1、产后出血最新诊治指南解读2014 产后出血预防与处理指南2015 CNGOF/SRAR 指南：产后出血指 南 进 展 ：对 产后出血的定义 做了更新增加了 凶险性前置胎盘 的概念强调了 第三产程 处理及 宫缩剂 的应用 修订了 产后出血流程增加了产科大量 输血治疗方案产 后出血的原因产 后出血的 发 生率产 后出血的 预 防产 后出血的定 义 和 诊 断产 后出血的防治流程产 后出血的治 疗 原 则产后出血的发生率：产 后出血的原因产 后出血的 发 生率产 后出血的 预 防产 后出血的定 义 和 诊 断产 后出血的防治流程产 后出血的治 疗 原 则产后出血原因：“ 所有孕产妇都有发生产后出血的
2、可能，但有一种或多种高危因素者更易发生 ”，值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。产后出血原因：“ 所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生 ”，值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。产 后出血的原因产 后出血的 发 生率产 后出血的 预 防产 后出血的定 义 和 诊 断产 后出血的防治流程产 后出血的治 疗 原 则产后出血定义：严重产后出血： 是指胎儿娩出后 24
3、h内出血量 1 000 ml。难治性产后出血： 是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。胎儿娩出后 24 h内，阴道分娩者出血量 500 ml 、剖宫产分娩者出血量 1 000 ml 。 2014 中国及 2015 CNGOF/SRAR指南产后出血的诊断诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比。妊娠末期总血容量计算：非孕期体质量
4、(kg)7 (1+40 )，非孕期体质量 (kg)10% 产后出血估算方法：(1)肉眼估算 ： 低估 3050%(2)称重法或容积法 ：（分娩后的敷料 -分娩前的敷料） 1.05(3)监测生命体征、尿量和精神状态(4)休克指数法 ：休克指数 =心率收缩压 (mmHg)(5)血红蛋白水平测定 ： 血红蛋白每下降 10g L，出血量为 400 500 ml，产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。出血速度 也是反映病情轻重的重要指标重症产后出血情况包括： 出血速度 150 ml min； 3 h内出血量超过总血容量的 50； 24 h内出血量超过全身总血容 量 。产 后出血
5、的原因产 后出血的 发 生率产 后出血的 预 防产 后出血的定 义 和 诊 断产 后出血的防治流程产 后出血的治 疗 原 则产后出血的预防(一 )加强产前保健： 产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植人者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。(二 )积极正确地处理 第三产程： 能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度，为常规推荐 。 (I级证据 )1、预防性使用宫缩剂；2、延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带；3、预防性子宫按摩；首选缩宫素 。对于头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后及多胎妊娠最后 1个胎儿娩出后，应预防性采用缩宫素（ a 级
6、）最新的研究证据表明，胎儿娩出后 1 3 min钳夹脐带 对胎儿更有利，应常规推荐，仅在怀疑胎儿窒息而需要及时娩出并抢救的情况下才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带 (I级证据 )。控制性牵拉脐带以协助胎盘娩出 并非预防产后出血的必要手段 ，仅在接生者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用 (I级证据 )”预防性使用宫缩剂后， 不推荐常规进行 预防性子宫按摩来预防产后出血 (I级证据 )。但是，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况产后出血的预防1、预防性使用宫缩剂；2、延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带；3、预防性子宫按摩；产后 2 h，有高危因素者 产后 4 h是发生产后出血的高危时段，应密切
7、观察子宫收缩情况和出血量变化，产妇并应及时排空膀胱。(一 )加强产前保健： 产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植人者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。(二 )积极正确地处理 第三产程： 能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度，为常规推荐 。 (I级证据 )产 后出血的原因产 后出血的 发 生率产 后出血的 预 防产 后出血的定 义 和 诊 断产 后出血的防治流程产 后出血的治 疗 原 则产后出血处理原则一般处理： 包括向 有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等求助，通知血库和检验科做好准备；建立双静脉通道，积极补充血容量；进行呼吸
8、管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查 (血常规、凝血功能、肝肾功能等 )并行动态监测 。病 因治疗 : 最根本的治疗 。输血治疗（一）子宫收缩乏力的处理处理原则： 先简单、后复杂 ； 先无创、后有创 。流程如下： 子宫按摩或压迫法 + 宫缩剂宫腔填塞或 (和 )B-Lynch 缝合或 (和 )子宫动脉结扎子宫动脉栓塞子宫切除（最基本处理措施）子宫按摩的方法： 经腹部按摩法 经腹、经阴道联合压迫法 子宫按摩或联合压迫法止血1、子宫按摩（一）子宫收缩乏力的处理2、应用宫缩剂（ 1）缩宫素（ 2）卡前列素氨丁三醇 (欣母沛 )（ 3
9、）米索前列醇（一）子宫收缩乏力的处理2、应用宫缩剂（ 1）缩宫素为预防和治疗产后出血的 一线用药 ；用法： 缩宫素 10 u肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后 10 20 u加入 500 ml晶体液中静脉滴注。静脉滴注能立即起效，但半衰期短 (1-6 min)，故需持续静脉滴注。注意事项： 24 h总量 60 U（有受体饱和象）。（ 2）卡前列素氨丁三醇 (欣母沛 )适应症：2、应用宫缩剂（ 2）卡前列素氨丁三醇 (欣母沛 )适应症： 高危产妇2、应用宫缩剂（ 2）卡前列素氨丁三醇 (欣母沛 )适应症： 高危产妇如何预防：2、应用宫缩剂（ 2）卡前列素氨丁三醇 (欣母沛 )适应症： 高危产妇
10、如何预防：临床经验表明：卡前列素氨丁三醇治疗产后出血，用药越早效果才越好。2、应用宫缩剂（ 2）卡前列素氨丁三醇 (欣母沛 )适应症： 高危产妇如何预防；用法及注意事项：2、应用宫缩剂用法： 250 ug深部肌内注射或子宫肌层注射， 3 min起作用， 30 min达作用高峰，可维持 2 h；必要时重复使用，总量不超过 2 000ug。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用；副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。（ 3） 米索前列醇当缺乏缩宫素 ,或应用缩宫素效果不佳而又缺乏卡前列素氨丁三醇时 ,可以考虑应用米索前列醇预防和治疗产后出血。 产 后出血 预 防与 处 理指南 (2014)需要
11、特别注意的是 :国内药物说明书上米索前列醇的适应证仅为与米非司酮序贯合并使用 ,用于终止停经 4 9 d 内的早期妊娠。 在美国 ,米索前列醇用于产后出血一直未通过美国食 品 药 品 监 督 管 理 局 (FDA)认证。2、应用宫缩剂l 如果宫缩剂止血失败 ,或者出血可能与创伤相关 ,可考虑使用止血药物。 l 推荐使用 氨甲环酸 。 1天用量 0.75 2.0g。3、应用止血药（一）子宫收缩乏力的处理宫腔填塞B-Lynch 缝合盆腔血管结扎经导管动脉栓塞术子宫切除术4、手术治疗（一）子宫收缩乏力的处理在上述处理效果不佳时，可根据患者情况和医师的熟练程度选用下列手术方法。如合并凝血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。4、手术治疗宫腔填塞B-Lynch 缝合盆腔血管结扎经导管动脉栓塞术子宫切除术（纱条填塞）4、手术治疗宫腔填塞B-Lynch 缝合盆腔血管结扎经导管动脉栓塞术子宫切除术（宫腔水囊填塞）阴道分娩后宜选用水囊压迫，不推荐纱条填塞。剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞宫腔填塞术后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能状况，以避免官腔积血，水囊或纱条放置 24 48 h后取出，注意预防感染。
