1、期刊文献胸膜凹陷征在肺外周结节 CT 诊断中的价值刘卫金 1 邹利光 廖翠薇 王文献 孙清荣 戴书华（本教研室原创，发表于：第三军医大学学报，2006 年第一期。wjl 上传）提 要：目的 探讨有胸膜凹陷征（pleural indentation，PI）的肺外周结节的CT诊断，提高对胸膜凹陷征及其相关征象的认识。 方法 对经手术切除或经皮肺穿刺活检病理证实的58例有PI的肺外周结节的 CT表现与病理结果进行回顾性分析。结果 58例肺外周结节中，周围型肺癌47例，良性结节 11例。I型、IV型、V型PI 及胸膜凹陷相关结节切迹征（nodule notch due to pleural inden
2、tation，NNPI）多为周围型肺癌的CT表现；II型、III 型PI多见于结核球等良性病变。结论 PI分型在肺外周结节的诊断与鉴别诊断中有重要价值。关键词： 结核，肺；肺肿瘤；胸膜；体层摄影术，X 线计算机 中图分类号：R561；R814.42CT diagnosis of peripheral pulmonary nodules with pleural indentationLIU Wei-jin，ZOU Li-guang，LIAO Cui-wei，WANG Wen-xian，SUN Qing-rong， DAI Shu-hua（Department of Radiology，Xinq
3、iao Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400037，China）Abstract：Objective To study the CT diagnosis of peripheral pulmonary nodules with pleural indentation（PI）,in order to enhancing the knowledge of pleural indentation for people. Methods CT findings of 58 cases of peripheral pulmona
4、ry nodules with pleural indentation proved pathologically were analyzed retrospectively. Results In the 58 cases of peripheral pulmonary nodules，47 cases were peripheral lung cancer，the other 11 cases were benign nodules. PI-I，PI-IV，PI-V and nodule notch due to pleural indentation（NNPI ） were seen m
5、ore often in peripheral lung cancer. However，PI-II and PI-III were seen more often in 1 作者简介：刘卫金（1972） ，男，重庆合川人，硕士，主治医师，主要从事介入放射学及 MSCT 灌注成像研究。电话：02368774676邹利光：通讯作者。期刊文献tuberculoma. Conclusion PI-typing can contribute to the diagnosis of peripheral pulmonary nodules correctly.Key words： tuberculosi
6、s，lung；lung tumor；pleura ；tomography ，X-ray computed肺癌发病率居威胁人类生命的恶性肿瘤之首，早发现、早治疗可提高患者的五年生存率，定期体检和全面的影像学检查固然必要，充分认识肺内病灶的CT 征象对诊断同样至关重要。本文就我院近两年经手术或经皮肺穿刺活检病理证实的 58 例有胸膜凹陷征的肺外周结节的 CT 征象与病理结果进行回顾性分析，以期提高对胸膜凹陷征及其相关征象的认识，进一步提高对肺外周结节病灶的诊断水平。1 材料和方法1.1 病例资料本组 58 例，均为单个结节，其中周围型肺癌 47 例（男 39 例，女 8 例） ，年龄 3182 岁
7、，平均 51 岁，患者无自觉症状，经健康查体或因其它疾病行胸片或 CT 检查发现 20 例（42.6%） ，因咳嗽，咯血，胸痛等呼吸系统症状就医发现 27 例（57.4%） ；良性病变 11 例（男 7 例，女 4 例） ，年龄 1658 岁，平均33 岁，其中 4 例（36.4%）因体检发现，其余 7 例（63.6%）因咳嗽，咯血，胸痛等呼吸系统症状就医发现。1.2 CT 检查方法CT 机为 SHIMADZU 7000TS 单排螺旋 CT 扫描机、美国 GE Light Speed Ultra 16 螺旋 CT 机及 GE e-speed 电子束 CT 机。常规扫描采取深吸气末屏气从肺尖至肋
8、膈角等距离扫描，层厚、重建间隔 10 mm，球管电压 140 kV，160220 mA，时间 1 s，其中 50 例加做病灶局部的 HRCT 扫描或薄层重建，层厚 1.03.0 mm，FOV2025 cm，HRCT 扫描采用 Bone 算法。16 层螺旋CT 及电子束 CT 做病灶局部扫描时参数设为：层厚 1.25 mm， 重建间隔 0.652 mm，螺距 0.8，螺距比 0.625：1。增强扫描 24 例，均用非离子型造影剂碘佛醇（320 mgI/ml） ，剂量为 1.52.0 ml/kg 体重，注射速度 3.0 ml/s，开始注射造影期刊文献剂 3040 秒后开始扫描。1.3 胸膜凹陷征分
9、型评价标准：把肺内结节或肿块与邻近胸膜之间的一条或几条线状影均记为胸膜凹陷 1。为了便于分析，根据 PI 的不同 CT 表现，将它分为如下 5 型：I型 PI 为典型表现：结节与脏层胸膜面间约 1 mm 粗细的一根或一组呈放射状排列指向病灶中心（或肺门）的线条状影（“Tail” Signs） ，伴或不伴脏层胸膜小三角形或喇叭口形影，无胸膜增厚；II 型 PI：有“ Tail” Signs，轻或无脏层胸膜凹陷，有胸膜增厚（厚度2 mm） ；III 型 PI：结节与脏层胸膜面间呈梳齿状排列的线状影，常有胸膜增厚 2；IV 型 PI：病灶位置太高或太低，PI 中心呈上下斜形走行，CT 横断像不能显示
10、完整的 PI，表现为多个层面显示结节与脏层胸膜间在肺门结节中心连线方向上点状或线段影，脏层胸膜可见“U ”形影；V 型 PI：为叶间胸膜凹陷，表现为叶间胸膜纤维牵拉向结节侧弧形移位或走行失去连续性。1.4 统计学处理采用 2 检验。2 结果2.1 本组 58 例肺外周单一结节 CT 平扫均有胸膜凹陷征，病灶大小 0.83.0 cm。病灶距脏层胸膜最远 3.6 cm，其中 02.0 cm（不包括 0 cm）范围内 49 例（占 84.5） ，2.03.6 cm 范围内 9 例（占 15.5） 。按第 2、4 前肋下缘水平画线将肺分为上、中、下三个肺野的分法，结节位于肺上野 5 例，肺中野 38
11、例，肺下野 15 例。47 例周围型肺癌中腺癌 28 例（占 59.6） ，细支气管肺泡癌8（占 17.0） ，鳞癌 6 例（占 12.8） ，腺鳞癌 3 例（占 6.4） ，小细胞未分化癌 2 例（占 4.3） 。11 例良性病变中结核球 8 例（占 72.7） ，局灶性机化性肺炎（Focal Organizing Pneumonia，FOP）2 例（占 18.2） ，曲霉菌球（Aspergilloma）1 例（占 9.1） 。2.2 CT 表现I 型 PI 最为多见（图 1） ，共 42 例（占 72.4） ，该型 PI 在周围型肺癌中检出率约为肺内良性结节的 3 倍，但是良恶性组之间无统
12、计学差异（ 21.931，P 0.05） 。 II 型 PI 在良性结节的检出率显著高于周围型肺癌期刊文献（ 25.078，P 0.05） （图 2） ，该组病例 V 型 PI 仅见于周围型肺癌，仅 FOP和结核瘤各 1 例表现为 III 型 PI（图 3） 。见表 1。NNPI 在周围型肺癌的检出率为 63.8（图 4） ，在 11 例良性结节中仅 1 例结核球有此征象（占 9.1） ，但该征象在两组间并无统计学差异（ 2=3.047， P0.05） 。肺外周结节的其它主要 CT 征象有分叶、毛刺、支气管血管聚集征等。见表 2。表 1 不同性质肺外周结节胸膜凹陷征分析Tab 1 Compar
13、ison of PI of peripheral pulmonary nodulesPIcasesI II III IV Vperipheral lung cancer4739 *83.03 #6.4036.41225.5benign nodules 113 *27.35 #45.4218.219.10total 584272.4815.523.445.21220.7*： 21.931，P 0.165 0.05；#： 25.078，P 0.0240.05（注：其中 10 例兼有 PI-I 与 PI-V）表 2 肺外周结节 PI 外其它主要 CT 征象分析Tab 2 Comparison of
14、the other main CT signs of peripheral pulmonary nodules except for PIlobulation signcasesdeep middle shallowNNPI spiculationbronchovascular convergence signvacuole signperipheral lung cancer473268.148.5510.63063.84289.4%2042.5%1225.5%benign 11 0 0 4 1 5 2 1期刊文献nodules 36.4 9.1 45.4 18.2 9.1： 2=3.047
15、，P0.0810.05图 1 右上肺腺癌（I 型 PI） （箭头所示）Fig1 Adenocarcinoma of right upper lung（PI-I）（Arrow）图 2 结核球（II 型 PI） ，胸膜增厚（箭头所示）Fig2 Tuberculoma（PI-II）,Thickened pleura（Arrow）图 3 右上肺前段结核球（IV 型 PI）： 在斜冠状位上显示完整的 PIFig3 Tuberculoma of right upper lung（PI- IV）：Showing integrity PI on the oblique coronal images.图 4 左
16、下肺低分化腺癌（I 型 PI） ，NNPI(箭头所示)Fig4 Poorly differentiated adenocarcinoma of left lower lung（PI-I）. NNPI（Arrow）3 讨论肺外周单一结节的定性诊断至关重要，关系到其治疗方法和预后，特别是期刊文献对直径2 cm 的早期小肺癌，如能及时作出正确诊断，将大大提高病人的生存机会或延长生命。按照肺癌的生长规律，本组周围型肺癌直径均小于 3 cm，属于早期肺癌。肺外周结节的 CT 征象多种多样，本文就胸膜凹陷征及其相关征象与病理结果进行总结分析。3.1 胸膜凹陷征（PI）PI 亦称胸膜尾征、兔耳征、Fleis
17、chner 线等，据文献报道 13，PI 在肺外周结节或肿块中的发生率约 35.275.0，多认为是周围性肺癌特异性较高的征象，日本学者 Li 等 4研究认为 PI 阳性较 PI 阴性的周围型肺癌患者 5 年生存率明显降低。肺支架学说是目前较公认的关于周围型肺癌 PI 形成原理的解释 5，认为瘤体内瘢痕组织中的挛缩力是肺癌胸膜凹陷之原动力，并通过病灶周围的轴纤维支架（包括肺泡间隔、小叶间隔）传递到轴方向上的脏层胸膜，在脏层胸膜呈游离状态下才可朝轴纤维方向下陷，形成 PI 的中心，胸膜凹陷间隙内为水 6。吴华伟等 7对一组周围型肺癌的胸膜凹陷征形成的瘤内基础进一步研究认为：影响 PI 形成的因素
18、主要为瘤内纤维化、瘤-壁距离和组织类型，瘤内纤维化为根本的内因，肺癌组织类型影响胸膜凹陷的形成，瘤-壁距离为重要的外因。炎性灶 PI 的 CT 表现与肺癌 PI 类似，但其形成机理主要为炎性刺激致病灶周围间质纤维增生，无一定分布规律的纤维条索伸达脏层胸膜面，多数伴胸膜增厚、粘连 1，故轻或无脏层胸膜凹陷，II 型及 III 型 PI 为其典型表现。根据 PI 形成的原理，形成完整 PI 需要一定的空间，结节脏层胸膜距离等于 0 时不具备完整 PI 形成的条件，所以收集本组病例病例时已将紧贴脏层胸膜的肺内结节排除在外。PI 形成的机理决定了不同生长部位及性质病灶 CT 表现的多样性。本组病例以
19、I 型 PI 最为多见，占 72.4，此型于周围型肺癌中检出率为肺内良性结节的 3 倍，但是两组之间无统计学差异（ 21.931，P 0.05） 。本组良性结节均为炎性病变，II 型 PI 在炎性结节的检出率显著高于周围型肺癌（ 25.078，P 0.05） ，仅 FOP 和结核瘤各 1 例表现为 III 型 PI，这与 PI 的产生机理相吻合，因此，II 型及 III 型 PI 出现高度提示为炎性结节可能性。I、II、III 型 PI 于常规螺旋 CT 平扫或 HRCT 的横断图像上均可表现出来，期刊文献临床工作中也很容易识别。但是对于胸腔顶部、斜裂、水平裂和横膈邻近的病灶，因 PI 中心斜
20、向走行或受水平裂胸膜、斜裂胸膜走向的限制，常规 CT 扫描横断像往往不显示或显示不清 PI 征象，影响了肺内结节的正确诊断率。本组共15 例周围型肺癌有 IV、V 型 PI 表现，其中 5 例通过 MPR 重建清楚显示 PI 中心及叶间胸膜向结节弧形移位；仅 1 例结核瘤表现为 IV 型 PI。3.2 胸膜凹陷相关结节切迹征（NNPI）当周围型肺癌瘤体内部瘢痕组织收缩力通过肺支架系统牵拉胸膜的同时，相应方向的肺支架系统发生位移集中，阻挡了对应瘤体界面生长，在影像上表现为肿块与胸膜凹陷影相连处弧度变浅且出现切迹，即胸膜凹陷相关结节切迹（Nodule notch due to pleural in
21、dentation，NNPI） 8。良性结节胸膜凹陷征的形成机制主要是纤维性增生粘连，一般不致引起瘤体界面的改变。本组 47 例周围型肺癌中 30 例（63.8）有此征象；11 例良性结节仅 1 例结核球与胸膜凹陷影相连处边缘出现一浅凹（本例边缘呈浅分叶） ，在此亦定为 NNPI，检出率9.1。恶性组 NNPI 检出率明显高于良性组，但差异无显著性意义( 2=3.047，P0.05) ，而对一组具有 PI 的肺内结节研究表明：良恶性胸膜凹陷组之间 NNPI 的检出率有非常显著性意义（P0.01） ，可能与该组病例数偏少有关。NNPI 对周围型肺癌的敏感度为 63.8，阳性预测值较高 96.8%
22、，阴性预测值为 37.0%。总之，肺外周结节的 CT 征象繁多，并且大部分征象在良恶性病灶的 CT 表现上有重叠，即便是某些征象十分典型，也无绝对的特异性。PI 多见于周围型肺癌，其中又以腺癌最为多见，该征象亦可见于结核球、FOP、炎性假瘤、错构瘤等良性病变。I 型、IV 型、V 型 PI 及 NNPI 多见于周围型肺癌，而 II 型、III 型 PI 则多为结核球等良性病变的征象，将该征象与肺外周结节的毛刺、分叶、支气管血管聚集征等其它主要征象以及临床资料进行综合分析，可显著提高肺外周结节的 CT 诊断准确率。参考文献：1 张志勇，周康荣，洪应中. 胸膜凹陷征的病理基础及其 HRCT 诊断价
23、值J. 实用放射学杂志，1996，12（11）：645649.期刊文献2 Akata S, Fukushima A, Kakizaki D, et al. CT scanning of bronchioloalveolar carcinoma: specific appearancesJ. Lung Cancer，1995 ，12(3) ：221230.3 李功杰，李凤雏，陆 虹，等. 105 例肺癌胸膜凹陷征 CT 表现分析J. 军事医学科学院院刊，1999，23(4)：289291.4 Li M，Ito H，Wada H，et al. Pit-fall sign on computed t
24、omography predicts pleural involvement and poor prognosis in non-small cell lung cancerJ. Lung Cancer，2004 ，46(3) ：349 355.5 Hill CA. “Tail“ Signs associated with pulmonary lesion：Critical reappraisalJ. AJR Am J Roentgenol，1982，139(2)：311316.6 肖湘生，吴华伟，李惠民，等. 周围型肺癌胸膜凹陷征的 CT 和 MRI 表现与病理对照J. 临床放射学杂志，2002，21(5)：344347.7 吴华伟，肖湘生，刘士远，等. 周围型肺癌胸膜凹陷征形成的瘤内基础及相关影响因素J. 中华放射学杂志，2001，35(10)：731735.8 陈 广，马大庆. CT 多平面重建对胸膜凹陷相关结节切迹检出的价值J. 中华放射学杂志，2004，38(3)：259262.
