1、肺癌分子靶向标志基因检测,江苏省中医院 江苏省中西医结合肿瘤研究中心 APEC-K RAS 中国区中心实验室,2010ASCO:肺癌生物标志,Best of ASCO China吴一龙：关键是生物标志筛选患者二线晚期NSCLC ：BR.21研究：厄罗替尼有效率仅8.9%,筛选mEGFR 后，OS,疾病控制率高达89.8%（Rosell）INTEREST研究：吉非替尼有效率仅9.7%，PFS仅2个月，OS仅7个月。IPASS研究：生物标志筛选mEGFR，吉非替尼治疗RR，PFS,OS均显著改善,NSCLC,EGFR-TKI:未选治疗： RR 30%左右临床指标选择(皮疹，优势人群)： RR 50
2、%左右生物指标选择（EGFR）：RR 70-80%左右（K-RAS,T790M）：89-95%左右吴一龙 中国医学论坛报 B叠 2010.7.22,NSCLC,EGFR-TKI 研究方案选择mEGFR治疗，远优于化疗IPASSSLCGNEJGSG gefit:pacli+carbo(PFS HR 0.357, P0.001)WJTOG不选mEGFR治疗，疗效劣于安慰剂BR.19SWOGS0023,EGFR-TKI 疗效双刃剑,IPASS研究:mEGFR 吉非替尼治疗，优于化疗wEGFR 吉非替尼治疗，劣于化疗“我们不能对患者不加选择用TKI实验治疗无效再换”-吴一龙，中国医学论坛报 B叠 20
3、10 7 22,TKI抑制剂和EGFR近年相关研究,EGFR突变（2010.3上海会议）,EGFR基因-1906点突变,18缺失,30外显子,TKI区(17-32)66点突变,13种缺失,新突变-直接测序,重复性好,敏感性10%,特异性99% 18-21显子,已知29种突变和缺失-ARMS,多重PCR? 18-21外显子,已知11种突变和缺失-PYSEQN,23bp? 18-21外显子,已知多种突变,缺失-DHLPC,内参对照? 其他,敏感性好,特异性差,重复性差,SATURN 研究,1.特罗凯显著延长总人群和亚裔人群PFS（HRO0.71,0.57),TTP,RS降低：MEGFR90%，WE
4、GFR22%，PFS改善：SD(HR0.68),RR(HR 0.74)OS 20.8m RS降低：全组19%，亚裔33%2.除EGFR突变外，IHC,FISH,(CA)n， K-ras预测意义（-）,2009 ESMO, ECCO,易瑞沙 mEGFR改善PFS优于化疗，无种族，无病理差异wEGFR PT化疗，加大死亡风险（HR=2.8 ）wEGFR PFS低于化疗，中位OS 6.4m,IPASS, INTEREST 2009,mEGFR RR 易瑞沙37.5%，特罗凯30.0% wEGFR RR 易瑞沙 2.6%，特罗凯7.5% 总体：OS 特罗凯6.7mo，安慰剂4.7moISEL（ NSC
5、LC IIIB/IV） OS：易瑞沙5.6mo，安慰剂5.1mo,BR.21研究 2005,PazAres汇总分析,mEGFR PFS：特罗凯（365） 13.2mo，易瑞沙（1065） 9.8mo 化疗 （375） 5.9mo mEGFR 基因突变是NSCLC预测唯一独立因素注：50%患者在4-6m出现M617 耐药突变，易瑞沙试验用药时间明显长于特罗凯和化疗,PazAres汇总分析,NSCLC II/III线联合治疗： EGFR-TKI无论w/m型均有一定获益 I线治疗 EGFR-TKI金标准：mEGFR 外周血mEGFR检测率较低： RADIANT注：本院2005年测序 血液20例突变均
6、（-）2005-2010测序 肿瘤379例突变率32% mEGFR挑战：肿瘤标本获取，富集，部位，方法，途径，质量。,Shepherd 研究,NSCLC复治，无突变研究,死亡风险比：厄罗替尼与培美曲塞,2010NCCN v.2(MS6)： EGFR,方法：突变，拷贝量，表达水平 mEGFR 10-15%，Caucasian，30-40% Asian 预后：Tsao:随机对照，二线易瑞沙和安慰剂 40/177( %) ,20(50%)E19del 或 L858R化疗+易瑞沙：OS 突变组20 月野生组 10月 预测：初期，突变者对易瑞沙的反应近90%细支气管肺癌 ORR:80%, 中位PFS 1
7、3 月北美NSCLC ORR:55%, 中位PFS 9.2月化疗+特罗凯：最近，突变者对特罗凯的反应,EGFR共识吴一龙,mEGFR是吉非替尼和厄罗替尼疗效预测因子，推荐对初治晚期患者检测后决定治疗策略 早期和局部晚期患者不确定mEGFR作为疗效预测因子 推荐以直接测序法作为mEGFR常规方法 直接测序法检测mEGFR效能优于EGFR基因拷贝数， EGFR基因表（免疫组化）不能作为疗效预测因子中国医学论坛报 B叠 2010. 7. 22,EGFR 分子分期,循证医学的个体化分期时代EGFR突变类型与治疗分期TKI治疗敏感期 （初治期）肿瘤细胞主要突变：19 exon 各种突变（66种）21 e
8、xon L858L 突变TKI治疗耐药期 （IV期）CTC细胞主要突变：20 exon T790MJCO 2007：对III-IV期 PS 3-4，吉非替尼治疗 EGFR 19,21 突变，无 T790M者 中位OS 16 月未筛选 含 T790M者 中位OS 9.8 月,K-ras基因-NSCLC： 预后与预测,K-ras突变，生存预后差 K-ras突变，CIS+长春瑞滨辅助化疗不获益预测因子 K-ras突变，TKI类靶向治疗不敏感预测因子（META:mK-ras，RR 3% wK-ras，26%）尚存争议,2010 NCCN V.2 个体性化疗标志物,ERCC1:1.IALT随机对照研究：
9、高表达铂类耐药预测因子 N E J M 2006低表达铂类化疗获益预测因子 RR 53%2.早期NSCLC复发低风险预后因子ERCC1+RRM1同时高表达复发低风险预后因子 N E J M 2007共识：qPCRmRNA高表达铂类耐药认可，不足以在治疗方案中推荐,2010 NCCN V.2 个体性化疗标志物,RRM1:qPCRmRNA表达是吉西他滨耐药预测因子局部晚期NSCLC吉西他滨+顺铂化疗肿瘤缓解与RRM1表达水平呈负相关认可，尚不足以推荐临床常规应用,2010 NCCN V.2 个体性化疗标志物,TS: 肺腺癌TS qPCRmRNA表达水平较低，培美曲塞/伊罗泽疗效预测好肺鳞癌，肺小细
10、胞癌的TS qPCRmRNA表达水平较高培美曲塞/伊罗泽疗效预测差TS qPCRmRNA表达对抗微管类药物预测高表达是敏感性预测因子。但不足以临床推荐,NSCLC:新的预测预后标志,EML4-AKL 融合基因-NSCLCEML4-ALK positive : median TTP 9 months median OS 17 months EML4-ALK negative ：median TTP 6.2 months median OS 11 monthsG. Altavilla et al. EML4-ALK fusion gene in lung adenocarcinoma: A ret
11、rospective analysis of the outcome of cisplatin plus pemetrexed treated patients. 2010 ASCO Annual Meeting. Abstract No: 7610,EML4-ALK分子标志作用-NSCLC,Shaw et al. also concluded that patients with EML4-ALK-positive NSCLC have a superior outcome compared with WT/WT patients by using the methods of FISH t
12、o detect . G. Altavilla et al. EML4-ALK fusion gene in lung adenocarcinoma: A retrospective analysis of the outcome of cisplatin plus pemetrexed treated patients. 2010 ASCO Annual Meeting. Abstract No: 7610,Maria Paola Martelli et al. The American Journal of Pathology, 2009,174(2):661-670.,RT-PCR: 5
13、.% variant 1 (E13; A20).% variant 3 (E6; A20)0 variant 2 (E20; A20)PCR sequencing: comform RT-PCR resultsFISH: only a minority of cells harbored the EML4-ALK geneWestern blot ：failed to detectImmunoprecipitation：failed to detect,我科EML4-ALK实例,Results:RT-PCR: 5.% variant 1 (E13; A20).% variant 3 (E6;
14、A20)0 variant 2 (E20; A20)PCR sequencing: comform RT-PCR resultsFISH: only a minority of cells harbored the EML4-ALK geneWestern blot ：failed to detectImmunoprecipitation：failed to detect,我科EML4-ALK实例-variant 1,我科EML4-ALK实例-variant 2,我科EML4-ALK实例-variant 3,我科EML4-ALK实例,BRCA1/b- TUBULIN,微管类抑制剂 疗效相关 ：
15、BRCA1 mRNA 高表达b-TUBULIN mRNA 低表达我院约300例 NSCLC 石蜡标本检测,SCLC-肺小细胞癌生物标志：,2010 ASCO,小细胞癌不是遗忘的角落旨在新药，靶疗和治疗模式的转化研究和探索 SPEAR 研究：新型化疗药物 Picoplating，ERCC1联合BSC:单用BSCMTS 21周： 20周OS 18周： 14周PFS,TTP 无差异ABT-263: bcl-2小分子抑制剂 bcl-2重排，bcl-2融合基因 qPCR表达 ASCO：氨柔比星 +托泊替康 毒性增大，TOPOII 扩增,SCLC-肺小细胞癌生物标志：,EGFR 突变ASCO报道：受外科手
16、术标本的限制有一定的EGFR突变率本院病例：G06-196 SCLC, 肺穿刺活检直接测序:EGFR del(2235-2246)19 exonIRESSA 口服，缓解,Abstract No: 7514,R. Rosell, Outcome to erlotinib in non-small cell lung cancer (NSCLC) patients (p) according to the presence of the EGFR T790M mutation and BRCA1 mRNA expression levels in pretreatment biopsies. Co
17、nclusions: The high frequency of pretreatment double mutations concurs with a previous report (Mah eswaran et al. NEJM 2008). The strong influence of T790M and BRCA1 levels on erlotinib outcome can lead to novel personalized treatment strategies.,Abstract No: 7615,131 patients with stage IIIB (wet)
18、and IV NSCLC. qRT-PCR was used to analyze the tumoral expression Results: The mRNA levels of TXR1-TSP1 were inversely correlated (Spearmans test: -0.37; p = 0.001). Low TXR1 mRNA levels were associated with higher response rate (RR; p = 0.018), longer median progression free survival (PFS; p = 0.029
19、) and median overall survival (mOS p = 0.003), while high TSP1 expression was also, correlated with higher RR (p = 0.035), longer PFS (p 0.0001) and mOS (p 0.0001). In addition, patients whose primary tumors presented higher BRCA1 mRNA expression experienced higher RR (p = 0.028) and increased PFS (
20、p = 0.021), but not mOS (p = 0.4) in comparison with those with low BRCA1 tumoral expression.,chemotherapy resistance in patients with advanced/metastatic non-small cell lung cancer -C. Papadaki.,Abstract No: e18051,C. Zhou; The relationship of EGFR intron 1 (CA) and microsatellite polymorphism and
21、the efficacy of EGFR-TKI in advanced NSCLC patients 70 patients sequenced in an ABI3100 Conclusions: EGFR (CA)n repeats may be another biomarker to predict the effect of EGFR-TKI, patients with a low number of EGF receptor CA repeats (any allele 17 CA) are more likely to have a better clinical outco
22、me than patients with a high number of CA repeats (both alleles 17 CA) during targeted therapy with EGFR-TKI.,benefited more from,anti-tubulin containing regimen,platinum-containing regimen,gemcitabine- containing regimen,85 patients :OS -13 months (range 10.8-15.2); TTP - 6.1 months (range 5.5-6.7)
23、.,OS (Median overall survival) ERCC1-L vs ERCC1-H,16.5 months vs. 10.0 months p = 0.045,ERCC1-L/ERCC1-H: 6.5 vs. 5.1 months, p = 0.001BRCA1-L/ BRCA1-H: 5.2 vs. 6.5 months, p = 0.019,TTP: (Time to progression),Abstract No: e18045 ERCC1, RRM1 and BRCA1 are promising predictive and prognostic biomarker
24、s in advanced non-small cell lung cancer.,ERCC1, RRM1, and BRCA1 mRNA expression levels and clinical outcome of advanced non-small cell lung cancer.,Project Test 腺癌（无脑转移)： Avasting+双药 VEGFR mRNA 腺癌（脑转移） ： 力必泰+卡铂 TS/ERCC1 mRNAC225+双药 EGFR(copy) EGFR(w)+FISH(+): TKI+双药 EGFR测序+FISH EGFR(w)+FISH(-): 双 药
25、 EGFR测序+FISH,肺癌：From best of ASCO 2009,鳞癌以外的NSCLC力必泰+铂类 ：TS，ERCC1mRNA 鳞癌 标准化疗： RRM1,ERCC1,BRCA1,TS,亚洲人用Avastin+GP方案更好OS：17.4m（亚洲）；10.9m（欧美） 亚洲人低剂量Avastin比欧美人低剂量更好OS：28.2m（亚洲）；13.6m（欧美）说明：人种基因在个体性化疗中存在差异。检测基因表达：VEGFR/VEGF, RRm1, ERCC1。,肺癌期： C225对OS 未发现基因和免疫组化标志OS(): K-ras，EGFRm，EGFR FISH和免疫组化 C225对肺癌
26、OS存在阳性意义：C225+CT皮疹（三周后）OS: 8.8(m)15.6(m),TKI 一线选择 女性不抽烟腺癌 :安慰剂 PFS 12: 16(m) TKI 首要选择 EGFR突变 :化疗(CP) PFS 20: 8(m)RR 47.3%: 1%,EGFR突变是影响TKI疗效的独立因素，性别、人种病理类型无关。 特罗凯、易瑞沙、力比泰未见特别差异。 免疫组化（EGFR）, EGFR FISH 表达与疗效无明显差异。 EGFR突变抗体：单中心报告，需要验证,中国肺癌500例 （09-10结束） EGFR突变：特罗凯单药(n=143) 150mg/day标准一线(GC) 有阳性结果我院单中心报
27、告：附件 70%中国人(CA)n16，60%欧美人(CA)n15.,江苏省中医院病理科（单中心）五年 EGFR突变TKI序贯治疗数据 (附件）,116例肺癌石蜡组织，20例肺癌血液对照，45例TKI治疗随访,JRW, RS Lai,ASCO2009:116例肺癌EGFR/(CA)n测序和TKI疗效（2005-2008）,我院6年来EGFR直接测序统计：,各种肿瘤检材：479 例， 总突变率 19.7% 肺癌石蜡肿瘤：277例， 总突变率25.6%检材类型：石蜡切片，穿刺石蜡切片，穿刺涂片，痰涂片，胸水涂片，快速冰冻片，HE染色突变类型：31种：点突变15种，插入/缺失16种 (CA)n类型：1
28、6次重复 184例；16次重复，39例,肺癌 共338例，突变82例，总突变率 24.26%石蜡 277例 突变 71例 突变率 25.632% 痰 1例 突变 0 突变率 0 涂片 2例 突变 1例 突变率 50% 血 22例 突变 1例 突变率 4.545% 新鲜组织 5例 突变 3例 突变率 60% 胸水 31例 突变 6例 突变率 19.355%,EGFR突变情况,EGFR突变亚型EGFR第19外显子 缺失/插入突变：2235-2250， 2235-2249， 2236-2250， 2236-2257， 2236-2253， 2238-2255， 2239-2252， 2239-225
29、6，2239-2253，2239-2247， 2240-2254，2240-2253，2240-2252，2240-2257，2241-2249； 2235插入（CTC）；EGFR第19外显子点突变：2237A/T，P741P，E746V，L747P,EGFR突变亚型EGFR第21外显子L833V， H835L， G857G， L858R，L859R，L861Q，870位A/G其他位置突变：第18外显子上游第104位T/G第21外显子上游第39位G/A第21外显子下游第94位A/G,EGFR无突变晚期肺癌(NSCLC一线治疗)OS: 31.3: 23.7一线标准化疗 Gem/Cis RRM1,
30、ERCC1三代化疗 Gem/S/Tarciva序贯 FAST 中国人OS 31.3(m)，有EGFR(CA)n种族敏感性因素 70%中国人(CA)n16次，致RR达70%以上,依据分子标志物选择化 全部分子标志来自PCR实时定量扩增 ASCO80%文献： ABI7900型、7500型,BRCA1mRNA 低表达(cut off ?) RRm1mRNA 低表达 健择/泰素 ORR更获益 RRm2mRNA 低表达-Bonkovinaa L. Tumor BRCA1, RRm1 and RRm2 mRNA Expression levels and Clinical Response to Firs
31、t-Line Gem plus Docetaxel in NSCLC. ASCO 2009,p0.001 低风险组(10.13m)：中BRCA1+低RRm1，高BRCA1+中或低RRm1 中风险组(4.17m)： 低BRCA1+低RRm1，中BRCA1+中RRm1，高BRCA1+高RRm1 高风险组(2.30m)： 低BRCA1+中RRm1，中BRCA1+RRm1，低BRCA1+高RRm1,NSCLC : R.Rose (单组ERCC1与RR)ERCC1mRNA:低表达 Cis/doc 53%(RR) 但OS PFS无差异高表达 Gem/doc 47%(RR)未检测 Cis/doc 39%(R
32、R)-Cobo M,et al. JCO, 2007.,NSCLC: MADeIT 2007 JCO联合基因检测 OS 40% up Algorthm 按两种基因表达水平选择四种一线化疗双药组合 OS提高了40%，TTP18.5(m)，各双药疗效相似 PatientRRm116.5ERCC18.7 ERCC18.7Gem/Carboplatin Gem/Docetaxel Doc/Carboplatin Doc/Vinorebine,EGFR基因第19外显子正反向测序结果,缺失,EGFR基因Intron1-(CA)n测序图,CA16,CA19,G07-123正常/肿瘤组织ERCC1、2mRNA表达,正常与肿瘤组织ERCC1、2mRNA表达比较,ERCC1-SNP位点的基因表达结果图,ERCC2SNP:118A/C杂合型,ERCC2SNP:1009A/G杂合型,肺癌EGFR基因拷贝量扩增类型,
