1、动静脉内瘘功能障碍原因分析及干预措施,壹,贰,叁,肆,伍,血液净化通路的分类,内瘘相关知识,预防措施,内瘘功能障碍处理措施,内瘘功能障碍表现及原因分析,壹,贰,叁,肆,伍,血液净化通路的分类,内瘘相关知识,预防措施,内瘘功能障碍处理措施,内瘘功能障碍表现及原因分析,血液净化通路的标准,透析血流量150500ml/min，自然流量 500800ml/min,安全,迅速：尤其指临时性血液通路,尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，不加重心负荷,1.,2.,3.,4.,血液净化通路的标准,长期通畅率高，尤指永久性血液通路,尽量不影响病人活动,皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位,5.,6.,7.,血液净化
2、通路的分类,临时性血管通路（急诊血管通路）,长久性血管通路（慢性血管通路）,腹膜透析通路,1.,2.,3.,血液净化通路的分类,长 久 性 血 管 通 路,自身动静脉内瘘,血管移植,长久性中心静脉 留置导管,生 物 性,非 生 物 性,自体大隐V,脐V,尸体动脉,E-PTF,壹,贰,叁,肆,伍,血液净化通路的分类,内瘘相关知识,预防措施,内瘘功能障碍处理措施,内瘘功能障碍表现及原因分析,动静脉内瘘（AVF）,动静脉内瘘（AVF,Arteriovenous fistula）就是通过手术将动脉与邻近的静脉在皮下吻合，术后该静脉逐渐扩张，肥厚(静脉动脉化)可以穿刺，得到足够的血流量，成为永久性的血管
3、通路。,AVF吻合方式,侧侧吻合 端端吻合 端侧吻合,AVF优点,感染率低,使用时间长,创伤小,动静脉内瘘的要求,3、足够长度，以便于行双针穿刺,2、血管口径足够大，以便穿刺,4、感染和血栓等并发症少,1、血流量200ml/min,5、有尽可能长的使用寿命,6、局麻下手术简单迅速,内瘘通路的建立时机,非糖尿病患者Ccr6mg/dl,糖尿病患者Ccr4mg/dl,预计1年内需透析慢性肾脏病患者,新建立的自体AV内瘘成熟时间最少1个月，最好34个月 后再开始使用,1.,2.,3.,4.,不准备做自体AV内瘘的病人，移植物建立AV内瘘应当在 开始血液透析前36周置入,5.,术前准备及评估 1,1、既
4、往的中心静脉插管史 2、惯用手 3、有否使用起搏器 4、严重的充血性心力衰竭 5、周围动静脉穿刺插管史 6、糖尿病 7、抗凝治疗和凝血性疾病,术前准备及评估 2,8、影响患者生存期的疾病（如肿瘤等） 9、血管通路的历史 10、心瓣膜病或置入假体 11、接受活体肾移植 12、接受动脉系统检查 13、Allen试验的结果 14 、心血管功能评价,适应症,慢性肾衰竭需长期行血液透析治疗的患者,糖尿病肾病患者少尿或无尿，需长期单纯超滤治疗的患者,顽固性心衰，需长期单纯超滤治疗的患者,腹膜透析失败，需改为血液透析的患者,1.,2.,3.,4.,移植肾失功，需行血液透析治疗患者,5.,禁忌症,Allen试
5、验阳性，尺动脉与桡动脉的交通支闭塞，会导致术 后手掌动脉弓缺血，此时用桡动脉做内瘘行端端吻合是禁忌,术区部位皮肤存在感染，大面积烧伤,患者有明显凝血功能障碍、出血倾向,有心衰、心律失常等基础心脏病，对内瘘短路导致的心脏输 出量增加难以耐受的患者,1.,2.,3.,4.,意识障碍不能配合手术者,5.,血管选择标准,静脉,静脉没有狭窄或阻塞，深静脉通畅,用于血管搭桥内瘘的静脉3mm,静脉直径2.5mm,同侧中心静脉没有狭窄或阻塞,动脉,掌动脉弓血流通畅,动脉直径2.0mm,双侧上肢动脉压差2.66kpa,头静脉,贵要静脉,肘正中静脉,前臂正中静脉,上肢静脉,上肢动脉,桡动脉,尺动脉,供制作动静脉内
6、瘘的血管（动脉系统）,肱 动 脉,桡 动 脉,股 动 脉 分 支,尺 动 脉,掴 动 脉,胫 后 动 脉,胫 前 动 脉,股 深 动 脉,穿 动 脉,旋股外动脉,旋股内动脉,供制作动静脉内瘘的血管（静脉系统）,头 静 脉,贵 要 静 脉,前臂 正中 静脉,大隐静 脉及其 属支,小 隐 静 脉,阴部外 浅静脉,腹壁浅 静脉,旋髁浅 静脉,股外侧 静脉,股内侧 静脉,原则：先左后右，先远后近，先下后上，先桡后尺,1. 鼻咽窝：桡动脉-头静脉； 2. 腕部：桡动脉-头静脉、桡动脉-贵要静脉、尺动脉- -贵要静脉、尺动脉-头静脉； 3. 前臂正中：桡动脉-头静脉、桡动脉-贵要静脉、尺动脉-贵要静脉、尺
7、动脉-头静脉；,手术部位选择1,鼻烟壶部优点：（1）可穿刺的范围大，节省血管； （2）静脉变异少，桡动脉与头静脉位置靠近，易于吻合； （3）血流量适中，对心血管影响小； （4）对手的血供影响小； （5）切口小不影响美观，不易发生窃血综合征； （6）切口肿胀轻， 静脉充盈好，并发症少。,手术部位选择2,静脉穿刺容易，比较美观,比腕部内瘘提供的血流量大,缺点,比腕部内瘘引起更多的盗血现象,比腕部内瘘更容易引起水肿,比腕部手术困难,优点,腕部以上部位,壹,贰,叁,肆,伍,血液净化通路的分类,内瘘相关知识,预防措施,内瘘功能障碍处理措施,内瘘功能障碍表现及原因分析,动静脉内瘘功能障碍临床表现,透析时静
8、脉压升高/降低、血流量不足 透析不充分、尿素清除率降低、血尿素氮升高、KT/V降低 穿刺困难 静脉端穿刺处渗血或止血困难 局部触诊可及血管瘤、血管狭窄、血栓等。 局部听诊发现杂音性质改变或消失,在AVF使用过程中，血管狭窄及血栓形成是血液透析患者通路最常见的并发症，也是动静脉内瘘功能障碍的最主要原因。,原发疾病中的糖尿病及常年的高血压，是导致血管硬化的重要因素。尤其是大于60岁的老年患者，绝大多数伴有不同程度的血管硬化。而冠心病患者必然存在血管粥样硬化。血管硬化不仅给手术、穿刺带来困难，更是血栓形成的重要原因。,Lazarides等撰文指出：老年和女性是影响内瘘寿命的两个因素。Leapman等
9、的研究资料显示：大于70岁的老年患者自体动静脉内瘘1年的使用率仅40，糖尿病患者1年的使用率为42、5年的使用率仅l8。高血脂是尿毒症的并发症之一，也是导致血粘度增高和血管硬化进而促进血栓形成的重要原因。,国外相关报道,樊晓智、李月红等人的研究报道使用自体动静脉内瘘的患者发生内瘘阻塞的时间以最初的3年内多见,阻塞发生率为22.4%。张文贤等人的研究发现在最初的1年内,约有30 %的患者内瘘会发生阻塞。,国内相关报道,患者方面,一、低血压透析中干体重估计失误,超滤液过多,速度过快致使血容量减少,引起低血压，低血压时吻合口的血液流速减慢,吻合口血流也减少，透析时为达到一定的血流量血管被迫反复抽动,
10、易造成血管壁损伤,而非透析时血流对血管压力减小,又易引起内瘘断流或血栓形成而致闭塞。,患者方面,二、合并有其他严重疾病如：高龄、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血等。 此类患者血管壁弹性差,血液粘稠度增高，血管内皮的修复能力低,当透析患者血管内膜发生损伤时,损伤部位不易快速修复,造成血小板和凝血物质在损伤处的聚集,从而易发生内瘘阻塞。,患者方面,三、内瘘过早使用内瘘使用早期由于动脉化程度不够、管腔不太通畅、血流量不充分和反复穿刺内瘘造成血管内膜损伤,易形成PLT聚集,形成血栓。另外，早期使用时易穿破血管,形成血肿,常使内瘘机化闭塞,患者方面,四、血液成分改变 PLT和HB增加,与内瘘发生阻塞有密切
11、的相关性, 这些血液成分的改变导致血液粘稠度的增加是内瘘发生阻塞的可能原因。而ALB的降低提示患者的营养状况较差,血管内皮的修复能力低,当透析患者血管内膜发生损伤时,损伤部位不易快速修复,造成血小板和凝血物质在损伤处的聚集,从而易发生内瘘阻塞。,手术方面,外科手术是影响内瘘成功与否的重要因素。血管解剖异常，术中动作粗暴，血管内膜损伤、吻合时血管对位不良、血管扭曲成角、术后漏血补针缝合等是导致吻合口狭窄的重要原因。,护理操作方面,一、不适当的穿刺动静脉内瘘使用过程中,正确的穿刺是影响内瘘生存期限的重要因素。定点反复穿刺易导致内瘘部位发生瘢痕、硬结。增加发生血管狭窄及血栓的机率。,护理操作方面,二
12、、操作违反无菌技术原则、导致穿刺部位发生炎症。三、拔针后压迫止血方法不当，透析后包扎过紧,长时间压迫血管形成血栓。四、技术不熟练，穿刺失败出现血肿而压迫血管,壹,贰,叁,肆,伍,血液净化通路的分类,内瘘相关知识,预防措施,内瘘功能障碍处理措施,内瘘功能障碍表现及原因分析,内瘘栓塞处理措施,一、尿激酶溶栓二、Fogarty导管取栓三、重新手术,尿激酶溶栓,方法： 采用外周静脉穿刺法，穿刺部位在动静脉内瘘的动脉端并靠近血栓的近心端，应用57号的头皮针，将尿激酶25万U溶于100ml的生理盐水中，针尖朝向吻合口，进针于似脉搏的搏动处，使药物顺血流方向流经血栓处。穿刺要一次成功，且固定牢固，防止因血管
13、内压力过大将穿刺针顶出。,尿激酶溶栓,方法： 见回血后，缓慢推注尿激酶稀释液，遇阻力时，停止推注，然后回抽，确定头皮针在血管内后，再推注尿激酶稀释液。每次推注12ml后夹注，提高血栓局部药物浓度，激活纤溶酶原，促进血栓溶解，但药液推注量不宜过多以免造成穿刺部位局部肿胀。约5min后再推注一次，如此反复。随时注意观察内瘘情况，当听诊闻及杂音、触诊有震颤时，再将尿激酶稀释液用输液泵以1mlmin的速度输入，时间12h。,尿激酶溶栓,溶栓前的护理： 1、了解患者的血常规、血小板、出凝血时间，观察有无活动性出血，询问内瘘血栓形成的时间及次数，注意血压变化。 2、由于患者视他们动静脉内瘘为“生命线”。易
14、出现焦虑、恐惧、紧张等情绪。护士主动热情与患者及家属交谈，了解其心理状况，给予患者精神安慰，使其产生信任感，并解释溶栓治疗的目的、方法、效果及以前成功的病例，使患者增加信心，缓解紧张情绪，积极主动配合治疗。,尿激酶溶栓,溶栓后的护理： 自发性出血是尿激酶的主要副作用，在用药过程中，要注意观察口腔黏膜、皮肤、牙龈等处有无出血点。患处进行热敷与按摩，有利于患处血管扩张，同时减轻患肢的胀痛。随时观察穿刺点有无肿胀及血肿出现。注重患者主诉，了解内瘘通畅情况。还要观察意识、瞳孔有无变化，警惕颅内出血的发生。穿刺部位皮下淤血，给予5O 硫酸镁溶液热敷每日12次，35d皮下淤血吸收。,Fogarty导管取栓
15、,Fogarty导管自1963年以来广泛用于四肢动静脉取栓术，此术式风险小，操作简单，治疗成功的可能性大，血管术后即可使用，避免了深静脉置管，减少了患者的痛苦，节省了医疗费用，延长了瘘管的使用寿命。,Fogarty导管取栓,应用Fogarty导管取栓选择手术时机非常重要，应尽可能在血栓形成的早期施行手术，新鲜血栓较易取出，一般在发病2448 h之内进行取栓手术，这时血栓新鲜且继发性血栓较短，距瘘口较近，较易取出，手术效果最佳，疗效随着栓塞时间的延长而下降。瘘管闭塞1周的患者施行取栓术应极其慎重，因为血栓机化及形成的继发性血栓较长，手术成功率下降，且术后易再次形成血栓。,Fogarty导管取栓,
16、Fogarty球囊导管在操作时动作要轻柔，遇阻力时适当减少注水量，以其扩张血管、减轻血管内膜损伤。Fogarty导管对血管壁的损伤随气囊增大和拖拉次数增多而加重，只要合理掌握气囊充盈程度及拖拉次数，大多仅轻度伤及血管内膜层，均可在短时间内修复。在术中血栓完全取出后，血管内需注入适量肝素盐水抗凝然后缝合血管，术后配合静滴银杏达莫等血小板解聚药，可提高瘘管的通畅率，防止再次形成血栓，并且不增加手术创面出血的风险。术后第1日如需血透治疗时，应使用无肝素透析，避免切口处出血。,重新手术,一、原位切除血栓部位，重新吻合血管。 二、另行选择部位手术。,预防措施,1.手术是根基，相比较传统手术，显微外科手术
17、能更仔细地剥离外膜，确保全层缝合，且使用更细的缝线，最大程度地减轻对血管的损伤，从而降低吻合口狭窄发生率，提高手术成功率。,预防措施,2.早期的功能锻炼很重要，告诉患者正确的功能锻炼方法，使用药物辅助或者物理方法协助患者进行早期的内瘘功能锻炼促进内瘘成熟。禁止在造瘘侧肢体测血压、静脉穿刺、输液输血。避免压迫、提重物、戴手表,预防措施,3.不过早进行内瘘使用 内瘘血管弹性差,静脉动脉化时间长,过早使用内瘘导致出血、栓塞等,影响使用寿命。因此,最好在4-8周内瘘成熟充分后使用。术后3d开始行手术肢体握拳锻炼,每次10 min,每日3次,以促进内瘘成熟。术后10-14 d拆线, 4-8周内瘘趋于成熟
18、,可开始使用。在静脉扩张不明显时穿刺,不仅穿刺困难,而且易穿破血管,形成血肿,常使内瘘机化闭塞。,预防措施,4.采用正确的穿刺技术 穿刺方法与部位也是保护动静脉内瘘的重要因素。忌反复定点穿刺,应采用“绳梯式”或“”纽扣式“”穿刺法。每次穿刺前对内瘘全面检查,综合评估,选择正确的穿刺部位。动脉穿刺点离开内瘘吻合口5-6 cm以上,针尖向吻合口方向穿刺。静脉穿刺点应向心性穿刺,两针之间的距离一般在8-10 cm。应有计划地进行穿刺,不要在同一部位连续穿刺,以免形成假性动脉瘤。穿刺时严格执行无菌操作原则。,预防措施,5.正确的止血方法 透析结束后采用压迫止血法,用示指、中指指腹分别压迫穿刺点的上、下
19、缘,手臂可略微抬高,以减少静脉血回流,加快止血。加压止血力度要适宜,以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜,时间15-20 min。,预防措施,6.避免超滤过多 超滤过多引起有效血容量不足致血流缓慢、血液浓缩,容易出现低血压状态。透析中准确的设置脱水参数,避免过多过快超滤, 及时调整干体重,透析间期体重增加不超过干体重的5%。,预防措施,7.避免透析中低血压发生 老年患者动脉粥样硬化程度增加,血管阻力增加,血管调节功能低下,循环调节处于不稳定状态,易出现交感神经及心肺压力感受器反射功能障碍及血管顺应性下降,易发生血透中的低血压，对降压药敏感的患者,告知其透析前不服用降压药,透析中出现高血压时遵
20、医嘱稳步降压, 30-60 min测血压1次,能有效防止低血压和低血容量给内瘘带来的损害。,预防措施,8.正确使用抗凝药 适当抗凝治疗是预防内瘘发生阻塞最有效、安全的方法, 对血液处于高凝状态的患者可口服抗血小板聚集药，如阿司匹林、潘生丁等。另外改善患者的营养状态,提高血浆白蛋白也是预防内瘘发生阻塞的一项有利的措施。,预防措施,9.加强透析中监测 透析中应严密监测生命体征变化，避免过多过快超滤，使血液粘滞度增高，血压下降，引起动-静脉瘘血栓形成， 透析中还应注意观察血流量是否充足，血流量的监测是早期预测内瘘发生阻塞最理想的方法，有报道血流量减少25%，血栓发生比率高10倍，血流量减少50%，则高30倍。,预防措施,10.内瘘的使用和维护是一项长期的工作，在这个过程中我们需要不断加强内瘘保护的宣教，提高患者治疗依从性。只有预防措施做的充足，患者的内瘘使用寿命才会长久。,谢 谢！,
