东南大学预警学生跟踪记录表学号： 姓名： 学生所在院系： 填写时间：学期： 学期：不及格学籍审核课程门数及学分： 不及格学籍审核课程门数及学分：不及格学籍审核课程及学分（按每门课程列出）： 不及格学籍审核课程及学分（按每门课程列出）：本学期选课计划（列出重修、本学期及高选的课程和学分）：本学期选课计划（列出重修、本学期及高选的课程和学分）：以上各项由教务助理填写，不够请加页。 教务助理签名：以上各项由教务助理填写，不够请加页。 教务助理签名：谈话记录：谈话时间：谈话人签名： 学生签名：谈话记录：谈话时间：谈话人签名： 学生签名：院（系）指定的该生联系人姓名及联系电话：院系总支副书记签名：院（系）指定的该生联系人姓名及联系电话：院系总支副书记签名：注：本表一式三份，于每学期预警后填写，并交一份到学籍科，院（系） 、学生各留一份。
