1、未成年工健康检查表省 市 县（区） 工厂 车间 工种姓名 性别 民族 出生日期 年 月 日重要病史 检测日期 年 月 日1、脉搏 次/分2、收缩压 Pa3、舒张压（消音） Pa4、肺活量（1） （2） （3） 最大值 ml5、营养状况 6、血色素 g/L7、身高 cm8、体重 kg9、体重/身高 10、坐高 cm11、胸围 cm12、肩宽 cm13、骨盆宽 cm14、月经来潮：已 未项目 正常 阳 性 体 征频发早搏左界大 右位 心心动过速（次/分）心动过缓（次/分）安静（次/分）运动后（次/分）其它心律异常其它部位 收缩期 舒张期性质 响度 性质 响度 传导方向心脏病理杂音肺脏肝脏 肋缘下
2、厘米 肘突下 厘米 软硬度 厘米 触痛 厘米脾脏 肋缘下 厘米 最大斜径 厘米 软硬度 厘米 触痛 厘米体格检查其它部分异常左远右左视力近右沙眼脊柱侧弯部分常见病神经衰弱印象：胸透心电图肝功OT 毫米直径结果试验 PPD 毫米直径其它检查化验其它备注可、否 参加素质测试建议：医师签名： 日 期： 未成年工登记表姓 名 性别 户籍所在地身份证号码 学历工作单位 合同期限健康状况：1、健康 （是，否）2、患有何种疾病或具有何种生理缺陷（非残疾型） ；拟安排劳动范围（岗位、工种）：用人单位法定代表人签字： 用人单位经办人：联系电话： 用人单位盖章：年 月 日区劳动保障行政部门意见：年 月 日说明：此表一式两份，一份由用人单位留存，一份由区劳动保障行政部门留存企业未成年工用工登记证单位名称： 法定代表人：序号 未成年工姓 名 年龄 身份证号码 合同期限 岗位 劳动行政部门登记意见 登记日期 备注
