正定县人民医院临床用血评估表患者姓名 性别 年龄 住院号临床诊断输血前评估输血指征: 有 无输血目的: 合理 不合理输血品种与用量: 红细胞悬液 u(ml) 血浆 u(ml)血小板 u(ml) 洗涤红 u(ml) 全血 u(ml)合理 不合理申请单填写是否规范是否 申请是否分级审批 是否同意书是否已签署 是否 大量用血是否有审批 是否输血前传染病检查 有无 输血添加药物 是否评估结果:合理可以使用 不合理不能使用 建议:评估日期: 评估人签名: 主治医师 副主任医师 科主任输血后评估输血效果:输血效果评估: 有效 效果欠佳 无效 下一步措施:输血记录:有 无输血不良反应: 有 无 类型:不良反应处理:不良反应记录单:有 无 报输血科:有 无血袋处理:封存,交输血科调查 未交输血科按医疗废物处理评价: 合理() 不合理() 其他: