1、原 发 性 肝 癌Primary Carcinoma of the Liver湖北民族学院附属民大医院消化 内科谭家武 1.掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、并发症， AFP诊断肝癌的标准，鉴别诊断2.熟悉肿瘤标记物、超声、 CT、 MRI、 X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值3.了解本病的病因、发病机制和防治原则讲授目的和要求流行病学病因和发病机制病理 临床表现并发症实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断 治疗 预后、预防思考题讲授主要内容定 义原发性肝癌指原发于肝细胞或肝内 胆管上皮细胞 发生 的恶性肿瘤 .为我国常见恶性肿瘤之一。流行病学特点 死亡率：消化系统恶性肿瘤中列第三位 胃癌 食
2、管癌 肝癌 。 全球范围内，我国为高发区，每年平均约 25万死于肝癌，我国约有 11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的 45%，其中江苏启东和广西扶绥发病率最高。 男女之比 为 5： 1。 发病年龄：可发于任何年龄，以 40 49岁为最多。返回病因和发病机制可能与多种因素的综合作用有关1、 病毒性肝炎2、 食物及饮水3、 毒物与寄生虫4、遗传因素5、 其他一、病毒性肝炎 在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌的主要病因。 原发性肝癌患者中 约 90%有 慢性乙肝史。 HBV-DNA可以整合到宿主肝细胞的 DNA中， HBV的 X基因可改变肝细胞的基因表达。 丙型肝炎病毒（ HCV）感染目前已成为原发
3、性肝癌的主要原因之一。二 、食物及饮水饮酒霉变食物：黄曲霉毒素亚硝 胺缺乏为了元素藻类毒物黄曲霉毒素 被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生等能致肝癌，这是因为黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素B1（ AFB1）有强烈的致癌作用。 流行病学调查发现在粮油、食品受 AFB1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，提示 AFB1可能是某些地区肝癌高发的因素。 AFB1可能影响 ras、 c-fos、 P53、 Survivin等基因的表达而发生肝癌 AFB1与 HBV感染有协同作用 。 三、毒物与寄生虫可疑 ： 亚硝胺 偶氮芥 类 有机磷农药增强易感性 ：血吸虫华支睾吸虫四、 遗传因素 在高发区肝癌有时出现家族聚集
4、现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高，可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实； 另有研究结果提示，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生HCC的危险性增加； HCC与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患此病且能长期生存，以致发生肝硬化的病人五、 其他可疑的致癌物质 如一些化学物质：亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等。肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。幽门螺杆菌感染 可能是危险因素之一返回病 理分 型（一） 大体形态分型（ 1） 块 状 型 （ 2） 结 节 型（ 3） 弥 漫 型（二） 细 胞 分 型（ 1）
5、肝细胞肝癌（ 2）胆管 细胞癌（ 3） 混合型肝癌 块状型 最多见 。 癌块直径在 5-10cm。 大于 10cm者称巨块型，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织易发生液化、坏死和出血，引起肝破裂、腹腔内出血等并发症。结节型 为大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm左右。结节多数在肝右叶，与四周组织的分界不如巨块型清楚。常伴有肝硬化。 小肝癌 ： 单个癌结节直径 肝细胞性 ）肝硬化征象 肝功能减退的表现。 门 静脉高压的表现（脾大、腹水、侧枝循环） 如腹水则多为难治性、血性腹水、漏出液全身性表现 （进行性消瘦、发热、食欲不振等）转移灶
6、症状 有时以转移灶症状为首发表现而就诊伴癌综合征 临 床 表 现（中晚期）伴癌综合征 系指原发性肝癌 (phc)患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群。它有时可在肝癌局部症状出现之前发生而成为首发症状。常见： 自发性低血糖；红细胞增多症罕见： 高血钙；高血脂； 类癌综合征、 性早熟和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等 自发性低血糖机制： 肝癌组织糖原酵解增强，对葡萄糖利用或消耗过多； 残留肝组织的糖原储备不足，不能满足迅速生长的肿瘤和机体需要； 肿瘤产生和分泌胰岛素、类胰岛素样物质； 肿瘤组织中葡萄糖 -6-磷酸酶合成减少或缺乏，使糖原
7、异生、分解发生障碍； 色氨酸部分分解为烟酸，抑制脂肪分解，减少脂肪能量来源，使葡萄糖利用过多； 癌瘤压迫腹膜未知感受器，阻止交感神经对肝脏之兴奋，不能激活糖原和有效的缓冲血糖水平 。红细胞增多症机制 尚不十分清楚，一般认为与红细胞生成素过多有关： 癌瘤组织合成和分泌红细胞生成素，刺激骨髓产生过多红细胞； 肝脏灭活能力降低，红细胞生成素半衰期延长； 缺氧致使肝肿瘤分泌大量球蛋白，经肾红细胞生成因子相互作用，产生过量红细胞生成素； 缺氧刺激肾脏分泌红细胞生成素或红细胞生成因子。 晚期肝硬化患者常有轻重不等的贫血， brownstein认为，肝硬化患者出现红细胞增多是癌变的一个可靠指标，有助于肝癌的
8、早期诊断。 高血钙 特 点 ：常伴有低血磷，与肿瘤骨转移时的高血钙伴高血磷不同。 临床表现 ：腹胀、恶心、呕吐、食欲不振、乏力，意识模糊等。严重者可引起肾功能衰竭。 机 制 ： 由于肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素，直接作用于骨质，促进骨钙从骨质中游离出来； 免疫细胞特别是单核细胞、单核巨噬细胞可合成和释放具有溶骨作用的前列腺素 返回并发症肝性脑病 ：占死因 1/3上消化道出血 ：占死因 15%。原因有血管破裂（食道胃底静脉曲张破裂，小肠静脉 曲张破裂）；胃肠道黏膜糜烂；凝血功能障碍。继发感染 ：如肺炎、败血症、肠道感染等肝癌结节破裂 ：占死因 10%。返回实验室和其他检查1、 肿瘤标记物的检测2、 影像学 超声显像 CT MRI X线肝血管造影3、 肝穿刺活检返回
