1、第二十一单元、食管、胃、十二指肠疾病第一节 胃食管反流病一、发病机制胃食管反流疾病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，与食管抗反流功能下降和反流物对食管粘膜攻击作用增强有关。这其实是一种反中庸。食管的抗返流机制：可以出题(一)食管下括约肌压力改变1食管下括约肌压力降低：食管下括约肌(LES)是指食管末端的环行肌束，长34cm，静息时压力为 l030mmHg，为一高压带，防止胃内容物反流入食管。LES 部位的结构遭到破坏时可使 LES 压下降，如贲门失弛缓症手术后易并发反流性食管炎：腹内压增高(如妊娠、腹水，呕吐、负重劳动等)及胃动力障碍(胃扩张、胃排空延迟)等均可导致 LES 压降低而诱发
2、胃食管反流。此外，摄入食物(如脂肪、巧克力等)和服用药物(如钙通道阻滞剂、地西泮)等亦可降低 LES 压力，加重胃食管反流。2异常的食管下括约肌一过性松弛(TLESR)：正常情况下当吞咽时，LES 即松弛，食物得以进入胃内：TLESR 与吞咽时的 LES 松弛不同，它无需吞咽动作和食管蠕动的刺激。松弛时间更长，LES 压的下降速率更快，LES 的压力更低。正常人虽也有 TLESR，但较少，而胃食管反流病患者 TLESR 发生较频繁。目前认为 TLESR 是引起胃食管反流的主要原因。(二) 食管酸廓清能力下降：正常情况时食管内容物通过重力作用，一部分排入胃内，大部分通过食管体部的自发和继发性推进
3、蠕动将食管内容物排入胃内，是食管廓清的主要方式。吞咽动作诱发自发性蠕动，反流动反流入食管引起食管扩张并刺激食管引起继发性蠕动。(三)食管粘膜防御削弱 ： 正常情况下，食管粘膜组织具有抵抗反流物侵袭的能力，后者包括食管上皮表面粘液、不移动水层、复层鳞状上皮结构和功能上的防御能力及粘膜血液供应的保护作用等。(四)胃排空延迟： 胃食管反流餐后发生较多，其反流频率与胃内容物的含量、成分及胃排空情况有关。胃排空延迟者可促进胃食管反流。真题胃食管反流病的主要发病机制不包括 A夜间胃酸分泌过多 B食管下括约肌压力降低 C异常的下食管括约肌一过性松弛 D胃排空异常 E食管酸廓清能力下降 答案：A 二、临床表现
4、胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一，主要症状有剑突后烧灼感、反酸和胸痛等。本病易迁延不愈或反复发作。(一)剑突后烧灼感和反酸：是胃食管反流病最常见症状。胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上伸延。常在餐后 l 小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重。反酸是指胃内酸性物质在无恶心和不用力的情况下涌入口腔。反酸和烧灼感常同时发生。(二)胸骨后疼痛：发生在胸骨后或剑突下。严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，此时酷似心绞痛。(三)吞咽困难：可能是由于食管痉挛或功能紊乱所致，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。少部分患者吞咽困难是由食管狭窄引起，此时吞咽困难可呈持续性进行性
5、加重。(四)其他症状：部分患者有咽部不适，异物感、棉团感和堵塞感，可能与酸反流引起食管上段括约肌压力升高有关。反流物刺激还可引起呼吸系统疾病如咽喉炎、声嘶，哮喘，肺炎，甚至出现肺间质纤维化。三、实验室和其他检查(一)内镜检查 内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症，还可以与其他食管病变(如食管癌等)作鉴别：内镜见到有反流性食管炎可以确立胃食管反流病的诊断，但无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。根据内镜下所见食管粘膜的损害程度进行反流性食管炎的分级（具体分级不是考试内容） ，有利于病情判断及指导治疗。(二)24 小时食管 pH 监测 目前已被公认为诊断
6、胃食管反流病的重要诊断方法，特别适用于内镜下无异常改变的胃食管反流病的诊断。一般认为正常食管内 pH 为 5570，当出现胃食管反流时，食管内 pH 下降。通常把 pH4 时定为酸反流指标。24 小时食管内 pH监测的各项参数均以此作基础。真题2004-341.男性，40 岁，胸痛、反酸、烧心、嗳气 2 个月，胃镜检查食管粘膜未见明显异常，最有助于明确诊断的检查是（答案：C）A.上消化道气钡双重造影B.C13 尿素呼气试验C.24 小时胃食管 pH 监测D.腹部 B 超E.24 小时心电监测试题点评：对有典型症状而内镜检查阴性者，行 24 小时胃食管 PH 监测，如证实有食道过度酸反流，胃食管
7、反流病诊断成立。(三)食管测压 可测定食管下括约肌（LES）的长度和部位、LES 压，LES 松弛压、食管体部分压力及食管上括约肌压力等。LES 静息压为 l030 mmHg，如 LES 压6 mmHg 易导致反流。(四)食管吞钡 x 线检查 该检查对诊断反流性食管炎敏感性不高，其目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。严重反流性食管炎可发现阳性 X 线征。(五)食管滴酸试验 在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧灼感的患者为阳性，且多于滴酸的最初 15 分钟内出现，表明有活动性食管炎存在。四、诊断如患者有典型的烧灼感和反酸症状，可作出胃食管反流病的初步临床诊断。内镜检查如发现有反流性食管炎并能排除其他
8、原因引起的食管病变，可确诊胃食管反流病。对有典型症状而内镜检查阴性者，用质子泵抑制剂作试验性治疗(如奥美拉唑每次 20mg，每天 2次，连用 7 天)，如疗效明显，一般可考虑诊断。有条件可行 24 小时食管 pH 监测，如证实有食管过度酸反流，诊断可成立。五、治疗目的是控制症状、治愈食管炎、减少复发和防止并发症。(一)一般治疗 为了减少卧位及夜间反流可将床头端的床脚抬高 1520cm。餐后易致反流，故睡前不宜进食，白天进餐后亦不宜立即卧床。注意减少一切影响腹压增高的因素，如肥胖、便秘、紧束腰带、弯腰等。应避免进食使食管下括约肌（LES）压降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等。应戒烟及禁酒
9、。避免应用降低 LES 压的药物及影响胃排空延迟的药物。(二)药物治疗：疗程 8-12 周1H2 受体拮抗剂 如西眯替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。这类药物能减少 24 小时胃酸分泌 5070，但不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌，因此适用于轻、中症患者。2促胃肠动力药 这类药物的作用是增加 LES 压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而达到减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间。与 H2受体拮抗剂相似，也主要适用于轻、中症患者。 。3质子泵抑制剂 是降低胃内酸度最有效的药物，包括奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑等。这类药物抑酸作用强，特别适用于症状重、有严重食管炎的患者。H2 受体拮抗剂和质子泵
10、抑制剂因人而异。以调整至患者无症状之最低剂量为最适剂量。真题降低胃内酸度最有效的药物是 AH 2受体拮抗剂 B含铝抗酸剂 C抗胆碱能药物 D质子泵抑制剂 E胃泌素受体拮抗剂 答案：D 42.真题治疗反流性食管炎效果最好的药物是A苯海拉明B肾上腺皮质激素C奥美拉唑D雷尼替丁E异丙嗪答案：C41.真题胃食管反流病治疗措施不包括A应用促胃肠动力药 B抗酸治疗 C高脂肪饮食D减肥 E避免饮用咖啡和浓茶答案：C(三)抗反流手术治疗 抗反流手术是不同术式的胃底折叠术，目的是阻止胃内容物反流入食管。抗反流手术指征为：严格内科治疗无效；虽经内科治疗有效，但患者不能耐受长期服药；经扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄
11、，特别是年轻人；确诊由反流引起的严重呼吸道疾病，此为手术治疗的绝对指征。第二节 急性胃炎【考点纵览】急性胃炎住要包括三类：1 急性 HP 感染引起的急性胃炎。2 除 HP 外，其它病原体感染引起的急性胃炎。3急性糜烂出血性胃炎。其中。急性糜烂出血性胃炎为本节考试重点。临床需注意急性腐蚀性或化脓性胃炎禁止做胃镜检查胃壁的分层：从内到外依次是粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层。粘膜层又包括上皮、固有膜和粘膜肌层。一、病因和发病机制(一)病因 急性胃炎是各种有害因素引起的胃粘膜或胃壁的急性炎症。病因较多，目前已知的有：药物；应激因素；感染因素；变质、粗糙和刺激性食物；酒精；腐蚀性物质；碱性反流；缺血；放
12、射；机械创伤等。2006-2-072急性糜烂出血性胃炎的常见病因不包括A非甾体抗炎药B脑外伤C乙醇D幽门螺杆菌感染E严重烧伤答案：D解析：急性糜烂性胃炎的常见病因包括：1、外源性因素 某些药物如非甾体类消炎药阿司匹林、保泰松、吲哚美辛、肾上腺皮质类固醇、某些抗生素、酒精等，均可损伤胃的粘膜屏障，导致粘膜通透性增加，胃液的氢离子回渗入胃粘膜，引起胃粘膜糜烂、出血。肾上腺皮质类固醇可使盐酸和胃蛋白酶的分泌增加，胃粘液分泌减少、胃粘膜上皮细胞的更新速度减慢而导致本病。2、内源性因素 包括严重感染、严重创伤、颅内高压、严重灼伤、大手术、休克、过度紧张劳累等。在应激状态下，可兴奋交感神经及迷走神经，前者
13、使胃粘膜血管痉挛收缩，血流量减少，后者则使粘膜下动静脉短路开放，促使粘膜缺血缺氧加重、导致胃粘膜上皮损害，发生糜烂和出血。(二)发病机制主要是有害因素直接或间接地削弱了胃粘膜防御机制的某些成分，即损伤因子与防御因子间的平衡遭破坏。也是一种反“中庸” 。例如：应激源，如严重的脏器疾病、大手术、大面积烧伤、休克或颅内病变所引起的应激性急性胃炎，应激的生理性代偿功能不足以维持胃粘膜微循环正常运行，造成粘膜的相对缺氧、粘液分泌减少、局部前列腺素合成不足，导致粘膜屏障破坏和氢离子反弥散，粘膜pH 下降，进一步损伤血管和粘膜，引起糜烂和出血；（严重者，可形成消化性溃疡）阿司匹林、吲哚美辛等非甾体抗炎药引起
14、的药物性急性胃炎，其机制可能是抑制前列腺素的合成，降低胃粘膜的抗损伤作用；乙醇等引起的急性胃炎系由于其亲脂性和溶脂性能，破坏粘膜屏障，引起上皮细胞破坏，粘膜内出血和水肿；十二指肠液反流所致急性胃炎是由于胆汁和胰液中的胆盐、磷脂酶 A 和其他胰酶破坏胃粘膜，产生多发性糜烂。真题非甾体抗炎药引起急性胃炎的主要机制是 (2003)A激活磷脂酶A B抑制前弹性蛋白酶 C抑制前列腺素合成 D促进胃泌素合成 E抑制脂肪酶 答案：C 二、临床表现症状：上腹痛、恶心、食欲不振是急性胃炎的常见症状，用解痉药物可缓解腹痛症状。不同原因引起的急性胃炎，临床表现不同。例如：药物和应激引起的急性胃炎，可以呕血或黑便为主
15、要表现。出血量大时可引起低血压、休克、贫血；急性感染或食物中毒引起的急性胃炎，同对合并肠炎即急性胃肠炎，伴腹泻，可出现脱水，甚至低血压；腐蚀性胃炎常出现上腹剧痛、频繁呕吐、寒战、高热；部分急性胃炎患者可无症状，仅于胃镜下表现为急性胃炎。体征 一般仅有上腹或脐周压痛，肠鸣音亢进。三、诊断根据诱因。临床表现，一般可做出临床诊断。急诊胃镜检查有助于确诊，一般应在出血后 24-48 小时内进行。胃镜下主要表现为胃粘膜充血、水肿和糜烂。腐蚀性胃炎急性期，禁忌行胃镜检查，静止期可见瘢痕形成和胃变形。协和习题胃炎的急诊胃镜检查应在上消化道出血后: （答案：E） A.一周内进行B.5 天内进行C.4 天内进行
16、D.3 天内进行E.12 天内进行真题2000-2-34.急性糜烂性胃炎的确诊应依据 （答案：D）A.上消化道出血的临床表现 B.胃液分析 C.X线胃肠钡餐检查 D.急诊胃镜检查 E.腹部 B 超真题2003-1-48.男，25岁。反复上腹部疼痛5年。反酸嗳气，最具诊断意义的检查项目是 （答案：C）A.腹部B.B超 B.消化道钡餐 C.胃镜检查 D.大便隐血试验 E.胃液分析 解析：反复发作，上腹痛伴反酸、嗳气、考虑消化性溃疡的可能，首选胃镜检查。真题2000-2-113.女，22岁，因服吲哚美辛数片后觉胃痛，今晨呕咖啡样胃内容物400ml来诊。既往无胃病史。首选的检查是 （答案：D）A.血清
17、胃泌素测定 B.B型超声检查 C.X线胃肠钡餐 D.急诊胃镜检查 E.胃液分析 试题点评：服用非甾体抗炎药为急性糜烂出血性胃炎常见病因，确诊有赖于急诊胃镜检查。【真题库】ZL 1 急性糜烂出血性胃炎的诊断主要依靠A.病史及临床表现 B.X 线钡餐检查 C.胃镜检查D.胃电图检查 E.胃液分析答案：C四、鉴别诊断(一)以上腹痛、恶心、呕吐为主要表现者应与以下疾病鉴别急性阑尾炎早期；急性胆囊炎急性胰腺炎溃疡病；急性心肌梗死等。急性胃炎常有明显诱因，腹部压痛位于上腹部或脐周，无腹膜刺激征，阿托品等解痉药物能缓解腹痛症状。胃镜下表现为急性胃炎。(二)以出血为主要表现者需要与其他原因的上消化道出血相鉴别
18、主要依靠急诊胃镜检查明确。五、治疗原则(一)去除病因 避免进一步损伤胃粘膜。(二)降低胃内酸度 可用抗酸剂或抑酸剂如 H2 受体拮抗剂治疗，减少胃酸对胃粘膜的侵袭。(三)加强胃粘膜的防御机制 可用硫糖铝等增加对损伤因子的抵抗能力，使胃粘膜免遭破坏。(四)合理饮食 减少食物对胃粘膜刺激，减轻胃负担。(五)对症处理 解痉止痛药物可缓解疼痛；对出血明显者应补充血容量、纠正休克，可采用冰生理盐水 l00200ml 加去甲肾上腺素 816mg 日服或经胃管、胃镜喷洒等措施止血治疗。【真题库】 ZL 2 男，35 岁，诊断肾病综合征，用强的松 60 mg天 2 个月，尿蛋白由+减为。近 1 周发生上腹痛、
19、烧心。应如何处理 A.停用强的松 B.加用雷尼替丁 C.改用环磷酰胺D.加用潘生丁 E.改用消炎痛 答案：B试题点评：长期应用激素的病人，可出现胃粘膜损害，故本病人应加用H2受体拮抗剂雷尼替丁抑制胃酸、保护胃黏膜。第三节 慢性胃炎【考点纵览】1. 慢性胃炎病因复杂，强调 Hp 所致的慢性萎缩性胃炎。2.纤维胃镜检查是确诊慢性胃炎的主要依据。3.绝大多数的B型胃炎由Hp感染引起，活动者应抗Hp治疗。一、病因和发病机制病因：物理性、化学性及生物性有害因素。现已明确幽门螺杆菌(Heilicobacter pylofi，Hp)感染为慢性胃炎的最主要的病因，但其他物理性、化学性及生物性有害因素长期反复作
20、用于易感人体也可引起本病，如粗糙与刺激性食物、药物、酗酒、非甾体抗炎药、氯化钾、碘、铁剂和十二指肠液反流等。病因持续存在或反复发生即可形成慢性病变。Hp 是一端有鞭毛的螺旋状菌，其感染力极强，国内流行病学调查，发现其感染率随年龄之增长而增长，50 岁以上的人群，可高达 5060。细菌入胃后借鞭毛之运动，穿过粘液层定居于胃粘膜小凹处及其邻近上皮表面，贴附于上皮细胞膜上。这种与粘膜细胞的紧密接触使细菌不受胃运动之影响，并能使上皮细胞微绒毛脱落，细胞骨架破坏。细菌产生多种酶及代谢产物如尿素酶及产物氨，既能保持细菌周围的中性环境又能损伤上皮细胞膜。细菌还分泌多种毒素渗透入粘膜而致中性粒细胞浸润。炎症逐
21、渐由浅变深、变重继而形成慢性萎缩性胃炎。细菌聚居不均匀，故病变可呈片状分布。幽门腺粘膜表面的环境最适于细菌的定居，细菌也可在胃体粘膜存在。(34 题共用备选答案)A 酸辣等刺激性食物B 非甾体抗炎药C 浓茶或咖啡D 幽门螺杆菌E 吸烟及饮酒【真题库】ZL 3 慢性活动性胃炎的主要病因是 答案：D【真题库】ZL 4 急性胃黏膜病变的主要病因是 答案：B2006-2-073慢性活动性胃炎最主要的病因是A饮食和环境因素 B自身免疫C. 幽门螺杆菌感染D药物E应激答案：CZL 10我国慢性活动性胃炎的主要病因是 （2006） A药物B食物C胆汁反流 D幽门螺杆菌感染E物理因素真题在我国，对于大多数慢性
22、胃炎，主要病因为 A药物 B食物 C胆汁反流 D幽门螺杆菌 E物理因素 答案：D 解析：HP 感染几乎无例外引起胃粘膜炎症，且感染后难清除，转变成慢性感染，而我国属HP 感染高发国家。【真题库】ZL 7 慢性胃炎最主要的致病因素是A.对胃黏膜有损伤的药物 B.幽门螺杆菌感染 C.自身免疫因素D.十二指肠液反流 E.粗糙食物等物理因素答案：B真题2002-3-116.与慢性胃炎和消化性溃疡有密切关系的病原菌为 （答案： B）A.空肠弯曲菌 B.幽门螺杆菌 C.胎儿弯曲菌 D.鼠伤寒沙门菌 E.副溶血性弧菌二、病理改变慢性胃炎是从浅表、逐渐向深扩展至腺区，继之腺体有破坏和减少(萎缩)的过程。(一)
23、浅表性胃炎 炎症细胞浸润局限于胃小凹和粘膜固有层的表层，腺体完整。全层粘膜炎是指炎症细胞向深处发展累及腺体区，但腺体基本上还保持其完整状态。(二)萎缩性胃炎 炎症进一步发展则引起腺体破坏、减少，粘膜变薄，发展到萎缩性胃炎。在慢性炎症过程中，胃粘膜也有反应性的增生变化，如果胃小凹上皮过度增生(萎缩过形成)、肠化腺管增生明显，胃粘膜可不薄，相反呈粗糙、颗粒不平。随着腺体的萎缩，炎性细胞浸润反而逐渐减少，表面上皮细胞萎缩并失去分泌粘液能力。(三)肠腺化生 慢性胃炎的长期存在，产生了不完全性再生，萎缩的腺体被含杯状细胞的肠腺所替代称肠腺化生，简称肠化。肠化生多见于萎缩性胃炎中，但浅表性胃炎在胃小凹和表
24、层上皮有时亦可见肠化细胞。(四)假性幽门腺化生 是指胃体腺转变成胃窦幽门腺的形态。假性幽门腺化生常沿胃小弯向上移行，此不但见于萎缩性胃炎，亦见于老年人，使胃的两种粘膜交界上移。假性幽门腺化生也可下移至十二指肠球部，为幽门螺杆菌在那里寄居创造条件。(五)不典型增生 胃小凹处上皮常可发生增生，增生的上皮和肠化上皮可发生发育异常，形成所谓不典型增生(dysplasiz)，表现为不典型的上皮细胞，核增大失去极性，增生的细胞拥挤而有分层现象，粘膜结构紊乱，有丝分裂象增多。中度以上不典型增生被认为可能是癌前病变。9.下列慢性胃炎的病理改变，属于癌前病变的是(2002)A.粘膜重度萎缩，腺体减少B.假幽门腺
25、化生C.肠上皮化生D.重度不典型增生E.淋巴滤泡增生答案：D解析：不完全大肠型化生和中度/重度异型增生为癌前病变，需密切随访。(2002)【真题库】ZL 9 在下列疾病中，有胃癌发病率增高的是A 十二指肠溃疡B 胃食管反流病C 慢性浅表性胃炎D 慢性萎缩性胃炎E 十二指肠球炎答案：D真题2001-2-35.慢性萎缩性胃炎的病理改变中属癌前病变的是 （答案：B）A.明显肠上皮化生 B.中度以上不典型增生 C.胃小凹上皮增生 D.假幽门腺化生 E.假幽门腺化生伴肠上皮化生（1618题共用备选答案） A癌前病变 B交界性肿瘤 C癌肉瘤 D原位癌 E非肿瘤性病变 真题胃窦部粘膜重度不典型性增生 答案：
26、A 真题肉芽肿是 答案：E 真题结肠多发性腺瘤性息肉是 答案：A 解析：大部分结肠癌起源于腺瘤一般腺瘤越大，形态不规则，绒毛含量高，癌变越大。协和习题哪项病理改变为癌前病变：（答案：C）A.炎症细胞浸润B.腺体萎缩C.中度以上不典型增生D.肠腺化生E.假性幽门腺化生(六)炎症的活动性 炎症静息时浸润的炎性细胞主要是淋巴细胞和浆细胞，活动时见中性粒细胞增多。三、临床表现慢性胃炎最常见的症状是上腹疼痛和饱胀。与溃疡病相反，空腹时比较舒适，饭后症状明显，可能是肌肉舒张功能障碍，进食虽不多但觉过饱。常因冷食、硬食、辛辣或其他刺激性食物引起症状或使症状加重。这些症状用抗酸剂及解痉剂不易缓解。多数病人诉食
27、欲不振，嗳气。有时可反酸、恶心甚至呕吐。壁细胞抗体阳性的、炎症主要位于体部的 A 型胃炎(自身免疫性胃炎)与壁细胞抗体阴性的、炎症主要位于窦部的 B 型胃炎不同。A 型胃炎可出现明显厌食和体重减轻，可伴有贫血。(内因子缺乏)在有典型恶性贫血时，可出现舌萎缩和周围神经病变如四肢感觉异常，特别在两足。体征多不明显，有时上腹轻压痛，胃体胃炎严重时可有舌炎和贫血体征。A 型胃炎 B 型胃炎别称 自身免疫性胃炎、慢性胃体炎 慢性多灶萎缩性胃炎、慢性胃窦炎 累及部位 胃体、胃底 胃窦 基本病理变化 胃体粘膜萎缩、腺体减少 胃窦粘膜萎缩、腺体减少 发病率 少见 很常见 病因 多由自身免疫性反应引起 幽门螺杆
28、菌感染（90%） 贫血 常伴有、甚至恶性贫血 无 血清 VitB12 （恶性贫血时吸收障碍） 正常 抗内因子抗体 IFA +（占 75%） 无 抗壁细胞抗体 PCA +（占 90%） +（占 30%） 胃酸 正常或偏低 血清胃泌素 （恶性贫血时更高） 正常或偏低 慢性胃炎以“萎缩性胃炎”多见，“萎缩”就是指“粘膜萎缩、腺体减少”，因此两者共有的病理特点就是粘膜变薄、腺体减少。记住一些特殊的知识点。如病因、发病率等。【真题库】ZL 8 关于慢性胃窦胃炎，不正确的是A 引起恶性贫血B.消化道症状多见A 型胃炎B 型胃炎C.可同时存在溃疡D.血清壁细胞抗体多为阴性E.常有幽门螺杆菌感染答案：A（13
29、 题共用选项）A 慢性浅表性胃炎 B.A 型胃炎 C.B 型胃炎D.急性单纯性胃炎 E.急性腐蚀性胃炎【真题库】ZL 1 血中可检出抗壁细胞抗体的胃炎是 答案：B【真题库】ZL 2 血中可检出抗内因子抗体的胃炎是 答案：B【真题库】ZL 3 幽门螺杆菌感染关系密切的胃炎是 答案：A共用题干(9091 题)女，47 岁，4 年反复胃区不适，疼痛嗳气，胃镜检查：胃窦部粘膜红白相间以白为主，可见血管分支透见并做活检病理协和习题 90关于萎缩性胃窦炎哪项是错误的：（答案：A）A.与自身免疫反应有关B.发生胃癌者较胃体胃炎多见C.胃酸正常或轻度障碍D.胃粘膜炎症由浅变深E.HP 附于胃窦粘膜上皮细胞上协
30、和习题 91哪项不符合慢性萎缩性胃窦炎：（答案：D）A.胃酸分泌正常或降低B.多有消化道症状C.血清促胃泌素正常或降低D.易发生恶性贫血E.抗壁细胞抗体阴性共用题干(9394 题)男性，55 岁，反复不规则胃胀痛 3 年胃镜诊断为萎缩性胃窦炎协和习题 93慢性胃炎活动期判定根据是：（答案：C）A.粘膜糜烂B.粘膜出血C.粘膜中性粒细胞增多D.粘膜中主要是淋巴细胞浆细胞E.粘膜有过形成协和习题 94临床疑有胃炎引起的上消化道出血，为确诊，合适的诊断方法是：（答案：C）A.急诊钡透B.剖腹探查C.急诊胃镜检查D.便隐血试验E.吞线试验(436437 题共用题干) 男性，55岁，反复不规律上腹部胀痛
31、3年，胃镜诊断为萎缩性胃炎。 真题. 2004-436.判断该患者炎症活动的客观依据是 A胃粘膜肠上皮化生 B胃粘膜出血 C胃粘膜内中性粒细胞增多 D胃粘膜中增多的主要是淋巴细胞 E胃粘膜纤维组织增生 答案：C 试题点评：胃粘膜内中性粒细胞浸润时显示有活动性炎症，称为慢性活动性胃炎。 真题. 2004-437该患者如考虑为A型胃炎，正确的是 A壁细胞抗体阴性 B胃酸升高 C不出现厌食，体重下降 D不出现恶性贫血 E主要位于胃体部 答案：E 试题点评：A 型胃炎萎缩和肠化生主要局限在胃体部。解析：A 型胃炎萎缩和肠化生主要局限在胃体部。可出现明显厌食和体重减轻，可伴有贫血，均有胃酸缺乏。血清中可
32、测得抗壁细胞抗体和抗内因子抗体。(113114 题)A.胃酸明显减少B.胃酸明显增高C.胃酸升高D.胃酸常减少E.胃酸正常或减少协和习题 113萎缩性胃体胃炎（答案：A）协和习题 114萎缩性胃窦胃炎（答案：E）(550551 题)A.胃酸明显减少B.胃酸明显增高C.胃酸轻度升高D.胃酸轻度减少E.胃酸正常或减少真题2004-550.重度萎缩性胃体胃炎患者表现为（答案：A）真题2004-551.萎缩性胃窦胃炎患者表现为（答案：E）解析：分泌胃酸的细胞为壁细胞，此细胞主要分布在胃体，重度萎缩性胃体胃炎患者壁细胞大量破坏，胃酸明显减少；慢性胃窦炎时一般胃酸分泌不受影响，但如有大量 G 细胞（主要分
33、布在胃窦，分泌胃泌素，可促进壁细胞分泌胃酸）丧失，则胃酸分泌降低。协和习题血清壁细胞抗体阳性多见于哪种疾病: （答案：A）A.慢性萎缩性胃体胃炎B.慢性萎缩性胃窦胃炎C.胃溃疡D.胃癌E.急性糜烂性胃炎协和习题诊断慢性胃炎最可靠的依据是: （答案：E）A.慢性上腹部疼痛B.胃酸降低C.X 线钡餐检查D.胃脱落细胞检查E.胃镜检查及胃粘膜活检协和习题慢性胃窦炎发病的病因最重要的是: （答案：C）A.急性应激性疾病B.沙门菌感染C.幽门螺杆菌感染D.自身免疫E.以上都不是四、实验室和其他检查(一)胃镜及活组织检查1浅表性胃炎 见胃粘膜呈红白相间或花斑状，以红为主。粘液分泌增多，表面常见白色渗出物。
34、胃粘膜可有出血点或小糜烂。炎症细胞浸润及肠上皮活化，未见腺体萎缩。活检示浅表性胃炎的改变。2萎缩性胃窦炎 粘膜色泽变淡，可呈苍白或灰白色，可有红白相间，以白为主。皱襞变细而平坦，外观粘膜薄而透见粘膜下血管。粘液湖缩小或干枯。病变可以弥漫，也可分布不匀而使粘膜外观高低不平整，有些地方因上皮增生或肠化而显示颗粒状或小结节不平，胃粘膜可有糜烂和出血点。活检示萎缩性胃炎。真题2004-343.女性。51岁，间断上腹疼痛2年，疼痛发作与情绪、饮食有关。查：上腹部轻压痛。胃镜：胃窦皱襞平坦，粘膜粗糙无光泽，粘膜下血管透见。此病例考虑诊断为（答案：E）A.消化性溃疡B.急性胃炎C.慢性浅表性胃炎D.胃癌E.
35、慢性萎缩性胃炎试题点评：慢性胃炎诊断有赖于胃镜，胃镜所见符合慢性萎缩性胃炎表现。解析：慢性萎缩性胃炎镜下特点是黏膜呈颗粒状，色泽灰暗，皱襞细小，黏膜下血管显露。协和习题患者纤维胃镜检查示胃粘膜有散在小片状充血呈红白相间的花斑状，伴有小片状糜烂，点状出血，部分胃粘膜呈红白相间，以白为主，本例的胃部病变最可能是: （答案：E）A.慢性浅表性胃炎B.急性胃炎C.巨大肥厚性胃炎D.慢性萎缩性胃炎E.慢性浅表萎缩性胃炎协和习题浅表性胃窦炎胃镜下可见错误的是（答案：E） A.病变多呈弥漫性B.粘膜呈红白相间或花斑状C.粘液分泌增多D.表面常覆盖白色渗出液E.粘膜皱襞变平或变细协和习题浅表性胃炎的病理，下列
36、哪项是错误的: （答案：C） A.粘膜充血，水肿或伴有渗出液B.少数有糜烂及出血C.胃腺体部分消失D.粘膜有淋巴细胞，炎细胞浸润E.某些呈疣状胃炎的表现协和习题女性，31 岁，上腹疼 2 年，疼痛发作与情绪、饮食有关。查体：上腹部轻压痛，胃镜：胃窦皱襞平坦，透见粘膜下血管分布，此病例可诊断为：（答案：E）A.消化性溃疡B.胃粘膜脱垂症C.慢性浅表性胃炎D.胃癌E.慢性萎缩性胃炎协和习题男性，52 岁，上腹饱胀感 5 年，嗳气，近 2 个月加重，查体及钡透未见异常，胃镜活检，炎症细胞浸润及肠上皮活化，未见腺体萎缩，应诊断为：（答案：B）A.胃粘膜脱垂B.慢性浅表性胃炎C.慢性萎缩性胃炎D.早期胃
37、癌E.胃神经症协和习题男性，46 岁，近 2 年反复上腹不适，胀痛，嗳气，无反酸，查体：上腹轻压痛，胃镜：胃窦粘膜红白相间，以白为主，可能是下列哪种疾病：（答案：C）A.慢性浅表性胃炎B.慢性萎缩性胃体炎C.慢性萎缩性胃窦炎D.十二指肠球炎E.浅表萎缩性胃炎(二)常用 HP 检测方法及意义1粘膜组织染色 胃粘膜组织切片，WarthinStarry 法染色或 Giemsa 染色，HE 染色也可，此法检测 Hp 阳性率高，阳性者表示胃粘膜中有 Hp 存在。2尿素酶快速试验 将胃粘膜活检投入加上指示剂酚红的尿素液中，若胃粘膜有 Hp存在，则 Hp 分泌的尿素酶分解尿素，产生 NH3，后者使酚红变成红
38、色，此法简单，阳性则初步判定胃粘膜中有 Hp，但需其他方法证实。3血清 Hp 抗体测定 是间接检查 Hp 感染的方法，阳性表明受试者感染了 Hp，但不表示目前仍有 Hp 存在，不能作为判断幽门螺杆菌根除的检验方法，最适合于流行病学调查。4尿素呼吸试验 是一种非侵入性诊断法，口服 14C 或 14C 标记的尿素，被胃粘膜上Hp 产生的尿素酶水解成”CO2 或 14CO2：，从肺排出，阳性表示目前有 Hp 感染，结果准确。5活组织幽门螺杆菌培养（分离培养法） 从胃粘膜活检标本分离培养获得纯菌，再用形态学和生物化学等方法鉴定，这是诊断 Hp 感染的“金标准” ，但要求具有一定的厌氧培养条件和技术，不
39、易作为常规诊断手段推广。真题2000-2-35.不能作为判断幽门螺杆菌根除的检验方法是 （答案：E）A.活组织幽门螺杆菌培养 B.组织学检查找幽门螺杆菌 C. 14C尿素酶呼气试验 D.快速尿素酶试验 E.血清抗幽门螺杆菌抗体检测 解析：血清抗 HP 抗体仅证明人群感染过 HP，不能说明是否目前 HP 存在，应用于流行病学调查 13C 或 14C 尿素酶呼气试验用于判断 HP 根除治疗后评价疗效的主要方法。(三)壁细胞抗体(PCA) 是自身抗体，属 IgG，其抗原存在于壁细胞分化小管的微绒毛膜上。PCA 存在于血液和胃液中，具有细胞特异性，只和壁细胞起反应。PCA 在 A 型萎缩性胃炎的阳性率
40、高，提示此型胃炎与免疫因素有关。此抗体的检测有助于慢性胃炎的分型，对此型胃炎发生的病理生理的过程的认识及治疗有帮助。协和习题慢性 A 型胃炎的诊断依据是: （答案：B）A.上腹部疼痛，恶心，呕吐B.血清抗壁细胞抗体阳性C.X 线钡餐可见龛影D.胃液 MA0 升高E.以上都不是五、诊断确诊主要依赖胃镜检查和胃粘膜活检。【真题库】ZL 6 确诊慢性胃炎的主要依据是A.胃液分析 B.X 线钡餐检查 C.粪便潜血试验D.病史和临床表现 E.胃镜及胃黏膜活检答案：E协和习题胃及十二指肠疾病以出血为主要表现者，其原因鉴别主要依靠: （答案：D）A.钡餐透视B.胃液分析C.下胃管D.急诊胃镜检查E.以上都不
41、是六、治疗(一)消除和避免引起急性胃炎的因素 如戒除烟酒、避免服用对胃有刺激性的食物及药物如 NSAID 等。如因非甾体抗炎药引起，立即停服并用抗酸药或硫糖铝来治疗；如因胆汁反流，可用铝碳酸镁或氢氧化铝凝胶来吸附，硫糖铝也可能有一定作用。协和习题慢性胃炎，有胆汁反流，治疗上最好用: （答案：D）A.肾上腺糖皮质激素B.生胃酮C.甲氰咪胍D.硫糖铝E.口服链霉素(二)饮食治疗 原则与溃疡病相似，多次少餐，软食为主，避免生冷及刺激性食物，更重要的是根据病人的饮食习惯和多年经验，总结出一套适合自己的食谱。(三)根除 Hp 的治疗 Hp 相关性胃炎根除 Hp 的治疗，有助于活动性炎症的恢复。现已证明
42、Hp 对多种抗菌药敏感，包括甲硝唑(或替硝唑)、羟氨苄青霉素、四环素、克拉霉素、呋喃唑酮及庆大霉素等。此外，胶体铋对 Hp 也有效果。质子泵抑制剂可提高抗菌药杀灭Hp 的疗效。临床观察发现，单用一种药物治疗疗效差，根除率仅 627，容易产生耐药菌株，已不推荐应用。二种药物联合治疗效果优于单一疗法，根除率 2575，但不够理想，仍可产生耐药菌株。目前普遍推崇三联疗法，一种为胶体铋剂加两种抗菌药，另一种为强抑酸剂加两种抗菌药。常用的铋剂为胶体次枸橼酸铋 110120mg，4 次d(或 220240mg，2 次d)或果胶铋；常用的强抑酸药为奥美拉唑 20mg40mg/d，或兰索拉唑 3060mgd；
43、常用的抗菌药为四环素 025g，4 次，d，羟氨苄青霉素 02505g，4 次d，甲硝唑 02g，4 次，d，替硝唑 05g，2 次d，呋喃唑酮 01g，2 次3 次d，克拉霉素 02505g，2次d。疗程 12 周。其根除率可以达 8090甚至以上。对有些耐药菌株还可用四联治疗。联合用药种类越多，副作用越大。有关联合的药物剂量疗程等问题仍有待研究。【真题库】ZL 5 慢性活动性胃炎的治疗应特别注意采用A.强力抑酸剂 B.胃黏膜保护剂 C.抗幽门螺杆菌治疗D.促胃肠动力剂 E.抗抑郁药物答案：C(四)加强胃粘膜屏障药物 可选用硫糖铝等。(五)对症治疗 有上腹痛、反酸、胃粘膜有糜烂时可用抗酸或抑
44、酸制剂，减轻 H+反弥散，有利于胃粘膜修复。当胃酸偏低或无酸时，可适量给予稀盐酸和胃蛋白酶，如 1盐酸 10ml，3 次d；胃蛋白酶合剂 10ml，3 次/d。当上腹胀满、胃排空差时或有反流时，可用促动力剂，如吗丁啉、西沙比利、胃复安等。有缺铁性贫血者可补充铁剂，有恶性贫血者（多见于慢性 A 型胃炎）需终生维生素 B12注射治疗。协和习题慢性 A 型胃炎的治疗，哪项是正确的: （答案：E）A.甲氰咪呱B.氢氧化铝凝胶C.链霉素口服D.丙谷胺E.恶性贫血时，注射维生素 B12【真题库】ZL 4 男性，30 岁,上腹隐痛 2 年余。近半年来厌食，消瘦乏力。先后两次胃镜检查均示胃体部大弯侧黏膜苍白，
45、活检黏膜为中度不典型增生。对该患者的治疗最佳方法是 A.补充微量元素锌、硒 B.口服胃蛋白酶合剂 C.口服米索前列醇 D.补液、加强支持疗法 E.胃镜随访，视病情是否进展答案：E试题点评：中度不典型增生属癌前病变，应密切随诊。协和习题不宜用于慢性胃炎治疗的药物是: （答案：D）A.消胆胺B.解痉药C.制酸药D.肾上腺糖皮质激素E.抗生素答案：C协和习题慢性胃炎常见的症状和体征是: （答案：A）A.上腹饱胀不适，食后加重B.长期上腹痛，进食后缓解C.上腹不适，反酸，腹泻D.上腹部疼痛，向肩背部放散E.贫血，消瘦，上腹部可见胃型协和习题慢性胃体炎的主要表现为（答案：A） A.血清抗壁细胞抗体阳性B
46、.血清内因子抗体阴性C.胃液酸度正常D.血清促胃液索含量低下E.约 10发生癌变协和习题慢性胃炎的特异症状是: （答案：E） A.进食后中上腹疼痛B.饥饿时上腹痛C.呕吐苦水D.反复上消化道出血E.以上都不是协和习题HP 相关性胃炎需选用: （答案：A） A.胶体次枸橼酸铋B.阿托品C.吗丁啉D.胃复安E.胃蛋白酶协和习题慢性胃炎经检查 HP 阳性需选用: （答案：A） A.质子泵抑制剂B.西沙必利C.吗丁啉D.稀盐酸E.铁剂协和习题HP 相关性胃炎推崇的治疗方法: （答案：C） A.单一用药B.二种药物联合治疗C.三种药物联合治疗D.铋剂+对症治疗E.铋剂+硫糖铝协和习题慢性胃炎 HP 阳性
47、推崇的治疗是: （答案：A） A.铋剂+两种 HP 敏感抗生素B.铋剂+西沙必利C.铋剂+硫糖铝D.铋剂+稀盐酸E.铋剂+胃蛋白酶+西沙必利协和习题慢性胃炎Hp阳性推崇的治疗是: （答案：B）A.铋剂+抗胆碱能药B.质子泵抑制剂+两种 HP 敏感抗生素C.质子泵抑制剂+铋剂D.奥美拉唑+西沙必利E.H，受体拮抗剂+吗丁啉第四节 消化性溃疡病一、概念消化性溃疡病(peptic ulcer disease)主要是指发生在胃和十二指肠球部的与胃液的消化作用有关的慢性溃疡，胃酸胃蛋白酶的消化作用是溃疡形成的基本因素，故名。溃疡是指粘膜缺损超过粘膜肌层者而言，故不同于糜烂。胃壁的分层：从内到外依次是粘膜
48、层、粘膜下层、肌层、浆膜层。（一）粘膜 胃收缩时腔面可见许多纵行皱襞，充盈时皱襞几乎消失。粘膜表面有许多浅沟，将粘膜分成许多直径 26mm 的胃小区（gastric area） 。粘膜表面还遍布约 350 万个不规则的小孔，称胃小凹（gastric pit） 。每个胃小凹底部与 35 条胃腺通连（图 126） 。 图 126 胃底部结构模式图 1上皮 为单层柱状，除极少量内分泌细胞外主要由表面粘液细胞（surface mucous cell）组成，椭圆形核位于细胞基部，顶部胞质内充满粘原颗粒，在 HE 染色切片上着色浅淡以至透明。此细胞分泌的粘液覆盖上皮，有重要保护作用（见后述） 。表面粘液细胞不断脱落，由胃小凹底部的细胞增殖补充，约 3 天更新一次。 2固有层 内有紧密排列的大量胃腺。根据其所在部位与结构的不同，分为胃底腺、贲门腺和幽门腺。胃腺之间及胃凹之间有少量结缔组织，其纤维成分以网状纤维为主，细胞成分中除成纤维细胞外，还有较多淋巴细胞及一些浆细胞、肥大细胞与嗜酸性粒细胞等。此外，尚有丰富的毛细血管以及由粘膜肌伸入的分散的平滑肌纤维。总结:主要为腺体所占
