1、第八章 肝胆疾病的 生物化学诊断,退出,主要内容,一、解剖结构基础与生物化学功能,二、肝脏的生物转化作用,三、胆红素与胆汁酸代谢及其异常,四、肝病的生物化学代谢紊乱,五、肝胆疾病的肝功能实验室检查,六、肝功能检验项目选择原则与评价,第一节 解剖结构基础与生物化学功能,一、解剖结构特点,返回章,二、肝脏的生物化学功能,三、肝细胞损伤时的代谢变化,1. 血管丰富门静脉和肝动脉双重血供，且有肝静脉和胆道系统排泄2. 微细结构3.化学组成-含众多酶系,物质的转运基础-大量微绒毛 物质交换的基础-较高通透性 能量保证的基础-线粒体丰富 物质代谢的基础-亚细胞结构丰富,故肝脏有“物质代谢中枢”之称！,一、
2、解剖结构特点,返回节,肝脏的大体解剖图,二、肝脏的生物化学功能,人肝细胞生长因子结构,1. 代谢功能（参与糖、蛋白质、脂类和维生素等物质代谢） 2. 生物转化作用 3. 分泌和排泄功能 4. 造血功能 5. 激素的灭活 6. 肝脏再生功能,返回节,三、肝细胞损伤时的代谢变化,1.蛋白质代谢急性肝损害时，血浆蛋白质浓度变化不大。慢性肝病时: 血浆清蛋白降低，-球蛋白升高，出现清蛋白与球蛋白（A/G）的比值降低，甚至倒置。 晚期：血浆尿素水平呈低值，血氨增高。 支链氨基酸和芳香族氨基酸的比值下降。,返回节,2. 糖代谢变化 磷酸戊糖途径和糖酵解途径相对增强，血中丙酮酸含量可显著上升。 严重肝病时糖
3、有氧氧化及三羧酸循环运转失常。 血糖浓度难以维持正常水平。 糖耐糖曲线异常，可呈低平型、高峰型、高坡型等异常曲线 。,返回节,3. 脂类代谢变化脂类消化吸收不良。 肝内脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷脂合成障碍，不能有效合成脂蛋白输出，脂肪在肝细胞内沉积而形成脂肪肝。 糖代谢异常，脂肪动员增加，导致酮血症 。 血浆胆固醇酯/胆固醇的比值下降。 血浆脂蛋白电泳谱异常，出现低密度脂蛋白(LDL)积累 。,返回节,一、生物转化的概念,第二节 肝脏的生物转化作用,二、生物转化的反应类型,三、生物转化的特点,返回章,1. 生物转化的定义人体内经常存在一些非营养物质，这些物质既不构成组织细胞的结构成分，
4、又不能氧化供能，其中一些对人体有一定的生物学效应或毒性作用，机体在排出这些物质前常将其进行各种代谢转变，这一过程称为生物转化。 2. 生物转化的对象,非营养物质,内源性：如激素、胺类、胆红素等,外源性：如药物、毒物、添加剂等,一、生物转化的概念,返回节,二、生物转化的反应类型,1. 第一相反应：氧化反应还原反应水解反应 2. 第二相反应：结合反应* 有些物质经过第一相反应即可顺利排出体外。* 有些物质即使经过第一相反应后，极性改变仍不大，必须与某些极性更强的物质结合, 即第二相反应，才最终排出。,返回节,生物转化的生理意义：对体内的非营养物质进行转化 生物学活性降低或消除 有毒物质的毒性减低或
5、消除 溶解性增加，易于排出体外,1. 微粒体依赖P450加单氧酶系 部位：微粒体内(滑面内质网)。 组成：Cyt P450,NADPH+H+，NADPH-细胞色素P450还原酶。 催化的基本反应。RH+O2+NADPH+H+ ROH+NADP+H2O 基本特点: 能直接激活氧分子，其中一个氧原子加入底物分子中，另一氧原子被还原为水，故又称为混合功能氧化酶 (如图, 示例)。,返回节,返回节,多环芳烃的生 物转化过程,返回节,2. 线粒体单胺氧化酶系存在部位：线粒体内 催化的反应: 催化胺类氧化脱氨基生成相应的醛,RCH2NH2+H2O2,RCHO+NH3+H2O,返回节,3. 醇脱氢酶及醛脱氢
6、酶系 存在部位：胞液 催化的反应醇脱氢酶(ADH)催化醇类氧化成酸醛脱氢酶(ALDH)催化醛类生成酸还原反应: 此类酶的活性一般不高 存在部位：微粒体催化反应:硝基还原酶类 和偶氮还原酶类 在无氧条件下，生成胺类。,返回节,水解反应分布广泛 种类繁多-肝细胞中有各种水解酶。 结合反应第二相反应存在部位：微粒体、胞液和线粒体内 结合对象：凡含有羟基、羧基或氨基的药物、 毒物或激素均可发生结合反应。结合剂：葡萄糖醛酸、硫酸、谷胱甘肽、甘氨 酸、乙酰基、甲基等物质或基团。,返回节,1. 葡萄糖醛酸结合反应最多见的结合反应,葡萄糖醛酸基的直接供体-尿苷二磷酸葡萄糖醛酸 (UDPGA) 催化酶-葡萄糖醛
7、酸基转移酶 (UGT), 示例:,苯葡糖醛酸苷,+ UDP,苯酚,+ UDPGA,UDPG脱氢酶,2NAD+,2NADH+ 2H+,UDPG,UDPGA,返回节,2. 硫酸结合反应,硫酸供体-3磷酸腺苷-5磷酸硫酸( PAPS) 催化酶-硫酸转移酶 示例:,雌酮,雌酮硫酸酯,PAP,HO3SO,返回节,3. 酰基化反应,异烟肼 乙酰辅酶A 乙酰异烟肼 辅酶A,+CH3COCoA,+HS-CoA,返回节,4. 谷胱甘肽结合反应,环氧萘 谷胱甘肽 S-二氢萘醇谷胱甘肽,返回节,5. 甲基化反应,甲基的供体：S - 腺苷甲硫氨酸(SAM),+,S -腺苷甲硫氨酸,甲基转移酶,+,S -腺苷同型半胱氨
8、酸,尼克酰胺 N-甲基尼克酰胺,返回节,三、生物转化的特点,连续性 多样性 解毒与致毒双重性,返回节,第三节 胆红素与胆汁酸代谢及其异常,一、胆红素代谢与黄疸,返回章,二、胆汁酸代谢及其异常,1. 胆红素来源体内的铁卟啉化合物血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素、过氧化氢酶及过氧化物酶。,（一）胆红素的生成与转运,一、胆红素代谢与黄疸,返回节,胆红素来源,1）衰老的RBC破坏、降解,3）骨髓的无效造血,2）非血红蛋白的血红素蛋白质 （细胞色素、过氧化物酶、 肌红蛋白等）分解,分流胆红素 （20%）,主流胆红素 （80%）,返回节,2.胆红素的生成过程,衰老的RBC,Hb,胆红素a,CO和铁,胆绿素,氨
9、基酸,血红素,珠蛋白,血红素加单氧酶,胆绿素还原酶,O2、NADPH,肝、脾、骨髓（微粒体、胞液）,网状内皮系统,胆红素的性质：亲脂疏水，对大脑具有毒性作用,返回节,胆红素的生成过程,+,+,+,+,3胆红素转运,运输形式,竞争结合剂,意 义,胆红素1-球蛋白（少部分）,-如磺胺药，水杨酸，胆汁酸等,胆红素清蛋白复合体（主要）,增加胆红素在血浆中的溶解度，便于运输,限制胆红素自由通过生物膜产生毒性作用,返回节,4. 胆红素在肝细胞内转变,1）摄取-胆红素可以自由双向通透肝血窦肝细胞膜表面进 入肝细胞。,肝内运输,胆红素摄取的 有效性取决于,肝细胞膜上特异的载体蛋白,肝细胞内Y蛋白和Z蛋白两种受
10、体蛋白,以“胆红素Y蛋白”(胆红素Z蛋白)形式送至内质网。这是一个耗能的可逆的过程。,返回节,2）转化,部位：滑面内网质 反应：结合反应（主要结合物为UDPGA） 酶： 葡萄糖醛酸基转移酶。 产物：主要为双葡萄糖醛酸胆红素，另有少量单葡萄糖醛酸胆红素、硫酸胆红素，统称为结合胆红素。 目的：既有利于胆红素随胆汁排泄，又限制其通过生物膜而起到解毒作用。,返回节,胆红素 + UDP -葡糖醛酸,胆红素葡糖醛酸一酯 + UDP （10 % 20%）,UDP-葡糖醛酸基转移酶,胆红素葡糖醛酸一酯 +UDP -葡糖醛酸,胆红素葡糖醛酸二酯 + UDP （80 % 90%）,葡糖醛酸胆红素的生成,返回节,C
11、10,胆红素葡糖醛酸二酯的结构,返回节,结合胆红素和未结合胆红素对比：,3）排泄,结合胆红素通过毛细胆管膜上的主动转运载体，从肝细胞毛细胆管排泄入胆汁中，再随胆汁排入肠道。 转运形式：逆浓度梯度的能量依赖的主动转运过程。,返回节,5. 胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环,胆素原：中胆素原，粪胆素原，d -尿胆素原,胆 素：i -尿胆素，粪胆素， d -尿胆素,胆素,胆素原,游离胆红素,结合胆红素,-葡萄糖醛酸苷酶,还原,氧化,葡萄糖醛酸,返回节,胆红素与胆酸的生成反应,胆素原肠肝循环的概念 肠道中有少量的胆素原可被肠粘膜细胞重吸收，经门静脉入肝，其中大部分再随胆汁排入肠道，形成胆素原的肠肝循环。
12、,胆素原的肠肝循环,返回节,（1020%）,25%,胆素原肠肝循环的过程,胆红素代谢通路,返回节,（1020%）,25%,（二）胆红素代谢紊乱与黄疸,1. 黄疸的概念：凡能引起胆红素生成过多、或肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄过程发生障碍等因素均可使血中胆红素增高，而出现高胆红素血症。胆红素是金黄色色素，当血清中浓度高时，则可扩散入组织，组织被染黄，称为黄疸。 隐性黄疸：17.2 ， 34.2 mol/L，外观看不出。 显性黄疸：34.2 mol/L，有黄染的现象。,2. 黄疸的类型,根据肉眼可否见到黄染现象分为：-显性黄疸和隐性黄疸。 根据发病原因可分为：-溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸。 根
13、据病变部位可分为：-肝前性、肝性和肝后性黄疸。 根据血中升高的胆红素的类型分为：-高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸。,返回节,（三）黄疸的成因与发生机制,胆红素形成过多 肝细胞处理胆红素的能力下降 胆红素在肝外的排泄障碍,返回节,1.胆红素形成过多-溶血性黄疸代谢特点 血中未结合胆红素含量增高；总胆红素升高，结合胆红素不变。 未结合胆红素不能由肾小球滤过，故尿中无胆红素排出。 肝最大限度地处理和排泄胆红素，因而肠道中形成的胆素原增多，粪便排出的胆素原也增多，粪便颜色加深。尿中排出的胆素原也相应增加，胆红素阴性。-高未结合胆红素血症,返回节,2.胆红素排泄障碍-阻塞性黄疸 代谢特点 血中
14、结合胆红素含量增高，总胆红素升高，结合胆红素占总胆红素的50%以上。 结合胆红素能被肾小球滤过，尿中出现胆红素。 胆红素不易或不能随胆汁排入肠道，因而肠腔胆素原很少或缺失，粪便颜色变浅或呈灰白色。 尿中排出的胆素原也相应变少，胆红素阳性。-高结合胆红素血症,返回节,3.肝细胞处理能力下降-肝细胞性黄疸代谢特点 血中两种胆红素含量都增高。总胆红素升高，结合胆红素占总胆红素的35%以上。 结合胆红素可由肾小球滤过，尿中出现胆红素。 结合胆红素在肝内生成减少，粪便颜色变浅。 尿中胆素原含量变化不定。一方面是从肠吸收的胆素原不能有效地随胆汁排出，使血中胆素原增加，尿中胆素原增加；另一方面是肝实质性损伤
15、及炎症、肿胀等造成肝、胆管阻塞，结合胆红素不能排入肠道，尿中胆素原减少。-高未结合和结合胆红素血症,返回节,三种类型黄疸的实验室鉴别诊断,返回节,新生儿生理性黄疸的成因,生下后，血液内原来过多的红细胞被破坏，未结合胆红素生成过多。 肝细胞内载体蛋白Y蛋白少，肝细胞摄取未结合胆红素的能力不足。 肝细胞内胆红素葡萄糖醛酸基转移酶生成不足，结合胆红素生成少。 肝细胞胆汁分泌器发育不完善，对肝胆汁分泌的潜力不大。 母乳中含有孕二醇，对葡萄糖醛酸基转移酶有抑制作用。,返回节,（四）黄疸的实验室检查,胆红素代谢实验 血清酶学检查 血脂分析 血液学检查,返回节,二、胆汁酸代谢及其异常,1.胆汁酸的类型,按结
16、构分按来源分,游离胆汁酸-CA,CDCA,DCA,LCA,结合胆汁酸-与甘氨酸或牛磺酸结合,初级胆汁酸,次级胆汁酸,返回节,例：胆酸,例：鹅脱氧胆酸,游离胆汁酸,返回节,例：牛磺胆酸,例：甘氨胆酸,结合胆汁酸,返回节,概念：是肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸。 类型：胆酸(CA)、鹅脱氧胆酸(CDCA)及相应结合型胆汁酸。 部位：肝细胞的胞液和微粒体中 原料：胆固醇,初级胆汁酸,概念：在肠道细菌作用下初级胆汁酸 7-羟基脱氧后生成的胆汁酸 类型：脱氧胆酸(DCA) 、石胆酸(LCA)及相应结合型胆汁酸 部位：小肠下段和大肠,次级胆汁酸,返回节,2.胆汁酸的功能,1）促进脂类的消化吸收胆汁酸
17、能降低油/水相两相的表面张力，使脂类乳化成细小微团，便于消化吸收。 2）抑制胆汁中胆固醇的析出胆汁酸盐可使胆固醇形成可溶性微团，使之不易结晶沉淀。,3. 胆汁酸代谢,1) 初级胆汁酸形成,还原、侧链修饰,胆酸（3，7，12 三羟胆固烷酸，CA）,鹅脱氧胆酸 （3，7二羟胆固烷酸，CDCA）,7，12二羟4胆固烯3酮,7羟4胆固烯3酮,7羟胆固醇,胆固醇,12羟化酶,氧化异构,7羟化酶,返回节,2) 次级胆汁酸形成,初级胆汁酸,次级胆汁酸,返回节,初级胆汁酸,次级胆汁酸,返回节,概念：胆汁酸随胆汁排入肠腔后，95%的胆汁酸通过重吸收经门静脉又回到肝，在肝内转变为结合型胆汁酸，经胆道再次排入肠腔的
18、过程。 意义：将有限的胆汁酸反复利用以满足人体对胆汁酸的 生理需要，促进脂类的消化吸收。,3) 胆汁酸肠肝循环,返回节,胆汁酸肠肝循环的过程,返回节,4. 胆汁酸代谢异常,胆汁酸代谢遗传性缺陷 肝胆疾病时的代谢异常 肠道疾病时的代谢异常 高脂蛋白血症时的代谢异常,返回节,胆汁酸代谢遗传缺陷：脑腱黄瘤病脑肝肾综合征,1. 急慢性肝胆疾病患者，血清BA水平升高;慢性活动性肝炎 复发时，血清BA水平升高早于酶学。 2. 对肝功能评估具有较高的诊断灵敏度，尤其是餐后小时检测。 3. TBA检测可用来区别高胆红素血症（TBA正常，胆红素）、胆汁淤积症（TBA 胆红素正常）和胆汁淤积性黄疸（TBA 胆红素
19、） 。 4. CA/CDCA比值可作为胆道梗阻性病变和肝实质细胞性病变的鉴别指标。比值，见于胆道梗阻性病变；反之，见于肝实质细胞性病变。,肝胆疾病与TBA,返回节,在小肠疾病时，可引起胆汁酸代谢异常，如回肠切除、炎症或分流（如造漏）等，因胆汁酸的肠肝循环受阻，胆汁酸回到肝脏的量减少，血清胆汁酸水平降低；同时，由于胆汁酸返回肝脏减少，反馈抑制减弱，致肝脏胆汁酸的合成加速，血清胆固醇浓度减低。可见血清胆汁酸水平降低是回肠功能紊乱的一个反映。,肠道疾病与TBA,返回节,胆汁酸的生成是内源性胆固醇的主要代谢去路，而胆汁酸的合成又依赖自身的负反馈调控。 肝细胞依靠胆汁酸的乳化及其形成的混合微团作用而随胆
20、汁分泌排泄胆固醇，因此胆汁酸的合成和分泌必然影响胆固醇的排泄。 胆汁酸协助食物胆固醇的吸收，而吸收的胆固醇可直接调控肠壁细胞及肝细胞内胆固醇的合成。 因此，高脂蛋白血症时的代谢紊乱必然涉及胆汁酸的代谢异常。,高脂蛋白血症与胆汁酸代谢,返回节,1.肝细胞损害导致的肝功能障碍不包括 （ ） A.糖代谢障碍 B.电解质代谢紊乱 C.胆汁分泌障碍 D.内毒素清除障碍 E.激素灭活功能障碍 2.肝功能不全是指 （ ） A.肝脏分泌功能障碍 B.肝脏解毒功能障碍 C.肝脏合成功能障碍 D.肝脏各种细胞功能障碍所致的临床综合征 E.肝脏代谢功能障碍 3.肝功能障碍包括 （ ） A.肝性腹水 B.胆汁排泄障碍
21、 C.胆汁分泌障碍 D.凝血功能障碍 E.以上都是 4.肝功能障碍时产生高胆红素血症的原因中下列哪一项不存在 （ ） A.肝脏摄取胆红素障碍 B.肝脏合成胆红素障碍 C.肝脏酯化胆红素障碍 D.肝脏运载胆红素障碍 E.肝脏排泄胆红素障碍 5.体内生物转化作用最强的器官是（ ） A. 肾脏 B. 胃肠道 C. 肝脏 D. 心脏 E. 胰腺 6.以下血浆蛋白质不在肝脏合成的是（ ） A.清蛋白 B.凝血酶原 C.免疫球蛋白 D.纤维蛋白原 E.前清蛋白,7. 下列哪一种胆汁酸属于初级胆汁酸？ A.石胆酸 B. 胆酸 C. 脱氧胆酸 D.雄脱氧胆酸 E.甘氨脱氧胆酸 8.属于次级胆汁酸的是： A.石
22、胆酸 B.甘氨胆酸 C.牛磺胆酸 D.甘氨鹅脱氧胆酸 E. 牛磺鹅脱氧胆酸 9. 生物转化过程最重要的方式是： A. 使药物失活 B. 使生物活性物灭活 C. 使毒物毒性降低 D. 使非营养物质极性增加，利于排泄 E. 使某些药物药性更强或毒性增加 10胆红素在血液中主要与哪一种血浆蛋白结合而运输 A.球蛋白 B.球蛋白 C.球蛋白 D.白蛋白 E. 清蛋白 11.下列对结合胆红素的叙述哪一项是正确的 A.主要是双葡萄糖醛酸胆红素 B.与重氮试剂呈间接反应 C.水溶性小 D. 随正常人尿液排出 E. 易透过生物膜 名词解释： 1.生物转化作用 2.初级胆汁酸 3.次级胆汁酸 4.胆素原的肠肝循
23、环 5.胆汁酸肠肝循环 6.隐性黄疸 7.显性黄疸,第四节 肝病的生物化学代谢紊乱,一、肝硬化的临床生物化学,二、乙醇性肝脏疾病的生物化学,四、胆石症的临床生物化学,三、肝昏迷的临床生物化学,五、肝癌的临床生物化学,返回章,1.肝硬化的生物化学机制 缺氧和炎症刺激，导致胶原纤维合成增强。以I型及型为主。 机体免疫机能不足，肝细胞反复遭受HBV破坏，以及肝细胞结节状再生，纤维组织不断增生，导致肝硬化。 跟Kuffer细胞分泌多种细胞因子及胶原酶等生物活性物质以及储脂细胞产生胶原等有关。 涉及许多遗传因素，这已成为肝细胞对损伤反应的独立病原因素。肝细胞和胆管上皮细胞内角蛋白的表达异常等都与肝纤维化
24、有关。,一、肝硬化的临床生物化学,返回节,肝功能实验其他生物化学检查-透明质酸（HA），层黏连蛋白（LN），型胶原前肽（PIIIP），IV型胶原等均不同程度增高。 对肝硬化的确诊及疗效观察目前仍依靠穿刺肝组织活检。,2. 肝纤维化的生物化学诊断,1. 血清蛋白质检测- ALB, ,球蛋白A/G 2.血清胆红素与胆汁酸-两者呈不同程度升高 3. 血清酶类-ALT，AST，MAO等 4. 凝血酶原时间延长，且VitK不能加以纠正,返回节,二、乙醇性肝脏疾病的生物化学,部位：肝脏（90%98%），2%10%随尿及呼气而排泄 代谢通路,1. 乙醇脱氢酶氧化体系 2. 微粒体乙醇氧化体系 3. NADP
25、H氧化酶过氧化氢酶体系 4. 黄嘌呤氧化酶过氧化氢酶体系,1.乙醇在机体内的代谢,返回节,代谢物的毒性效应 NADH/NAD+比值改变-NADH/NAD+比值增大 肝 脏中乳酸的利用降低，同时，丙酮酸还原成乳酸增加，乳酸性酸中毒. 对糖、氨基酸、水盐、维生素D及药物代谢的影响-酒后血糖有降低倾向 -有负氮平衡倾向-水电解质紊乱倾向-血清中25-（OH）-VitD 降低倾向-影响或改变药物的效果,2.乙醇代谢对机体的影响,返回节,可引起肝细胞线粒体损伤-能量供应降低，进一步导致恶性循环-导致肝损害。 乙醛与儿茶酚胺缩合形成与吗啡前身物质结构近似的四氢异喹啉-形成酒瘾。 乙醛具有使内源性儿茶酚胺释
26、放的刺激交感神经作用-乙醇性心肌病。 能抑制脑内Na+-K+-ATP酶活性。 慢性饮酒者可引起VitB6缺乏症。 能引起乙醇戒断症状等。,乙醛的毒性效应主要表现,返回节,3. 乙醇性肝损伤与胎儿性乙醇综合征(1) 乙醇性脂肪肝 原因：大量摄取乙醇，占长期饮酒者的7080。 形成机制：1）脂肪动员增强，同时伴有高脂血症的发生。2）NADH/NAD比值，肝细胞内脂肪合成，脂肪酸氧化3）脂蛋白的合成与分泌减少等。可见，脂肪增加和氧化减少可能是慢性乙醇摄取致脂肪肝的病因。,返回节,(2) 乙醇性肝炎 病理：以肝细胞坏死为主，伴有透明小体的形成。 机制：1）肝内蛋白质分泌障碍及贮留、肝内脂肪增加。2）乙
27、醇和乙醛可造成线粒体损伤，导致肝细胞坏死。3）代谢亢进使耗氧量，进一步加重肝细胞坏死。4）乙醇在微粒体氧化时氧自由基增加细胞膜或亚细胞结构膜上的脂质过氧化，引起肝损伤。5）有IgA，白细胞粘附力降低等免疫功能异常。,返回节,3） 胎儿性乙醇综合征概念：由于孕妇饮酒过量而导致胎儿发育异常，这是一种包含智能障碍的中枢神经系统的功能障碍，以出生前开始的发育障碍及特有容貌和畸形为特征的综合征。胎儿体重、大脑重量均较低。其异常的程度与母亲饮酒量呈正相关。 发病机制：尚未完全阐明，可能与脑内蛋白质合成受抑有关。,返回节,4.乙醇性肝病的生物化学检测 酶学检测 AST/ALT比值增高，通常大于2 ALP活性
28、增高，约为正常参考范围的24倍 -GT显著上升 转铁蛋白异质体（90%）。 血液乙醇浓度测定 。 其他：如血清高尿酸、血清高乳酸、血清高甘油三酯和低血糖等。,返回节,三、肝昏迷的临床生物化学,1. 概念即肝性脑病，是指在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能紊乱的一系列严重的神经精神综合征。临床以意识障碍和昏迷为主要表现。2.发病机制 (1) 氨中毒学说 (2) 假性神经递质学说 (3) 血浆氨基酸失衡学说 (4) 短链脂肪酸中毒学说,返回节, -酮戊二酸消耗参与三羧酸循环的量减少ATP NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程ATP 氨抑制丙酮酸脱羧酶活性乙酰辅酶A生成减少ATP 氨与谷氨酸合成谷
29、氨酰胺消耗大量ATP,1.氨对神经细胞膜的抑制作用 2.干扰脑的能量代谢,（一）氨中毒学说,ATP,（二）假性神经递质学说,由于假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍而导致昏迷。,假性神经递质：肝功能障碍时体内产生的 一类与正常神经递质结构相似，并能与正常递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。,假性神经递质生成途径,（三）血浆氨基酸失衡学说,特征：芳香族氨基酸（AAA)升高 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支链氨基酸（BCAA)减少缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸,原因及机制：胰高血糖素增强组织蛋白分解代谢 肝功能障碍
30、芳香族氨基酸释放入血芳香氨基酸降解减少胰岛素组织摄取和利用支链氨基酸,5-羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内5-羟色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起肝性昏迷的一个重要原因。,（四）短链脂肪酸中毒学说,基本论点：短链脂肪酸增多与肝性脑病的发生有关 生化机制-尚不清楚 高浓度的短链脂肪酸对氧化磷酸化有解偶联作用，使ATP生成减少。 直接与神经细胞膜或突触部位的某些成份结合，从而影响神经的电生理效应。 在突触处与正常神经递质（如多巴胺等）结合，干扰脑的正常功能。,（五） GABA学说,谷氨酸,3.肝昏迷的生物化学诊断 血清胆红素显著增高。 血清清蛋白减低。 低胆
31、固醇血症。 AST及ALP由高值转为低值。 血尿素氮呈低值。 血糖降低。 凝血酶原时间延长。 血浆纤维蛋白原呈低值。 血氨增高。 血液pH增高，PCO2降低（呼吸性碱中毒）等。,返回节,四、胆石症的临床生物化学,1. 胆石症的类型 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石,返回节,2. 胆固醇结石形成机制 “致石性胆汁”形成胆汁中胆固醇，胆汁酸盐及卵磷脂的含量 胆汁酸组成改变胆汁中CDCA明显减低。 磷脂正常磷脂/胆固醇=6.6，结石为2.3。 胆汁微胶粒电位降低 越大，则微团带电荷越多，稳定性越大；反之，稳定性越小。 其他胆囊干迷走神经切除；未饱和脂肪酸摄入过多；有遗传倾向。,返回节,3. 胆色素
32、结石形成机制 胆红素负荷增加是胆色素结石形成的基础。 胆道感染引起胆汁中细菌性-葡萄糖醛酸酶活性增高，分解结合型葡萄糖醛酸胆红素，生成游离胆红素。 胆汁中抑制-葡萄糖醛酸酶的葡萄糖二酸-1，4-内酯含量明显降低。 胆汁微胶粒电位降低。这是胆红素融合集结的条件。 虫卵（体）及其他异物的存在构成结石核心等。,返回节,五、肝癌的临床生物化学,1. 肝癌的生化机制,肝C原癌基因,细胞癌变,细胞内基因表达失控,癌基因产物(癌蛋白),点突变，基因易位 基因扩增,物理，化学 生物等,激活,激活,此过程还伴有抑癌基因的缺失或失活,返回节,2. 肝癌的生物化学诊断 AFP及AFP异质体：肝C癌、卵黄囊肿瘤、肝硬
33、化、慢肝时，并可对原发性肝癌进行鉴别诊断，阳性率在7080。 AFU（岩藻糖苷酶）：原发性肝癌的诊断标志，与AFP联合检测可使阳性率达90左右。 -GT及同工酶、5-NT及其同工酶等：联合检测，以最大限度地提高阳性率，减少假阳性及假阴性的产生。,返回节,第五节 肝胆疾病的肝功能实验室检查,一、肝脏分泌与排泄功能实验,二、代谢性肝功能实验,三、肝胆疾病的临床酶学,四、肝脏疾病的特殊检查,返回章,一、肝脏分泌与排泄功能实验,1. 内源性物质的分泌与排泄 如胆红素、胆汁酸检测等。 2. 外源性物质的清除能力检测种类：BSP（磺溴酞钠）、ICG（吲哚绿）、氨基比林和利多卡因 清除试验等。临床意义：IC
34、G滞留百分率：在正常人5%（45min），而在肝细胞损伤、胆 道阻塞和占位性病变时，则滞留率增高。BSP滞留百分率：正常注射后1小时，血中查不到这种染料，或只 是很微量，若注射后30分钟，滞留率在10%40%，表示轻度肝功能损 害。滞留50%80%，表示中度肝功能受损；滞留率90%表示严重肝功 能不全。BSP及ICG均是外源性色素，试验时应注意过敏反应及休克。,返回节,二、代谢性肝功能实验,返回节,肝病时的血清蛋白质异常,返回节,糖代谢检测指标,返回节,脂类代谢检测指标,返回节,三、肝胆疾病的临床酶学,临床酶学与肝胆疾病定位 反映肝实质细胞损伤为主的酶类，主要有ALT、AST及其同工酶等。 反
35、映胆汁郁积为主的酶类，主要有-GT、ALP、5-NT及其同工酶等。 反映肝纤维化为主的酶类，主要有单胺氧化酶（MAO）、-脯氨酸羟化酶（-PH）等。,返回节,肝病酶学的临床意义,返回节,梗阻性黄疸和肝炎时血清酶的变异特点,返回节,四、肝脏疾病的特殊检查,1.肝活检-适应症与禁忌证 可能的应用价值 明确肝肿大、黄疸、腹水、胃肠道出血或异常肝功能或血清酶水平的原因。 确诊可能的肝病如慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝或癌肿。 识别系统性疾病 如：血源性结核、淀粉沉积和淋巴瘤等 评价急、慢性肝炎疗效。 相对禁忌证 凝血因子缺乏。 证实肝后黄疸的临床诊断。 重度贫血。 细菌感染。 2.放射性同位素检测 3.血清
36、学检查,返回节,第六节 肝功能检验项目选择原则与评价,一、肝脏功能检查的目的,二、肝功能实验项目的选择原则,三、肝功能实验基础与应用,四、肝功能实验的评价,返回章,一、肝脏功能检查的目的,寻找肝脏疾病的病因和病原，从而做出筛选。 检测损伤的类型和定位，了解肝脏损伤程度，评估预后和观察病情。 了解和监测肝脏功能状态。 判断疗效和对手术的耐受性。 健康咨询，帮助了解各种理化和环境因素对肝脏的损害。 其他系统疾病对肝脏功能的影响和损伤。,返回节,二、肝功能实验项目的选择原则,根据实验本身的功效选择 根据临床实际应用的需要 根据具体病情和各医院的实验室条件选择,返回节,三、肝功能实验基础与应用,返回节,肝功能实验的应用,返回节,四、肝功能实验的评价,返回节,返回章,肝脏有其特殊的代谢特点 。肝脏生理、生化功能复杂，实验项目繁多，表现的 结果存在差异。肝脏具有强大的储备、代偿和再生能力。 肝功能试验的结果亦受实验技术、实验设备、试剂质 量及操作人员的技术熟练程度等多种因素的影响。,谢 谢！,退出,
