河南省自学考试补办毕业证明书申请表编号：姓名 性别 毕业地市身份证号 联系电话毕业时间 学历层次 专业名称原自学考试毕业证书编号本人申请签名： 年 月 日登报的遗失声明粘贴处报刊名称： 刊登日期： 年 月 日以下信息由省考办填写省考办审核意见经办人签字： 领导签字：年 月 日补 发情 况 补发时间： 年 月 日 ； 补证号：
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