1、 学籍休复学编号：广西大学普通本科生 休学 申请表姓名 性别 学号 专业班级学院名称申请休学起止时间 年 月 日 年 月 日联系地址及电话学生来源学籍异动情况说明申请休学理由 申请人签名： 年 月 日请附学院领导审核的学生家长签名意见或有学院与学生家长联系情况说明的书面材料、全程成绩单和其他相关材料 1 份。学院经办复核学生基本情况和与家长联系情况：班主任签名：年 月 日学籍基本情况和本学期学籍处理审核情况：经办人签名：年 月 日学院审核意见 （公章）学院主管领导签名： 年 月 日财务处核查交费情况（公章）经办人签名：年 月 日学生资助管理中心核查资助等情况（公章）经办人签名：年 月 日校医院
2、审核（公章）经办人签名：年 月 日学籍科审核经办人签名： 年 月 日教务处审批意见 （公章）主管领导签名： 年 月 日备注注：1、因病休学者须学校医院签署意见。2、此表一式 2 份(A4)，审批后由学生所在学院和教务处各存一份，由学院负责及时通知学生及其家长并督促学生办理有关手续。3、休学期满后请学生按时申请复学。4、空表从教务处学籍管理相关网页下载。学籍休复学编号：广西大学本科留学生 休学 申请表姓名 性别 学号 专业班级学院名称申请休学起止时间 年 月 日 年 月 日联系地址及电话学生来源学籍异动情况说明申请休学理由 申请人签名：年 月 日请附学院领导审核的全程成绩单和其他相关材料各 1
3、份。学院经办复核学生基本情况：班主任签名：年 月 日学籍基本情况和本学期学籍处理审核情况：经办人签名：年 月 日学院审核意见 （公章）主管领导签名： 年 月 日财务处核查交费情况（公章）经办人签名：年 月 日校医院审核（公章）经办人签名：年 月 日国际教育学院审核意见（公章）主管领导签名：年 月 日学籍科审核经办人签名： 年 月 日教务处审批意见 （公章）主管领导签名： 年 月 日备注学籍休复学编号：注：1、此表专供本科留学生使用。2、因病休学者须学校医院签署意见。3、此表一式 3 份(A4)，审批后由学生所在学院、国际教育学院和教务处各存一份，由学院负责及时通知学生并督促学生办理有关手续。4
4、、休学期满后请学生按时申请复学。广西大学普通本科生 休学 申请样表姓名 XXX 性别 X 学号 0123456789 专业班级 XX 专业 XX 级 X 班（全称）学院名称 XXXX 学院（全称）申请休学起止时间 XXXX 年 XX 月 XX 日 XXXX 年 XX 月 XX 日联系地址及电话XX 省 XX 市 XX 县 XX 镇 XX 村 XX 号联系电话：XXXXXXXXXXXX 学生来源 XX 省学籍异动情况说明XXXX 年 XX 月至 XXXX 年 X 月休学 1 年；XXXX 年 XX 月编入下一年级试读学籍处理 1 次；XXXX 年 XX 月从 XX 专业 XX 年级转入 XX 专
5、业 XX 年级 X 班。 （所有异动记录）申请休学理由填写自己申请休学的理由（可另附材料, 如本学期应当受到学籍处理的，需要注明先接受学籍处理） 。申请人签名：XXXXXXX 年 XX 月 XX 日请附学院领导审核的学生家长签名意见或有学院与学生家长联系情况说明的书面材料、全程成绩单和其他相关材料 1 份。学院经办复核学生基本情况和与家长联系情况：该同学申请休学情况属实，已将该生申请休学通告学生家长。 （按实情填写）班主任签名：XXXXXXX 年 XX 月 XX 日学籍基本情况和本学期学籍处理审核情况：经复核，该同学学籍情况属实，本学期没有受到学籍处理。(如有应受或已受的学籍处理，请务必注明
6、)经办人签名：XXXXXXX 年 XX 月 XX 日学院审核意见经学院审核，根据广西大学本科学生学籍管理规定 （西大教字200539 号）第 XX条第 XX 款的规定，拟同意该同学 XXXX 年 XX 月至 XXXX 年 XX 月休学，请教务处审批。（按审核实情填写）（公章）主管领导签名：XXX XXXX 年 XX 月 XX 日财务处核查交费情况（公章）经办人签名：年 月 日学生资助管理中心核查资助等情况（公章）经办人签名：年 月 日校医院审核（公章）经办人签名：年 月 日学籍科审核经复核，该同学符合休学的相关规定（休学期限审定为 XXXX 年 XX 月至 XXXX 年 XX 月） 。（按审核实情填写）经办人签名：年 月 日教务处审批意见 （公章）主管领导签名： 年 月 日学籍休复学编号：备注注：1、因病休学者须学校医院签署意见。2、此表一式 2 份(A4)，审批后由学生所在学院和教务处各存一份，由学院负责及时通知学生及其家长并督促学生办理有关手续。3、休学期满后请学生按时申请复学。4、空表从教务处学籍管理相关网页下载。
