1、54 Chinese Journal ofAndrology Vo126 No1 2 20 1 2 -继续教育园地- E A U前列腺癌指南(2 0 1 2年版)解读 郭 军 赵家有 中国中医科学院西苑医院男科(北京l00091) 一、指南制定背景 前列腺癌(Prostate Cancer，Pca)是男性面对的 最重要健康问题之一。在欧洲，PCa是最常见实体 肿瘤，发病率为2 1 4，远超肺癌和结肠直肠癌。 此外，PCa是男性第二常见癌死亡原因 。鉴于此， 欧洲泌尿外科学会对201 1版(PCa指南进行了修 订，此次修订，专家们检索了MedLine，Embase，Web ofScience d
2、atabases近两年的相关文献，并且参考了欧 洲泌尿外科学会、美国泌尿科外科学会、美国临床 肿瘤学会、欧洲肿瘤内科学会的相关文献。 二、PCa的分期 (一)PCa的临床TNM分期(表1) 表1 PCa的分期 分期原发肿瘤 原发肿瘤不能评价 无原发肿瘤证据 不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤 偶发肿瘤体积所切除组织体积的5 穿刺活检发现的肿瘤(如PSA升高) 局限于前列腺内的肿瘤 肿瘤限于单叶的12(12) 肿瘤超过单叶的12，但限于该单叶(121) 肿瘤侵犯两叶 肿瘤突破前列腺包膜 肿瘤突破包膜(单侧或双侧) 肿瘤侵犯精囊 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构， 如膀胱颈、尿道外括约肌、
3、直肠、肛提肌和 f或1盆壁 分期区域淋巴结 区域淋巴结不能评价 无区域淋巴结转移 区域淋巴结转移 分期远处转移 远处转移无法评估 无远处转移 有远处转移 有区域淋巴结以外的淋巴结转移 骨转移(单发或多发) 其它器官组织转移 备注：1穿刺活检发现的单叶或两叶肿瘤、但临床无法扪及 或影像不能发现的定为TIc；2侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但 未突破包膜的定为pT2，非pT3；3不超过02cm的转移定为 pN1 mi；4当转移多于一处，为最高级别的分期 通讯作者，Email：guojun1 126126tom (二)Gleason评分 国际泌尿病理协会于2005年颁布Gleason评 分，该评分目前是
4、PCa病理分级的标准。Gleason评 分的波动范围是2分至10分，2分提示PCa侵袭性 最小，1 0分侵袭性最强。 三、危险因素 引起PCa的危险因素尚未明确，但是已经被确 认的危险因素有：年龄增长、种族、遗传。总之， 遗传是PCa发展成临床型的重要危险因素，而外源 性因素对这种危险可能有重要的影响。关键问题是 尚无足够的证据表明改变生活方式(降低动物脂肪 摄入及增加水果、谷类、蔬菜、红酒的摄入量)会 降低发病风险。但是，有某些证据支持这一观点， 该信息可以提供给咨询饮食对PCa影响的患者家属。 四、筛查和早期检测 筛查分为两种类型：人群筛选和机会性检测。 PC a死亡率趋势的变化有地区差异
5、。然而， 荷兰的一项研究并未证明这一趋势。在美国， PC a死亡率的下降归因于采取积极广泛地筛查政 策，但是，没有绝对的证据支持前列腺特异性抗 原(pro statespecific antigen，PSA)检查降低 PCa的死亡率。指南建议40岁时检测PSA的 基线水平，以此为依据，确定后续筛查的间隔时 间 。PSA基线水平为1ngml，每隔8年筛查 一次就足够了。不推荐对大于7 5岁的男性进行 PSA检测，因为早期筛查无临床意义。直肠指检 联合PSA检查是目前公认的早期发现PCa最佳的初 筛方法。 新指南也强调了长期随访可以减少筛查和 治疗数量 。 五、诊断 PCa的主要诊断方法有：直肠指
6、检(digital rectal examination，DRE)、PSA检查、经直肠超 声检查(transrectal ultrasonography，TRUS)。前 列腺活检切片和手术标本发现腺癌的证据是诊断PCa 的依据。 (一)直肠指检 大多数PCa起源于前列腺的外周带，其体积02ml a b c a b c a b ； ， h k 1 1 1 2 2 2 3 3 d m m ；至 。 川川 X O 1 2 3 4 T n N 一 Mm 中国男科学杂志2012年第26卷第l2期 55 或者更大时，DRE也许能检测到PCa。如果单纯 DRE，不考虑PSA水平，可以发现大约18的PCa 患
7、者。DRE可疑患者伴有PSA水平高于2ngml时， PCa患病率在530。 (二)前列腺特异性抗原 PSA与DRE、TRUS比较，具有更高的PCa阳 性诊断预测率，PSA是连续变量，其数值越大，PCa 的发生率越高。低PSA值也可发生恶性程度很高的 PCa，表2总结了低PSA值与PCa的关系。 表2 PSA值与PCa的关系 1游离PSA总PSA(Freetotal PSA ratio，f tPSA) 广泛检测ft PSA，并且将其用于临床实践 以区分良性前列腺增生症和PCa。tPSA在410ngml 和DRE阴性时，常应用这一比值对患PCa的风险进 行分级。对于tPSA10ngml和已确诊PC
8、a的随访， ftPSA无临床价值。 2PSA速率(PSA velocity，PSAV)，PSA倍 增时间(PSA doubling time，PSADT) 指南 强调这两项检查对于诊断PCa的作用是有限的，前 瞻性研究显示与PSA检测相比，这些检查未能提供 更多的信息。 3PCA3 PCA3是最新的研究热点，规范化的 PCA3与PSA mRNA的比值获得一个PCA3积分。 PCA3积分对于检测PCa，优于tPSA和ftPSA。 PCA3、PSA、其他危险因素可以制成列线图，用 于决定首次活检和重复活检 。尿检PCA3的主要意 义是首次活检阴性后，决定是否进行重复活检。 (三)经直肠超声检查 指
9、南强调经直肠超声检查不能代替对可疑 病灶的针对性活检，并且认为对可疑病灶进行重复 活检是有益的。 (四)前列腺活检 应根据患者的PSA水平和(或)可疑DRE决 定是否进行前列腺活检。同时也应考虑患者年龄、 合并症和治疗结果。危险分层在减少不必要的前列 腺活检方面起了很重要的作用 。 新指南对活检前应用抗生素、活检并发 症、前列腺穿刺活检病理和前列腺外扩散的定义进 行了修订。 1活检前应用抗生素：口服或静脉注射抗生素 是最佳的治疗。由于环丙沙星优于氧氟沙星，喹诺 酮类是首选药物。但是近年来，喹诺酮类药物抵抗 与活检后严重感染并发症增加有关系 。 2活检并发症：活检并发症包括镜下血尿和血 精。表3
10、总结了活检穿刺时发生并发症的比例 。 3前列腺穿刺活检病理：表4列举了推荐的诊断 术语用于报告活检结果 表3活检时并发症的发生率 并发症 发生率() 血精 大于1d的血尿 小于2d的直肠出血 前列腺炎 发烧385 附睾炎 大于2d的直肠出血手术干预 需要住院治疗的其他感染 尿潴留 374 145 22 10 08 07 07 03 O2 表4前列腺穿刺活检的诊断术语 恶性肿瘤良性增生或恶性肿瘤阴性，若合适， 可以进行描述(例如：萎缩) 活动性炎症，恶性肿瘤阴性 非典型腺瘤样增生或腺病，无恶性肿瘤证据 肉芽肿性炎症，恶性肿瘤阴性 高级别前列腺上皮内瘤，腺癌阴性 高级别前列腺上皮内瘤伴非典型可疑腺
11、癌 非典型可疑腺癌或癌前病变病灶、非典型可疑腺泡性增生 腺癌 4前列腺外扩散：关于PCa的病理分期，国际 抗癌联盟(International Union Against Cancer，UICC) 推荐应用TNM分期。PCa pT2病理分期是例外，因 为它与临床T2分期无关，并且缺少预后意义 。推荐 前列腺外扩散用于描述癌超出前列腺界限。目前，认 为报告前列腺扩散的程度具有临床意义，见表5，表6。 六、治疗 新指南利用新数据对观察等待、根治性手 术、内分泌治疗等进行了修订。 (一)观察等待或积极监测 PCa的发病率和死亡率有很大差异，在美国， 2007年，PCa新发病例数为240 890，其中
12、33 720 人病死于本病 。在其一生，只有1520的男人 被诊断患有PCa，其中只有3的人因此而面临生命 危险。这些数据表明，患有局限性癌的患者不会从 56 Chinese Journal ofAndrology Vo126 No12 2012 表5 PCa分期和诊断的结论 PCa诊断结论 异常DRE和PSA升高均提示PCa。未确定PSA值正常的精确界限，对于青年男性，该值大约10ngmL也有癌特异性生存 获益。但是仍需等待全部结果。 2积极监测：积极监测是保守治疗PCa的新兴 概念，目的是降低临床诊断为低级别危险PCa过度 治疗的比率。积极监测包括重复DRE、PSA、重复 活检，其中重复活
13、检是最重要的。新指南强 调将来PCA3评估局限性癌体积具有实际意义 。 (二)根治性手术治疗 目前，一项前瞻性随机研究表明，与保守治疗 相比，对于前列腺局限性癌，根治性手术是唯一利 于癌特异性生存(cancerspecific survival，CSS) 的治疗方法。新指南对机器人辅助腹腔镜PCa 根治术和高级别局限性PCa进行了修订。 1机器人辅助腹腔镜PCa根治术：目前，腹腔 镜PCa根治术(1aparoscopic radical prostatectomy， LRP)和机器人辅助腹腔镜PCa根治术(robotas sisted laparoscopic prostatectomy，RA
14、LP)获得了 发展，在美国，RALP正在代替LRP作为治疗前列 腺局限性癌的金标准手术方法，并且在欧洲和其他 地区也在积极采用该方法。文献综述表明LRP和 RALP均有低失血量和低输血率。但是，考虑到功 能和肿瘤的终点结局，缺少足够的数据表明手术的 优越性 。 2低级别局限性PCa、高级别局限性PCa：对 于低级别局限性PCa，不需要扩大盆腔内淋巴结清 中国男科学杂志2012年第26卷第12期 57 扫(Extended pelvic lymph node di ssection， eLND)，因为淋巴结阳性率未超过5；对于高级 别局限性PCa，应该进行eLND，因为淋巴结阳性 率在1 540
15、 。不推荐进行局限性淋巴结清扫， 因为这样会遗漏至少一半的淋巴结。对于PCa伴有 PSA20 ngmL的病例，最新研究结果表明，PCa 根治术同时进行积极日常护理作为起始治疗 。 (三)内分泌治疗 新指南对间歇性雄激素阻断疗法 (androgendeprivation therapy，ADT)与连续性雄激 素阻断疗法的数据、PCa骨转移、内分泌治疗与心 血管病的风险进行了更新。新指南还强调了内 分泌治疗的随访要重视监测患者骨骼和睾酮。 1雄激素阻断疗法(androgen deprivation therapy，ADT)：大型随机对照研究纳入了放疗后 复发的PCa患者，研究结果证明间歇性ADT与
16、连续 性ADT的效果是相同的。 2内分泌治疗与心血管病的风险：斯堪的纳维 亚PCa第5研究组设计了前瞻性随机对照试验，该试 验纳入900例转移性PCa患者。研究结果证实雌激 素治疗组心血管病病死率没有显著增加，但是，雌 激素治疗组非严重性不良心血管事件的发生率很高， 尤其是缺血性和心脏失代偿事件 。 许多研究表明ADT增加了患者患糖尿病、心血 管病、心肌梗死的风险。放射治疗肿瘤组 (Radiation Therapy Oncology Group，RTOG)1 992 年至2002年的数据表明心血管疾病的增加与ADT的 持续时间无关。RTOG 1994年至2008年的数据表明 未发现心血管病死
17、率增加 。然而，一项回顾性研 究证实患有充血性心力衰竭和心肌梗死的患者应用 ADT治疗PCa会增加患者心血管病死率 。 3PCa骨转移：纳入1432名患者的随机对照研 究显示地诺单抗(Denosumab)治疗能推迟未转移 患者发生骨转移 ，见表7。 表7内分泌治疗PCa的结论和指南 内分泌治疗PCa的结论和指南 证据级别 晚期PCa，ADT能延迟疾病进展、预防严重并发症、减轻症状。但是不能延长生存期 晚期PCa，各种去势方法具有类似效力 非甾体抗雄治疗可以代替去势治疗局限性晚期PCa 转移性PCa，非甾体抗雄治疗联合去势治疗较单纯去势治疗具有延长总体生存率的优势， 但是联合治疗也会增加不良事件
18、、降低生活质量、增加治疗成本 ADT应该选择性地用于转移性PCa患者 晚期PCa，与推迟ADT比较，立即ADT显著降低疾病进展和并发症发生率 双侧睾丸切除是ADT成本效益最好的方式，尤其转移症状出现时便采用双侧睾丸切除 1b 1b 2a 1a 2a 1b 3 2 3 4 关键词 前列腺肿瘤； 指南； 欧洲 doi：103969issn10080848201212016 中图分类号 R 73725 参考文献 5 6 Jemal A，Siegel R，Ward E，et a1Cancerstatistics 2008 CA Cancer J CIin 2008；58(2)：71-96 Borger
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