1、 肺康复治疗膈肌起搏器临床应用自贡市中医医院 卢家泉 肺康复治疗定义。 肺康复治疗目标、时机、疗效。 肺康复治疗具体内容。 （体外膈肌起搏器治疗） 肺康复的定义肺康复是一种循证的、多学科的、针对有症状和日常活动减少的慢性呼吸疾病患者的综合干预措施。在患者个体化治疗中加入肺康复，旨在通过稳定或逆转疾病的系统损害来减轻症状、优化功能状态、增加参与度、减少卫生保健费用。全面的肺康复项目包括患者评估、运动训练、健康教育和心理社会支持。这个定义重点关注肺康复的 3个重要特征：u多学科、个体化、关注生理和社会功能-ATS/ERS 肺康复声明 20064临床医学 vs 康复医学临床医学 康复医学关注焦点 疾
2、病 患者解决问题 死不死 好不好目的 去除病因，治愈疾病 残留功能的最大发挥提高 “三力 ”（肌力、耐力、自理能力）促进 “三返 ”（重返家庭、生活、工作）手段 药物 手术 运动、物理治疗、作业治疗和言语治疗等评定重点 通过生理、生化功能的评定以查找病因，明确诊断通过功能水平及能力的评定以明确功能障碍部位和程度患者的生活质量是终极目标，仅有临床医学是不够的！呼吸康复 的 治 疗 目 标 最大程度降低症状 最大程度增加运动能力 提高自理能力 增加日常活动的参与能力 改善健康相关的生活质量 促进改善健康的长期行为改变 （ AJRCCM 2013）肺康复的时机“ 与较严重的慢阻肺相似，有症状但气流受
3、限较轻的慢阻肺患者中，肺康复同样可以改善症状、运动耐力和生活质量。 ”“ 在疾病早期进行肺康复，可通过改善运动耐力、体力活动，提高自我效能及行为改变，减少急性加重，从而潜在至显著地改变病程。 ”COPD疾病早期则应开始肺康复-ATS/ERS 肺康复声明 2013肺康复的时机u“ AECOPD住院期间进行肺康复，可减少医疗护理、再入院率和死亡率。”u“ 肺康复对于 AECOPD是一种安全有效的治疗。 ”u“肺康复的最佳开始时间还需验证。 ”AECOPD住院后尽快开始肺康复-ATS/ERS 肺康复声明 2013呼吸康复治 疗 的重要指南（ 2007）（ 2013）肺康复的效果2.肺康复可改善 CO
4、PD患者的呼吸困难（推荐级别 1A）3.肺康复可改善 COPD患者的 HRQOL（健康相关的生活质量）（推荐级别 1A）ACCP / AACVPR肺康复指南 2007肺康复的效果4.肺康复可减少 COPD患者的住院天数及其他医疗手段的应用（推荐级别2B）7.COPD患者应用综合性肺康复方案可获得心理社会方面的益处（推荐级别 2B）如减压、改善认知功能、减少焦虑和抑郁症状、提高患者对疾病的积极结果的感受。ACCP / AACVPR肺康复指南 2007AECOPD住院后进行肺康复可降低再入院率5项研究，合计 250例患者。其中一项试验经过 25周的中期随访，发现肺康复使再入院率至少下降了 42%
5、(总 OR值 0.22; 95% CI ， 0.08-0.58; I2=51%)，其他试验的降低幅度低于该数据。Puhan MA, Gimeno-Santos E,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5;(10):CD005305. AECOPD住院后进行肺康复可降低死亡率3项研究，合计 110例患者。结果表明，死亡率降低至少 16% (OR 0.28; 95% CI， 0.10-0.84)Puhan MA, Gimeno-Santos E,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5;(10):
6、CD005305. 呼吸康复的适用范围阻塞性疾病 慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘 支气管 扩张 囊性 纤维 病 闭 塞性 细 支气管炎其他疾病 肺癌 肺 动 脉高 压 胸腹手 术 （ 术 前 /术 后） 肺移植（ 术 前 /术 后） 肺减容 术 （ 术 前 /术 后） 呼吸机依 赖 肥胖相关的呼吸疾病限制性疾病 间质 性肺病 间质 性 纤维 化 职业 性或 环 境性肺疾病 肉 样 瘤病（伯克氏病） 结缔组织 病 过 敏性肺炎 淋巴管肌瘤病 急性呼吸窘迫 综 合征（ ARDS） 胸壁疾病 脊柱后 侧 凸 强 直性脊柱炎 结 核后 综 合征运动锻炼呼吸锻炼健康教育营养支持社会心理支持氧疗无创正压通气
7、康复治 疗 的内容运动锻炼u 运动锻炼 是 呼吸康复的重要组成部分外周骨骼肌功能下降是 COPD的主要表现之一，常始于疾病的早期，将进一步限制患者的活动能力，使预后更差u 包括强度锻炼、 耐力 锻炼 （步行、跑台、踏车等） 、上肢锻炼和经皮神经肌肉电刺激等 。神 经 肌肉 电 刺激为严重活动受限而无法进行运动锻炼的患者提供选择股四头肌电刺激呼吸锻炼 体外膈肌起搏器应用 缩唇呼吸 腹式呼吸 训练 呼吸肌训练膈肌 呼吸动力之源呼吸肌是呼吸动力，其中膈肌是最重要的呼吸肌。膈肌移动 1cm,肺通气量增加约 350ml占静息呼吸的 75%-80%但耗氧量占比 20%膈肌发生废用性萎缩的速度是其他骨骼肌的
8、 8倍 1参考文献：1 Thomason DB, Biggs RB, Booth FW. Protein metabolism and beta-myosin Heavy chain mRNA in unweighted soleus muscle. Am J Physio l. 1989, 257:300-305.机械通气可导致膈肌废用性萎缩20%-25%机械通气患者出现撤机困难或延迟 2。VIDD是导致脱机失败的一个重要原因。 控制通气后：膈肌收缩力下降： MV12h后，下降 18%;18h后，下降 48%3膈肌萎缩：-MV18-69h后，慢收缩纤维和快收缩纤维的横截面积分别下降 57%和
9、 53%4-肌纤维蛋白合成减少，分解增加 5,6通气时间延长，膈肌肌力下降TwPdi与机械通气总时间的回归分析TwPdi： 颤搐跨膈压，是评估膈肌收缩力的重要指标之一 ; BIPAP/ASB双气道正压通气 /辅助自主呼吸；PSV： 压力支持 通气IPPV： 间歇正压通气参考文献：8 Hermans G1, Agten A， et al.Increased duration of mechanical ventilation is associated with decreased diaphragmatic force: a prospective observational study.Cr
10、it Care. 2010;14(4):R127. doi: 10.1186/cc9094. Epub 2010 Jul 1.结论： 机械通气的时间与膈肌肌力的对数性下降相关（ R = 0.69; P = 0.038）COPD患者存在不同程度的膈肌损伤膈肌肌球蛋白减少 30 （轻、中度）9膈肌肌纤维横截面积减少 40 60（重度） 10膈肌肌节断裂， Z线消失，肌丝错位和连接蛋白丢失；出现内核及小角纤维；纤维中胶原蛋白沉积增多、线粒体异常（巨大、大量嵴减少、絮状、髓样及空泡样变）（中、重度） 11,12电镜下 COPD患者膈肌中的正常肌节（ A）和损伤肌节（ B）呼吸康复重在膈肌功能康复膈肌功
11、能锻炼可显著改善呼吸功能膈肌移动度增加PaCO2下降肺功能指标改善： VT、 VE、 VC、 MVV、 FEV%、FEV1/FVC* 促进排痰VT：潮气量 VE:每分钟通气量VC:肺活量 MVV：最大通气量FVC :用力肺活量FEV1：第 1秒用力肺活量膈肌起搏器发展历程美国格林教授发明植入式膈肌起搏器 (IDP) 主要应用于瘫痪呼吸肌麻痹、顽固性呃逆及先天性中枢性低通气综合症的患者 手术费用昂贵： 10万美元 /台 应用有限：美国成人 1000例，儿童 400例 风险：感染、膈神经损伤、瘢痕压迫、电线电极板接连失效中山大学主导研发的第一代体外膈肌起搏器 (EDP)诞生 无创 10多万病例 体
12、积大，应用不便 可能导致膈肌疲劳 解决便携性及膈肌疲劳难题第二代 EDP问世（戴福伦 TM）作用机理刺激膈神经膈肌规律收缩、移动 通气量 促进 CO2排出 改善相关呼吸道症状 膈 肌功能改善EDP体外电极六增一降膈肌移动度膈肌血流量膈肌肌纤维膈肌肌力膈肌耐力膈肌耗氧量肺动脉压降低EDP可改善通气功能 23VT VE VC MVV FVC(25-75)%FEV1治疗前541135930526851650125231474070325112 73172治疗后6231471088027051792130276644150366115 80475P值 0.01 0.01 0.05 0.01 0.05
13、0.01参考文献：23陈家良，谢秉煦体外膈肌起搏对慢性阻塞性肺病通气功能康复治疗观察 J新医学， 1989， 20(4):185-186EDP对通气功能的影响(n 41， COPD缓解期 )EDP可增加 6分钟行走距离 24EDP治疗对 6分钟行走距离的影响COPD患者EDP 30 min，每天一次2周后分继、停治组注：两组每个时间点与上一时间点比较： p 0.05（ m）参考文献：24罗显荣，易鑫 . 体外膈肌起搏治疗慢性阻塞性肺病呼吸衰竭的疗效 .中国危重急救医学， 1994， 6（ 1）： 15-16EDP促进排痰 25疾病种类 例数（ %）治疗后排痰量情况多（例） 中（例） 少（例）慢
14、阻肺感染 35（34.65） 12 19 4肺心病惠性期 19（18.81） 5 9 5慢支并感染 17（16.83） 6 9 2哮喘并感染 9（ 8.91） 1 7 1支气管炎 9（ 8.91） 5 2 2支扩并感染 7（ 6.93） 5 2 0支气管肺炎 4（ 3.96） 1 2 1气胸并感染 1（ 0.99） 0 1 0总 计 101 35（ 34.65%）51（ 50.5%）15（ 14.85%）参考文献：25侯秀兰体外膈肌起搏器治疗促进排痰的临床研究 J医师进修杂志， 1995， 18(11): 28-29EDP减少机械通气做功，提高肺顺应性 26参考文献：25侯秀兰体外膈肌起搏器治疗促进排痰的临床研究 J医师进修杂志， 1995， 18(11): 28-29EDP对支气管哮喘的效果 27注： EDP 30min， Qd20参考文献：27任波，蒋燕体外膈肌起搏对 20例支气管哮喘疗效观察 J吉林医学， 1993， 14(3):182
