4-1“神华爱心行动”项目救助申报汇总表（白血病）项目合作医院签章 项目执行办公室签章 项目办公室签章医院填报时间： 项目办公室审核时间： 批复时间：序号 姓名 性别 身份证号 确诊病种入院时间 治疗阶段 联系方式需要资助确定资助4-2“神华爱心行动”项目救助申报汇总表（先心病）项目合作医院签章 项目执行办公室签章 项目办公室签章医院填报时间： 项目办公室审核时间： 批复时间： 序号 姓名 性别 年龄 体重 身份证号参保类型确诊病种拟手术方式（外科、介入）家庭住址 联系方式
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