1、1儿科专业质量控制考核评价标准2目 录第一部分 二级医院儿科质量控制考核评价标准1. 普通儿科病房质量控制标准2. 新生儿室质量控制标准3. 儿科病房抢救室质量控制标准4. 儿科门急诊质量控制标准5. 儿科医护人员6. 制度落实7. 教学培训与科研第二部分 三级医院儿科质量控制考核评价标准1. 普通儿科病房质量控制标准2. 新生儿病房质量控制标准3. 重症监护单元质量控制标准34. 儿科门急诊质量控制标准5. 儿童保健质量控制标准6. 儿科医护人员7. 制度落实8. 教学培训与科研第三部分 附录1. 儿科医疗质量核心指标监测评价报送内容2. 说明4第一部分 二级医院儿科质量控制考核评价标准（共
2、 100 分）序号 检查内容 标准 分 检查方法 评分标准 备注一 普通儿科病房质量控制标准 35(一) 布局 5 必须设置独立的儿科医疗护理单元，如果没有单独设置，此项 5 分全扣。儿科床位设置 1 实地考察 按照当地区域医疗规划严格、科学、合理地设置儿科床位数，严格控制加床数和盲目扩张，床位使用率超过 100%时每超 10%扣 0.5 分。每张病床净使用面积 1 查医院有关文件，并实地查看每张病床净使用面积6 平方米。每减少 1 平方米，扣 0.5 分；少于 4 平方米不得分。1病房环境、房内设施 1 实地考察 病室具备良好的通风、采光条件，清洁、整齐，房内设流动水洗手池、卫生间。各项安全
3、防护设施齐全。一项不符合要求扣 0.2 分。2 病房功能用房设置 1 实地考察设置治疗室、配药室、治疗用物处置室、医师办公室、护士工作站、工作人员更衣室、值班室、储藏室、污物处理室、盥洗室等。各功能用房布局设置合理。缺一项或一处布局不合理均扣 0.1 分。3 病房分区 1 实地考察 划分感染性疾病病区和非感染性疾病病区，没有分区扣 1 分。(二) 设施设备 51 病房基本设施 1.5 实地考察 设备带、输液固定带、病床、床头柜、储物柜、应急灯等，缺 1 项扣 0.3 分。2 床单位设施 1.5 实地考察 床单位设施完整，配备防护栏及功能良好的病床传呼系统。发现 1 个床单位设施不符合要求扣 0
4、.2 分。3 输液泵和微量注射泵 0.5 实地考察 输液泵和微量注射泵 46 台，每缺 1 台或不能使用，扣 0.2 分。4 多功能心电监护仪 0.5 实地考察 缺多功能心电监护仪或仪器不能使用，扣 0.5 分。5序号 检查内容 标准 分 检查方法 评分标准 备注5 消毒设施 1 实地考察 查看记录 配置室内空气消毒设备（如：紫外线灯、壁挂式空气消毒机等） 。无消毒设施或不符合医院感染管理要求，扣 1 分。(三) 技术指标 251 患儿收治及双向转诊 6 实地考察 查看记录查在院病历 10 份，如未按照儿科疾病分级诊疗指南超出医疗范围收治患儿，每超范围收治 1 例扣 0.5 分；有双向转诊协议
5、且落实，有协议未落实或有落实未有协议的扣 0.4 分；未有协议未落实扣 1 分。2 诊疗技术操作 2 现场考核考察医师胸膜腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术、导尿术。抽查 2 名医师，每人抽查 1 项操作技术，按照操作技术的要求评分，一人不合格扣 1 分。合理治疗 2 实地考察查看记录随机抽查 10 份病历，查抗生素及其他药物使用是否合理、是否遵守管理有关规定（药占比不大于 38%、耗材占比控制在卫计委医政相关要求范围内、住院患儿抗生素使用率不超过 60%等） 。有缺陷病历每份扣 0.2 分。临床路径与单病种质量管理 1 查看资料 临床路径入径率及单病种支付范围(病种数量）同比提高得
6、满分，降低不得分。患儿手术部位标记情况 1 实地考察 查看记录 随机抽取小儿外科当天手术患儿，若全部对手术部位标记或有与标志有等价效果的得满分 1 分，发现 1 例无标志的扣 0.3 分。患儿识别情况 1 实地考察 查看记录查患儿是否佩戴腕带，是否使用两种方法核对患儿身份。随机抽取当天 5 位住院患儿，若全部都对患儿有身份识别措施的得满分，发现 1 例无身份识别措施的扣 0.2 分。手卫生情况 1 实地考察查看记录 有手卫生制度且执行得满分 1 分，有制度但执行不力或有执行无制度得 0.6分，无制度无执行不得分，执行情况由医生和护士现场演示。3质量指标落实患儿安全措施预防患儿意外伤害事件 1
7、实地考察 查看记录有制度且执行得满分 1 分，有制度未执行或有执行无制度得 0.6 分，无制度无执行不得分；预防患儿意外伤害制度（跌倒/坠床/烫伤）执行是指是否具有预防患儿意外伤害的设施并提供服务等。6序号 检查内容 标准 分 检查方法 评分标准 备注特殊药物的管理 0.5 实地考察 查看记录对于特殊药物，是否建立严格的药品管理规章制度及制度的执行。有制度且执行得满分，有制度未执行或有执行无制度得 0.3 分，无制度无执行不得分。临床“危急值”管理 0.5 实地考察查看记录 是否确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。有制度且执行得满分，有制度未执行或有执行无制度得 0.3 分，无制度无执
8、行不得分。病案质量 5 实地考察查看记录（1）科室有病历质控人员及质控措施。（2）住院病历要求在入院 24 小时内完成。（3）首次病程记录要求在入院 8 小时内完成，入院 3 日内每日至少记录一次病程记录，抢救记录应当在抢救结束后 6 小时内据实补记。（4）手术记录应在术后 24 小时内完成，必须有术者签字。（5）术后首次病程记录于术后即时完成，术后 3 日内每日至少记录一次病程记录。（6）病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。（7）运行病历及出院病历书写符合 2015 年省卫计委病历书写规范及电子病历书写规范要求。（8）甲级病历90、无丙级病历。查科室管理资料并抽查 10 份病历
9、，一处缺陷扣 0.5 分；甲级病历低于 90%，每降低一个百分点扣 0.5 分，如查出丙级病历，此项分数全扣。儿科医疗质量核心指标报送 3 查看记录 未按要求向省儿科专业质控中心报送相关数据酌情扣分。 （具体报送内容见附录 6）死亡病例讨论和报告 1 实地考察查看记录 查看 1 年的死亡病历，评估质量。没有讨论记录及报告，每份病历扣 0.2 分，其它缺陷酌情扣分。二 新生儿室质量控制标准 15 实地考察 必须设置独立的区域，否则此项分 15 分全扣。(一) 布局 27序号 检查内容 标准 分 检查方法 评分标准 备注床位设置 0.6 实地考察 病床10 张，每少 1 张扣 0.2 分。1 每张
10、病床净使用面积0.6 查医院相关资料， 并实地查看无陪病区每张病床净使用面积3 平方米，每减少 1 平方米，扣 0.2 分。有陪病区，实施母婴同室者，每张病床净使用面积12 平方米，每减少 1 平方米，扣 0.2 分。2 病房功能用房设置 0.8 实地考察 需设置新生儿治疗室、接待室、配奶间、沐浴区。还必需设置隔离间。有条件者可设置早产儿间。缺一项扣 0.2 分。(二) 设施设备 21 病房设施 0.5 实地考察 病室除具备基本条件外，每个房间至少设 1 套非手触式的洗手设施及干手设施，及连续 24 小时不间断的空气消毒设备。一项不符合要求扣 0.2 分。2 设备 1.5 实地考察暖箱、辐射式
11、抢救台、蓝光治疗仪、经皮胆红素测定仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用监护仪（至少 1 台可监测无创血压） 、氧浓度监测仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管、低负压吸引器等。缺 1项扣 0.1 分。(三) 技术指标 111 患儿收治及双向转诊 2 查看记录及病历查在院病历 10 份，如未按照儿科疾病分级诊疗指南超出医疗范围收治患儿，每超范围收治 1 例扣 0.1 分；有双向转诊协议且落实，有协议未落实或有落实未有协议的扣 0.4 分；未有协议未落实扣 1 分。2 诊疗技术 1.5 现场考核 现场抽考 2 名医师，每名医师抽考要求掌握的新生儿诊疗技术 1 项。一人不合格扣 0.7
12、5 分。合理治疗 1.5 实地考察查看记录随机抽查 5 份病历，查抗生素及其他药物使用是否合理、是否遵守管理有关规定（药占比不大于 38%、耗材占比控制在卫计委医政相关要求范围内、住院患儿抗生素使用率不超过 60%等） 。有缺陷病历每份扣 0.3 分。3质量指临床路径与单病种质量管理 0.5 查看资料 临床路径入径率及单病种支付范围(病种数量）较去年提高得满分，降低不得分。8序号 检查内容 标准 分 检查方法 评分标准 备注医院感染的控制和管理 0.5 实地考察查看记录 查科室感染控制管理。每一项缺陷扣 0.1 分。患儿识别情况 1 实地考察查看记录查患儿是否佩戴腕带，是否使用两种方法核对患儿
13、身份。随机抽取当天 5 位住院患儿，若全部都对患儿有身份识别措施的得满分，发现 1 例无身份识别措施的扣 0.2 分。手卫生情况 1 实地考察查看记录 有手卫生制度且执行得满分 1 分，有制度但执行不力或有执行无制度得 0.6分，无制度无执行不得分，执行情况由医生和护士现场演示。预防患儿意外事件 1 实地考察 查看记录有制度且执行得满分 1 分，有制度未执行或有执行无制度得 0.6 分，无制度无执行不得分；预防患儿意外伤害制度执行是指是否具有预防患儿意外伤害的设施并提供服务等。特殊药物的管理 0.5 实地考察 查看记录对于特殊药物，是否建立严格的药品管理规章制度及制度的执行。有制度且执行得满分
14、，有制度未执行或有执行无制度得 0.3 分，无制度无执行不得分。落实患儿安全措施临床“危急值”报告制度 0.5实地考察 查看记录是否确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。有制度且执行得满分，有制度未执行或有执行无制度得 0.3 分，无制度无执行不得分。标死亡病例讨论和报告 1 实地考察 查看记录 查看 1 年的死亡病历，评估质量。没有讨论记录及报告，每份病例扣 0.2 分，其它缺陷酌情扣分。三 儿科病房抢救室质量控制标准 10 实地考察 必须设置儿科病房抢救室，否则此项分值全部扣除。(一) 布局 2设置位置 0.6 实地考察 接近护士站及医师办公室，否则此项 0.6 分全扣抢救室面积 0
15、.8 实地考察 面积 1520 平方米。每少 1 平方米扣 0.2 分，低于 12 平方米不得分。每张病床净使用面积 0.6 实地考察 每张病床净使用面积6 平方米，每减少 1 平方米，扣 0.2 分，低于 4 平方米不得分。9序号 检查内容 标准 分 检查方法 评分标准 备注(二) 设施设备 21 基本设施 0.5 实地考察 每床配备完善的功能设备带，提供电、气、负压吸引等功能支持，有调温设备、消毒灭菌设备、墙上挂抢救程序图。缺 1 项扣 0.1 分。2 抢救设备 0.5 实地考察 配备心肺复苏抢救装备车，复苏气囊、气管插管设备、吸痰管、吸氧头罩、急救药品等。缺 1 项扣 0.1 分。3 诊
16、疗设备 0.5 实地考察 配备多功能心电监护仪、微量输液泵、心电图机、无创 CPAP 等。缺 1 项扣0.1 分。4 医院支持设备 0.5 实地考察 血气分析仪、床旁 B 超、移动 X 光机等。缺 1 项扣 0.2 分。(三) 技术指标 6 现场考核现场抽考 2 名医师，每人一项，一人不合格者扣 3 分，查看其对儿科急诊适宜技术的掌握情况。附：儿科急诊适宜技术包括：儿科急诊的转运、小儿危重病例评分的应用、小儿急性心力衰竭的认识与处理、儿童脑水肿和颅内高压综合征处理、儿童休克的处理、儿童急性中毒与意外的急救、儿童高热惊厥处理、儿童肺炎的处理、氧气疗法、脱水与儿童液体疗法、儿童社区获得性感染的抗菌
17、药物应用、婴儿与儿童发热的管理、腹泻病与口服补液盐的使用、高级生命支持、无创 CPAP 技术等。四 儿科门急诊质量控制标准 15(一) 布局 31 门诊 1 实地考察 门诊区域应单独设置。否则此项 1 分全扣。2 急诊 1 实地考察 急诊室设置的位置必须符合要求，急诊区域设立“急救绿色通道”醒目标志。不符合要求扣 1 分。3 留观室 1 实地考察 留观室床位必须固定设置 1020 张；无固定床位扣 1 分。每少一张床位扣0.05 分。10序号 检查内容 标准 分 检查方法 评分标准 备注(二) 设施设备 31 通讯设备 1 实地考察 必须设有急诊通讯装置(电话、传呼或对讲机)。没有通讯装置扣
18、1 分。2 留观室 1 实地考察 配备功能良好的病床传呼系统、设备带（包括中心供氧、中心吸引、电源） 、雾化器、输液设备、输液泵等。缺 1 项扣 0.2 分。3 抢救车必备药品 1 实地考察 查看急救药品是否齐全、有无过期，摆放位置是否固定，是否专人保管。缺1 种药品或不符合要求扣 0.2 分。(三) 技术指标 91 急诊患儿收治、转诊 1.5 实地考察 如果本院没有专门的儿童重症监护病室，当病情危重时应向上一级医院转诊而没有转诊者，每 1 例患儿扣 0.3 分。监测技术 1.5 实地考察 掌握各种监测技术，包括体温、无创血压、心电图、氧饱和度、呼气末二氧化碳、呼吸功能状态。抽考 2 名医师，
19、每人一项，一人不合格者扣 0.75 分。操作技术 1.5 现场考核掌握儿科急诊适宜技术，掌握呼吸衰竭及昏迷的抢救程序、心肺复苏术、电复律、除颤术、吸痰、导尿及洗胃、静脉穿刺、动脉穿刺、胸膜腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术、心包穿刺术等技术。抽考 2 名医师，每人一项，一人不合格者扣 0.75 分。2诊疗技术仪器使用 1.0 实地考察熟练使用输液泵、多种生理监护仪、血糖仪、心电图仪及分析血气报告，掌握复苏囊及电除颤仪的使用。抽考 2 名医师，每人一项，一人考核不合格者扣 0.5 分。抢救程序 0.5 实地考察 必须建立儿科常见危急重症抢救程序、技术操作规范及工作流程。每缺 1 项扣
20、0.2 分急会诊 0.5 实地考察 现场抽查急会诊医师、二线班医师是否能在规定时间内到达急诊现场。不符合要求者每人扣 0.25 分。3质量指标 门急诊病历 0.5 实地考察 现场查看门/急诊病历、患儿留观病历各 5 份，应符合省卫计委病历书写规范要求。有缺陷者，每 1 份缺陷病历扣 0.05 分。11序号 检查内容 标准 分 检查方法 评分标准 备注输液管理 1.5 实地考察 查看记录静脉输液区抢救室设施齐备，保持功能完好。不符合要求扣 0.5 分；严格掌握静脉输液使用指征（执行卫计委门、急诊不需要输液治疗的常见病多发病规定） ，随机抽查门、急诊 4 个常见病、多发病处方 50 张，一张不符合
21、儿科输液管理相关规定扣 0.1 分。质量控制标准 0.5 实地考察 查看记录查看预检分诊正确率95%、急诊诊断正确率80%、病历合格率 100%、处方合格率 100%、危重患儿抢救成功率80%、医疗事故零发生。每 1 项不符合扣 0.1 分。五 人员 10(一) 医护人员的基本资质要求 3 实地考察 查看文件 抽查医师、护士各 3 人的相关证件，医师、护士必须依法执业。重症监护、新生儿等专业的医师和护士须经过专科培训。一人未达标扣 0.5 分。(二) 管理人员的资历 31 科主任 2 实地考察 查看相关证书 要求具有副高技术职称及大学本科（含）以上学历。一项不符合扣 1 分。2 护士长 1 实
22、地考察 查看相关证书 要求具有中级技术职称，或护师工作 8 年以上及大专（含）以上学历。一项不符合扣 0.5 分。(三) 学科梯队 41 学历要求 1.5 查看相关证书 要求医师必须具备本科（含）以上学历。一人学历未达到要求扣 0.5 分。2 技术职称 1 查看相关证书 高级:中级:初级=1:3:6。没有达到要求扣 0.5 分。3 人员数量 1.5 实地考察 查看文件普通儿科病房护士人数与实际开放床位之比不低于 0.4:1，医师与护士的比例 1:2；新生儿科护士人数与实际开放床位之比不低于 0.6:1，医师与护士的比例 1:3； NICU 护士与患儿之比不低于 1.51.8:1；PICU 护士
23、与患儿之比不低于 2.53:1，医师人数与床位数之比不低于 0.8:1。每缺 1 人扣 0.1 分。六 制度落实 1012序号 检查内容 标准 分 检查方法 评分标准 备注1 科室核心制度 2 实地考察 现场抽考两名医师，对各项核心制度是否熟知。回答不出者每人扣 1 分。2 谈话、告知制度 0.5 实地考察 查看病历 查看病历及现场，了解 2 位患儿家长是否清楚病情、诊断、治疗措施，重要诊疗是否及时告知，并签署知情同意书。每 1 项缺陷扣 0.1 分。3 特殊患儿识别标志 0.5 实地考察 对传染病、药物过敏等特殊患儿是否有识别标志（腕带与床头卡） 。没有者扣0.5 分。4 新生儿科医师进产房
24、制度 0.5 实地考察 是否建立新生儿科医师进产房制度及落实情况，缺陷者扣 0.5 分。5 健康教育和随访管理制度 0.5 实地考察 是否建立健康教育和随访预约管理制度。没有者扣 0.5 分。6 岗位职责与责任 2 实地考察 现场抽考两名医师，对岗位职责是否熟知。回答不出者每人扣 1 分。7 仪器设备管理制度 2 实地考察 查看记录是否建立保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备是否始终保持在备用状态。制度不健全、仪器管理缺陷者，扣 1 分。8 人员培训制度 2 实地考察 查看记录 有明确的人才培养计划和人员培训制度，包括科内固定人员、新进人员、进修医生、院内轮科人员
25、。每项缺陷扣 0.5 分。七 教学培训与科研 51 教学和培训能力 2 实地考察 查看记录 医院配有教学场地及设施，有经过培训的教学师资，有带教医学生临床实习或接受乡镇全科医师和相关人员的进修学习。一项不符合扣 0.5 分。2 推广适宜卫生技术和开展科研 1 实地考察 查看记录 能有效开展适宜卫生技术的推广应用得 0.5 分，参与和开展多中心临床研究项目得 0.5 分。3 科室人员继续医学教育 2 实地考察 查看记录科室内至少 1/2 中级（含）以上医师和 1/5 的护师（含）以上护理人员接受过半年（含）以上的进修学习，每少 1 人扣 0.2 分；年度内科室主任（护士长）及 1/3 以上医师（
26、1/5 护士）参加省级或国家级学术交流及继续医学教育活动。科主任（护士长）未参加每人扣 0.2 分，科室人员参加比例每少 1人扣 0.1 分。13第二部分 三级医院儿科质量控制考核评价标准（共 100 分）序号 检查内容 标准分 检查方法 评分标准 备注一 普通儿科病房质量控制标准 30(一) 布局 3医疗护理单元病区及床位设置 1 实地考察设置两个独立的医疗护理单元病区，按照当地区域医疗规划严格、科学、合理地设置儿科床位数。只有 1 个独立的医疗护理单元病区者扣 0.5 分。严格控制加床数和盲目扩张，床位使用率超过 100%时每超 10%扣 0.2 分。床位使用率低于 85%时扣分 0.2
27、分。每张病床净使用面积 0.5 查医院有关文件，并实地查看每张病床净使用面积6 平方米。每减少 1 平方米，扣 0.2 分；少于 4 平方米不得分。1病房环境、房内设施 0.5 实地考察 病室具备良好的通风、采光条件，清洁、整齐，房内设流动水洗手池、卫生间、阳台，各项安全防护设施齐全。一项不符合要求扣 0.1 分。2 病房功能用房设置 0.5 实地考察治疗室、配药室、治疗用物处置室、医师办公室、护士工作站、工作人员更衣室、值班室、储藏室、污物处理室、盥洗室等布局设置合理。一项不符合要求扣 0.1 分。3 病房分区 0.5 实地考察 划分感染性疾病病区和非感染性疾病病区，没有分区扣 0.5 分。
28、(二) 设施设备 41 病房基本设施 0.5 实地考察 设备带、输液固定带、病床、储物柜、床头柜、治疗车、应急灯等，缺 1 项扣 0.1 分。14序号 检查内容 标准分 检查方法 评分标准 备注2 床单位设施 0.5 实地考察 床单位设施完整，配备功能良好的病床传呼系统。发现 1 个床单位设施不符合要求扣 0.2 分。3 诊疗设备 1 实地考察 配备心电图机、输液泵和微量注射泵、多功能心电监护仪。有缺项者扣 1 分。4 儿科亚专业选配设备 1.5 实地考察选配 3 个亚专业所需要的设备。如：小儿纤支镜、小儿胃镜、小儿肠镜、小儿脑电图、床旁超声仪、持续肾脏替代治疗设备等。1 个亚专业配备不足扣0
29、.5 分。5 消毒设施 0.5 实地考察 查看记录 配置室内空气消毒设备（如：紫外线灯、壁挂式空气消毒机等） 。无消毒设施或不符合医院感染要求，扣 0.5 分。6 儿科实验室 加分项目 实地考察 创造条件开展儿科实验室。如肾脏病理检测、血液病检测、血药浓度监测等设备。每具备一项，加 0.1 分。没有者不扣分。(三) 技术指标 231 患儿收治范围与双向转诊 3 实地考察 查看记录抽查 10 份病历诊断是否明确、治疗是否合理正确，如有缺陷病例每病例扣0.2 分；有双向转诊协议且落实，有协议未落实或有落实未有协议的扣 0.4分；未有协议未落实扣 1 分。诊疗护理常规 1 实地考察 查看记录 每建立
30、 1 个儿科常见疾病诊疗护理常规者，得 0.1 分。没有不得分。此项得分不超过 1 分。2诊疗技术 儿科亚专业 6实地考察 查看记录 至少建 3 个儿科亚专业，少 1 个亚专业扣 2 分。3质量合理用药 1 实地考察 查看记录随机抽查 10 份病历，查抗生素及其他药物使用是否合理、是否遵守管理有关规定（药占比不大于 38%、住院患儿抗生素使用率不超过 60%等） 。有缺陷病历每份扣 0.1 分。15序号 检查内容 标准分 检查方法 评分标准 备注临床路径和单病种质量管理 1.0实地考察 查看资料查看上一考核年度出院患儿临床路径管理比例50%得 0.5 分，30%-50%得0.4 分，10%-3
31、0%得 0.3 分，低于 10%得 0.2 分；单病种支付范围(病种数量）较去年提高得 0.5 分，降低不得分。患儿手术部位标记情况 0.5实地考察 查看记录随机抽取小儿外科当天手术患儿，若全部对手术部位标志或有与标志有等价效果的得满分，发现 1 例无标志的扣 0.2 分。患儿识别情况 0.5 实地考察 查看记录查患儿是否佩戴腕带，是否使用两种方法核对患儿身份。随机抽取当天 5 位住院患儿，若全部都对患儿有身份识别措施的得满分，发现 1 例无身份识别措施的扣 0.1 分。手卫生情况 0.5 实地考察 查看记录 有手卫生制度且执行得满分，有制度但执行不力或有执行无制度得 0.3 分，无制度无执行
32、不得分，执行情况由医生和护士现场演示。预防患儿意外事件 0.5 实地考察 查看记录有制度且执行得满分，有制度未执行或有执行无制度得 0.3 分，无制度无执行不得分；预防患儿意外伤害制度执行是指是否具有预防患儿意外伤害的设施并提供服务等。特殊药物的管理 0.5 实地考察 查看记录对于特殊药物，是否建立严格的药品管理规章制度及制度的执行。有制度且执行得满分，有制度未执行或有执行无制度得 0.3 分，无制度无执行不得分。指标落实患儿安全措施临床“危急值”报告制度 0.5实地考察 查看记录是否确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。有制度且执行得满分，有制度未执行或有执行无制度得 0.3 分，无制
33、度无执行不得分。16序号 检查内容 标准分 检查方法 评分标准 备注病案质量 5 实地考察 查看记录（1）科室有病历质控人员及质控措施。（2）住院病历要求在入院 24 小时内完成。（3）首次病程记录要求在入院 8 小时内完成，入院 3 日内每日至少记录一次病程记录，抢救记录应当在抢救结束后 6 小时内据实补记。（4）手术记录应在术后 24 小时内完成，必须有术者签字(5)术后首次病程记录于术后即时完成，术后 3 日内每日至少记录一次病程记录。(6)病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。(7)运行病历及出院病历书写符合病历书写规范及电子病历书写规范要求。(8)甲级病历90、无丙级病历
34、。查科室管理资料并抽查 10 份病历，一处缺陷扣 0.5 分；甲级病历低于 90%，每降低一个百分点扣 0.5 分，如查出丙级病历，此项不得分。儿科医疗质量核心指标报送 2.5 查看记录未按要求向省儿科专业质控中心报送相关数据酌情扣分。 （具体报送内容见附录 2）死亡病例讨论和报告 0.5 实地考察 查看记录 查看 1 年的死亡病历，评估质量。没有讨论记录及报告，每份病例扣 0.3 分，其它缺陷酌情扣分。二 新生儿病房质量控制标准 15 实地考察 必须设置独立的区域，否则此项分值全部扣除。(一) 布局 21 床位设置 0.8 实地考察 独立设置医疗护理单元病区，设置床位 30 张。无独立医疗护
35、理单元病区者扣 0.8 分，每少 1 张床扣 0.2 分。17序号 检查内容 标准分 检查方法 评分标准 备注每张病床净使用面积 0.4查医院相关资料，并实地查看实行无陪管理制度。每张病床净使用面积3 平方米，每减少 1 平方米，扣0.2 分。2 病房功能用房设置 0.8 实地考察 需设置早产儿室、隔离室和抢救室，还需设置接待间、配奶间、沐浴区、治疗间、处置间、仪器间等。缺一项扣 0.1 分。(二) 设施设备 21 病房设施 0.5 实地考察 在新生儿室的基础上配备中心供氧设备、中心吸引设备（终端数床位数） 。一项不符合要求扣 0.2 分。2 设备 1.5 实地考察多功能心电监护仪、微量输液泵
36、、心电图机、无创 CPAP、呼吸机、除颤仪、血气分析仪、电子降温设备及保温设备、床旁血糖仪、肠内营养输注泵及肠外营养配置净化装置、床旁 X 光机等。缺 1 项扣 0.1 分。(三) 技术指标 111 患儿收治及转诊 2 查看记录及 病历抽查 10 份病历诊断是否明确、治疗是否合理正确，如有缺陷病例，每例扣0.1 分；有双向转诊协议且落实，有协议未落实或有落实未有协议的扣 0.4分；未有协议未落实扣 1 分。2 诊疗技术 3 现场考核现场抽考 2 名医师，每名医师抽考要求掌握的诊疗技术 1 项：（1）肺表面活性物质（PS）治疗 RDS；(2) ROP 筛查；(3)新生儿换血术;(4)新生儿全静脉
37、营养技术；(5)深静脉及动脉置管技术、有创血流动力学监测技术;(6)心包穿刺术及胸腔闭式引流术；(7)新生儿常频机械通气；（8）新生儿高频通气技术、 （9）吸入 NO 治疗新生儿严重呼吸衰竭；（10）新生儿神经行为测定。不合格者每人扣 1.5 分。3 合理用药 1 实地考察 查看记录查 5 份病历，查抗生素及其他药物使用是否合理、是否遵守管理有关规定。有缺陷病历每份扣 0.2 分。18序号 检查内容 标准分 检查方法 评分标准 备注临床路径和单病种质量管理 1实地考察 查看记录查看上一考核年度出院患儿临床路径管理比例50%得 0.5 分，30%-50%得0.4 分，10%-30%得 0.3 分
38、，低于 10%得 0.2 分；单病种支付范围(病种数量）较去年提高得 0.5 分，降低不得分。医院感染的控制和管理 0.5 实地考察 查看记录 查科室感染控制管理。每一缺陷扣 0.1 分。患儿身份识别 0.5 实地考察查患儿是否佩戴腕带，是否使用两种方法核对患儿身份。随机抽取当天 5 位住院患儿，若全部都对患儿有身份识别措施的得满分，发现 1 例无身份识别措施的扣 0.1 分。预防患儿意外事件 0.5 实地考察 查看记录有制度且执行得满分，有制度未执行或有执行无制度得 0.3 分，无制度无执行不得分；预防患儿意外伤害制度执行是指是否具有预防患儿意外伤害的设施并提供服务等。手卫生情况 0.5 实
39、地考察 查看记录 有手卫生制度且执行得满分，有制度但执行不力或有执行无制度得 0.3 分，无制度无执行不得分，执行情况由医生和护士现场演示。特殊药物的管理 0.5 实地考察 查看记录对于特殊药物，是否建立严格的药品管理规章制度及制度的执行。有制度且执行得满分，有制度未执行或有执行无制度得 0.3 分，无制度无执行不得分。患者安全临床“危急值”报告制度 0.5实地考察 查看记录是否确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。有制度且执行得满分，有制度未执行或有执行无制度得 0.3 分，无制度无执行不得分。质量指标死亡病例讨论和报告 1 实地考察 查看记录 查看 1 年的死亡病历，评估质量。没有讨
40、论记录及报告，每份病例扣 0.2 分，其它缺陷酌情扣分。三 重症监护单元质量控制标准 10 实地考察(一) 布局 219序号 检查内容 标准分 检查方法 评分标准 备注设置位置 0.6 实地考察 接近护士站及医师办公室，否则此项 0.6 分全扣。设置床位 0.8 实地考察 床位8 张。每少 1 张床扣 0.2 分，低于 4 张床不得分。每张病床净使用面积 0.6 实地考察 每张病床净使用面积6 平方米，每减少 1 平方米，扣 0.3 分，低于 4 平方米不得分。(二) 设施设备 31 基本设施 0.5 实地考察 每床配备完善的功能设备带，提供电、气、负压吸引等功能支持，有调温设备、消毒灭菌设备
41、、墙上挂抢救程序图。缺 1 项扣 0.1 分。2 抢救设备 0.5 实地考察 配备心肺复苏抢救装备车，复苏气囊、气管插管设备、吸痰管、吸氧头罩、急救药品等。缺 1 项扣 0.1 分。3 诊疗设备 2 实地考察多功能心电监护仪、微量输液泵、心电图机、无创 CPAP、呼吸机、除颤仪、血气分析仪、电子降温设备及保温设备、床旁血糖仪、肠内营养输注泵及肠外营养配置净化装置、床旁 X 光机等。缺 1 项扣 0.1 分。(三) 技术指标 5 现场考核掌握重症患儿重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力，掌握休克、呼吸功能衰竭、心功能衰竭、严重心律失常、急性
42、肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染的处理。具备独立完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通气技术、疾病危重程度评估方法等。抽考 2 名医师，一人不合格者扣 2.5 分。四 儿科门急诊质量控制标准 1520序号 检查内容 标准分 检查方法 评分标准 备注(一) 布局 31 门诊 1 实地考察 门诊区域应单独设置。否则此项 1 分全扣。2 急诊 1 实地考察 儿科急诊区须单独设置，设置的位置必须符合要求，须设立“急救绿色通道”醒目标志。不符
43、合要求扣 1 分。3 留观室 1 实地考察 须设置在儿科急诊区内。床位设置 2030 张。留观输液区未设置在儿科急诊区内者，扣 0.5 分。留观床位少于 20 张时每少一张扣 0.05 分。(二) 设施设备 31 通讯设备 1 实地考察 必须设有急诊通讯装置(电话、传呼或对讲机)。没有通讯装置者扣 1 分。2 留观室 1 实地考察 配备功能良好的病床传呼系统、设备带（包括中心供氧、中心吸引、电源） 、雾化器、输液设备、输液泵等。缺 1 项扣 0.2 分。3 抢救车必备药品 1 实地考察 查看急救药品是否齐全、有无过期，摆放位置是否固定，是否专人保管。每缺 1 种药品或一项不符合要求均扣 0.2
44、 分。(三) 技术指标 91 急诊患儿收治、转诊 1.5 实地考察 如果本院没有专门的儿童重症监护病室，当病情危重时需要向上一级有重症监护病室的医院转诊而没有转诊者，每 1 例患儿扣 0.3 分。监测技术 1.5 现场考核 掌握各种监测技术，包括体温、无创血压、心电图、氧饱和度、呼气末二氧化碳、呼吸功能状态。抽考 2 名医师，一项不合格者扣 0.75 分。2诊疗技术 操作技术 1.5 现场考核掌握儿科急诊适宜技术，掌握呼吸衰竭及昏迷的抢救程序、心肺复苏术、电复律、除颤术、吸痰、导尿及洗胃、静脉穿刺、动脉穿刺、胸膜腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术、心包穿刺术等技术。抽考 2 名医师，
45、一人不合格者扣 0.75 分。21序号 检查内容 标准分 检查方法 评分标准 备注仪器使用 1.0 现场考核 熟练使用输液泵、多种生理监护仪、血糖仪、心电图仪及分析血气报告等。抽考 2 名医师，一人不合格者扣 0.5 分。抢救程序 0.5 实地考察 必须建立儿科常见危急重症抢救程序，技术操作规范及工作流程。每缺 1 项扣 0.2 分。急会诊 0.5 实地考察 现场抽查急会诊医师、二线班医师是否能在规定时间（分别为10min、20min）内到达急诊现场。不符合要求者每人扣 0.25 分。门急诊病历 0.5 实地考察 现场查看门急诊病历、患儿留观病历各 5 份，应符合省卫计委病历书写规范要求。有缺
46、陷者，每 1 份缺陷病历扣 0.05 分。输液管理 1.5 实地考察 查看记录静脉输液区抢救室设施齐备，保持功能完好。不符合要求扣 0.5 分；严格掌握静脉输液使用指征（执行卫计委门、急诊不需要输液治疗的常见病多发病规定） ，随机抽查门、急诊 4 个常见病、多发病处方 50 张，一张不符合儿科输液管理相关规定扣 0.1 分。3质量指标质量控制标准 0.5 实地考察 查看记录查看预检分诊正确率95%、急诊诊断正确率90%、病历合格率100%、处方合格率100%、危重患儿抢救成功率85%、医疗事故零发生。每 1 项缺陷扣 0.1 分。五 儿童保健质量控制标准 5(一) 布局 21 保健门诊 1 实
47、地考察 布局合理，疾病门诊与保健门诊分开。不符合要求扣 0.5 分。2 分区 1 实地考察 有独立的候诊区、测量室、诊室、智测室和训练室。每缺一项扣 0.2 分。(二) 设施设备 1.522序号 检查内容 标准分 检查方法 评分标准 备注1 测量室 0.5 实地考察 配保暖和通风设备、洗手池，儿童三用磅秤或电子称、卧式身长板、立式身高坐高计、标准软尺，体格评价标准。每缺 1 项扣 0.1 分。2 智测室 0.5 实地考察面积 12-15 平方米，地板防滑，室内布置符合智测要求，环境安静。智测工具齐全。房屋面积及室内布置不达标者扣 0.1 分；智测工具，每缺 1 项扣0.1 分。3 心理测试与咨
48、询室 0.5 实地考察 心理测试与咨询室需独立设置，环境安静，配备电脑、量表和测试软件。场地不合要求扣 0.1 分，设备未达标每项扣 0.1 分。(三) 技术指标 1.51 儿童保健主要内容 1.5 实地考察 查看记录内容包括：生长发育监测与偏离的干预、喂养与营养指导、早期综合发展、心理行为发育评估与指导、免疫规划、青春期保健、常见疾病防治与随访、意外伤害与健康安全保护、健康教育与健康促进、五官保健等。每缺 1 项扣0.2 分。六 人员 12(一) 医护人员的基本资质要求 3 实地考察 查看文件 查看相关证件，医师、护士必须依法执业。重症监护、新生儿、保健、其他儿科亚专业医护人员须经过专科培训
49、。一人未达标扣 0.3 分。(二) 管理人员的资历 51 科主任 2 实地考察 查看相关证书 具有高级技术职称及大学本科（含）以上学历。未达标扣 1 分。2 亚专业学术带头人 2 实地考察 查看相关证书 要求副高及以上专业技术职务，或中级以上专业技术职务具有硕士学位。亚专业学术带头人未达标，每人扣 0.5 分。3 护士长 1 实地考察 查看相关证书 要求具有中级技术职称，或护师工作 8 年以上及大专以上学历（含大专） 。未达标扣 0.5 分。23序号 检查内容 标准分 检查方法 评分标准 备注(三) 学科梯队 41 学历要求 1.5 查看相关证书 医师要求本科（含）以上学历者须达到 100%。每少 1 人扣 0.3 分。2 技术职称 1 查看相关证书 高级:中级:初级=3:4:3。没有达到要求扣 0.5 分。3 人员数量 1.5 实地考察 查看文件普通儿科病房护士人数与实际开放床位之比不低于 0.4:1，医师与护士的比例 1:2；新生儿科护士人数与实际开放床位之比不低于 0.6:1，医师与护士的比例 1:3； NICU 护士与患儿之比不低于 1.51.8:1；PICU 护士与患儿之比不低于 2.53:1，医师人数与床位数之比不低于 0.8:1。每缺 1 人扣 0.
