附 表 二安 全 评 价 机 构 拟 在 镇 开 展 安 全 评 价 工 作 报 告 表机构名称资质编号资质证书有效期业务范围（填写内容）拟在本地区开展评价业务内容企业法人营业执照编号颁发机关 颁发日期注册地址办公地址联系电话 传真电子邮件 邮政编码法定代表人 性别 移动电话联系电话 电子邮箱机构联系人 性别 移动电话联系电话 电子邮箱报告表送达人 移动电话备注：机构除应提供评价工作报告表外， 还应提供如下材料：1. 申请单位情况介绍2安全评价机构资质证书正、副本影印件3. 企业法人营业执照正、副本影印件。已设立分公司的需提供分公司登记表、营业执照影印件4拟在镇从事评价的安评人员 登记表及安全评价人员资格 证书复印件5安全评价机构承诺书6以上内容的电子文本（含扫 描件）评价机构（盖章）报送日期： 年 月 日
