1、中国血友病联谊会(www.xueyou.org) 人道主义援助项目捐赠凝血因子申请表编号（此项由联谊会填写）： 申请日期： _年_月_日郑 重 声 明1. 中国血友病联谊会给申请者的捐赠凝血因子寄出后，对所发生的丢失、被盗等情况不承担责任。受赠人接收到的凝血因子严禁以任何理由转售，或者用其交换任何物品或服务。2. 捐赠的药品属人道主义援助，无任何附加义务，因而捐赠人中国血友病联谊会对该药品不承担任何法律责任。捐赠药品有可能是过期的，对于是否使用该产品由受赠人自行决定，捐赠人中国血友病联谊会对用药过程中可能产生的不良后果不负担任何责任 。3. 申请表的所有填写人必须保证所填内容的真实性。申请表内
2、容详尽将有助于获得批准。4. 申请人必须同意将申请表中反白显示的栏目内容在中国血友之家网站（http:/www.xueyou.org）上进行公布，增加捐赠凝血因子分发的透明度。为保护患者隐私，患者真实姓名将以“姓 名字的拼音”之形式登出，如患者姓名叫“王小六”，则登出内容为“王 xiaoliu”。我完全同意并愿意遵守以上声明的内容。申请人签名: （申请人非患者本人应注明与患者关系，并代表患者接受以上声明）患者资料患者真实姓名（全中文）： 生日 (年/月/ 日) ：省市（直辖市）： 电话：（区号） 详细住址： 电子邮件：邮编： 类型：八因子 九因子 浓度： % 申请相关信息： 患者体重：_公斤 申请药量： IU 病情：需手术 （如选此项，需另付医生同意使用捐赠凝血因子的证明信以及治疗方案）紧急出血 出血部位 其它情况说明申请人的准确地址：请寄至：患者本人 其他关系 （如为患者本人，以下内容可不填写）姓名： 联系电话：（区号） 邮政编码： 详细住址：药品名称： 批号： 规格(IU/瓶)： 有效期至： 实际发放数量： 瓶 发放剂量： IU 发放日期： 以下内容由联谊会填写
