1、学校控烟工作自查表（一）单位名称（盖章）： 负责人签字：评估标准 是 /否 自查记录一、建立控烟制度1.是否设专人负责本单位控烟工作，职责明确。 2.是否将控烟工作纳入本单位年度工作计划和工作总结。3.是否将控烟工作纳入本单位评优评先工作。 如果“是”， 请提供相关记录4.教师不在学生面前吸烟，劝阻学生吸烟。5.是否有鼓励或帮助教职员工戒烟的办法。 如果“是”， 请提供相关材料 6.设有专职控烟巡查员，进行相关培训， 监督巡查有记录。 如果“是”， 请提供相关记录二、指定室外吸烟区外全面禁烟，营造良好无烟环境1.是否在所属重点区域张贴或摆放醒目禁烟标识。 评估标准 是 /否 自查记录2.校园内
2、除指定的室外吸烟区外，本单位其他区域是否无人吸烟，非吸烟区是否无烟蒂、无吸烟者。3.非吸烟区（包括办公室、会议室、 卫生间等）是否摆放烟灰缸及其他烟具。4.本单位区域内是否已经禁止烟草广告和变相烟草广告。三、开展多种形式的控烟宣传和教育1.是否开展多种形式的控烟宣传教育。 如果“是”，共 种形式， 请列举：2.是否将控烟教育纳入新生入学教育内容。如果“是”， 请提供授课老师姓名、课程或讲座内容、照片等图文材料3.是否利用世界无烟日开展控烟宣传活动。 如果“是”， 请提供主题宣传活动图文材料四、加强控烟监督检查1.是否建立控烟监督机制，有效制约师生员工吸烟行为。 如果“是”， 请提供相关材料2.是否形成控烟工作长效机制，进一步巩固控烟工作成果。 如果“是”， 请提供相关材料3.师生是否认真履行劝阻吸烟人在非吸烟区吸烟的职责。 如果“是”， 请提供相关记录学校控烟工作自查表（二）单位名称（盖章）： 负责人签字：序 号 项 目 具体内容 备 注1 特色做法2 存在的不足3 整改措施4 对学校控烟工作的建议
