西平县医保住院患者身份确认表（西平博雅医院【2016】 号）患者姓名 医保卡号住院号 床位号身份证号 参保类型入院诊断 入院时间联系方式患者本人电话：患者家属电话：其他注明身份信息确认结论经审核,患者 的人、证、卡、册真实一致，符合医保政策规定，同意其作为医保患者住院并享受医保待遇。主管医师（签名）： 科室主任（签名）：年 月 日 年 月 日 院医保办审核意见 （盖章）年 月 日备注本表一式两份，各定点医院医保办审核后盖章，医保办保存一份，科室一份存放到病历中，县医保中心定期检查或抽查。不进行确认按服务协议约定处理。
