1、1糖皮质激素类药物临床应用指导原则目 录前 言 7第一章 糖皮质激素临床应用的基本原则 .8一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则.8（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证 8（二）合理制订糖皮质激素治疗方案 8（三）重视疾病的综合治疗 10（四）监测糖皮质激素的不良反应 10（五）注意停药反应和反跳现象 10二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则.11（一）儿童糖皮质激素的应用 11（二）妊娠期妇女糖皮质激素的应用 11（三）哺乳期妇女糖皮质激素的应用 11第二章 糖皮质激素临床应用管理 12一、管理.12二、落实与督查.12第三章 糖皮质激素的适用范围和用药注意事项 14一、适用
2、范围.14二、不良反应.16三、注意事项.17（一）尽量避免使用糖皮质激素的情况 17（二）慎重使用糖皮质激素的情况 17（三）其他注意事项 18四、分类及常用药物（表 1）18第四章 糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则 22一、内分泌系统疾病.22（一）肾上腺皮质功能减退症 22（二）先天性肾上腺皮质增生症 24（三）肾上腺皮质危象 27（四）Graves 眼病 .28（五）糖皮质激素在内分泌系统疾病诊断中的应用 30二、呼吸系统疾病.31（一）哮喘（成人） 31（二）特发性间质性肺炎 33（三）变态反应性支气管肺曲菌病 36（四）结节病 37（五）慢性阻塞性肺疾病 38（六）变应性鼻炎 39
3、2（七）嗜酸性粒细胞性支气管炎 41三、风湿免疫性疾病.41（一）弥漫性结缔组织病 41系统性红斑狼疮 .41系统性硬化症 .43多发性肌炎和皮肌炎 .44原发性干燥综合征 .44类风湿关节炎 .46系统性血管炎 .47（二）自身免疫性肝炎 49（三）脊柱关节病 50强直性脊柱炎 .50反应性关节炎 .51银屑病关节炎 .53未分化脊柱关节病 .54炎性肠病性关节炎 .55四、血液系统疾病.55（一）自身免疫性溶血性贫血 55（二）特发性血小板减少性紫癜 57（三）急性淋巴细胞白血病 57（四）淋巴瘤 58（五）多发性骨髓瘤 59（六）慢性嗜酸性粒细胞白血病及高嗜酸性粒细胞综合征 60（七）移
4、植物抗宿主病 61五、肾脏疾病.62（一）肾小球疾病 62肾病综合征 .62新月体肾炎 .66狼疮性肾炎 .66（二）间质性肾炎 68六、感染性疾病.69（一）结核病 69（二）严重急性呼吸综合征 72（三）高致病性人禽流感（简称人禽流感） 73（四）手足口病 74（五）肺孢子菌肺炎 75七、消化系统疾病.76（一）炎症性肠病 76（二）嗜酸细胞性胃肠炎 77（三）重症急性胰腺炎 78八、神经系统疾病.79（一）多发性硬化 79（二）重症肌无力 81（三）急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 823九、眼科疾病.84（一）眼表急性炎症和干眼 84急性细菌性结膜炎 .84沙眼急性期 .85包涵体性结膜
5、炎急性期 .86腺病毒性结膜炎（急性期） .86流行性出血性结膜炎 .87急性变应性结膜炎 .88自身免疫性结膜炎急性发作 .88细菌性角膜溃疡 .89真菌性角膜溃疡 .90角膜病毒感染 .90棘阿米巴角膜炎 .91蚕食性角膜溃疡 .92干眼 .93（二）急性浅层巩膜炎和巩膜炎 93浅层巩膜炎 .93巩膜炎 .94（三）葡萄膜炎 95（四）视网膜疾病 97白塞综合征 .97Vogt-小柳原田病 98视网膜血管炎 .99（五）视神经炎 101（六）外伤性视神经病变 101（七）眼科手术后 102角膜移植术后 .102青光眼术后 .104白内障术后 .105视网膜扣带术后 .106玻璃体手术后 .
6、106十、皮肤疾病.107（一）天疱疮 107（二）大疱性类天疱疮 108（三）药物性皮炎 109（四）红皮病 111（五）湿疹与皮炎 111（六）银屑病 112十一、重症患者的加强医疗.114（一）休克 114感染性休克 .114过敏性休克 .115创伤性休克 .116（二）急性肺损伤和（或）ARDS 1174（三）急性脑水肿 118十二、器官移植排斥反应.119（一）肾脏移植排斥反应 119（二）肝脏移植排斥反应 122十三、骨科疾病.123（一）运动系统慢性损伤 123（二）急性脊髓损伤 1245前 言糖皮质激素类药物（以下简称糖皮质激素）在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用。但临床
7、不合理应用非常突出，给患者的健康乃至生命造成重大影响。为规范糖皮质激素的临床应用，避免或减少不良反应，保障患者的用药安全，提高疗效及降低医药费用，特制定糖皮质激素类药物临床应用指导原则 （以下简称指导原则 ） 。在临床诊疗工作中应参考和遵循本指导原则 ，说明如下：1.本指导原则为临床应用糖皮质激素获取最佳疗效并最大程度避免或减少不良反应而制定。临床医师应结合患者具体情况，制定个体化给药方案。2.本指导原则仅涉及临床常用的糖皮质激素，重点介绍各类糖皮质激素适应证和注意事项。3.本指导原则涉及临床各科部分常见和重要疾病。4.除本指导原则所列常用药物品种外，临床医师可根据患者临床情况及当地药物供应情
8、况，选用最合适的糖皮质激素。6第一章 糖皮质激素临床应用的基本原则一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和
9、止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病） 、1 型糖尿病、寻常型银屑病等。（二）合理制订糖皮质激素治疗方案。糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。本指导原则中除非明确指出给药途径，皆为全身用药即口服或静脉给药。1.品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学( 吸收、分布、代谢和排出过程) 特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。72.给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治
10、疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：（1）长期服用维持剂量： 2.515.0 mg/d；（ 2）小剂量：10002000布地奈德 200400 400800 800 1600丙酸氟替卡松 100250 250500 500 100019环索奈德 80 160 160320 320 1280表 3 皮肤科常用外用糖皮质激素类药物作用强度 药物名称 常用浓度(%)弱效醋酸氢化可的松醋酸甲泼尼龙1.00.25中效醋酸泼尼松龙醋酸地塞米松丁酸氯倍他松曲安奈德丁酸氢化可的松醋酸氟氢可的松氟氢松0.50.050.050.025 0.11.00.0250.01强效丙酸倍氯米松
11、糠酸莫米松氟氢松氯氟舒松戊酸倍他米松0.0250.10.0250.0250.05超强效丙酸氯倍他索氯氟舒松戊酸倍他米松0.020.050.10.120卤美他松双醋二氟松0.050.05注：表中糖皮质激素类药物大多为乳膏或软膏剂型， 少数为溶液剂或硬膏剂型 表 4 眼科局部常用糖皮质激素类药物常用浓度（%）药物名称滴眼液 眼膏醋酸可的松 0.5 0.25、0.5 、1醋酸氢化可的松 0.5 0.5醋酸泼尼松 0.1 0.5地塞米松磷酸钠 0.025氟米龙 0.1 0.121第四章 糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则一、内分泌系统疾病（一）肾上腺皮质功能减退症。慢性肾上腺皮质功能减退症（chroni
12、c adrenocortical hypofunction）分为原发性和继发性两类，原发性者又称 Addison病，继发性者指下丘脑- 垂体病变或手术等致促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌不足，以致肾上腺皮质萎缩所致。【治疗原则】1.基础治疗：包括患者教育、加强营养、纠正水电解质紊乱。2.糖皮质激素替代治疗。 3.预防急性肾上腺皮质危象，若出现危象先兆，应按照危象处理。4.针对病因治疗：如结核、感染、肿瘤、白血病等。同时积极防治继发感染。5.中药治疗。 【糖皮质激素的应用】1.根据身高、体重、性别、年龄、体力劳动强度等确定一合适的基础量，原发性者首选氢化可的松，继发性者可首选泼尼松。2.应尽量模
13、拟生理性激素分泌周期服药，初始剂量按氢化可的松 0.30.5 mgkg-1d-1，8： 00 前服日总剂量的 2/3， 2214:0015:00 服日总剂量的 1/3。更简便而常用的服药方法为：早上起床后用氢化可的松 1015mg, 下午（ 14:0015:00）用510mg。 如仍有失盐症状，可加用小剂量盐皮质激素如 9-氟氢可的松每日 0.050.20mg 或每月肌内注射三甲醋酸去氧皮质酮125mg 。剂量应根据 24 小时尿皮质醇和临床表现调节。3.行双侧肾上腺切除后，应维持氢化可的松 2030mg/d 口服。并应补充氟氢可的松。分泌皮质醇的肾上腺腺瘤摘除术后，可用泼尼松，初始剂量 10
14、 mg/d，后渐减量；肾上腺部分切除，激素替代剂量应适当减少甚或不补充，保持 24 小时尿皮质醇在正常范围的下 1/3 区间，以利于下丘脑垂体肾上腺轴正常反馈的恢复。4.伴糖尿病者，氢化可的松剂量一般不大于 30mg/d，否则需增加胰岛素剂量并致血糖控制困难。5.伴甲状腺毒症患者，应尽早糖皮质激素替代，不必等待甲状腺功能亢进症治疗结果。6.伴甲状腺功能减退者，应先补充足量糖皮质激素后再补充甲状腺素，以避免甲状腺素增加而导致肾上腺皮质功能减退进一步加重。7.当遇应激情况时，必需在医师的指导下增加剂量。如有上呼吸道感染、拔牙等轻度应激，将糖皮质激素量增加 1 倍，直至该病痊愈，一般 45 天之内即
15、可控制。如有重度应激，如 外科手术、心肌梗死、严重外伤和感染等，应给予氢化可的松至200 300mg/d。在手术前数小时即应增加糖皮质激素用量。不能23口服者可以静脉滴注给药。应激过后逐步减至维持量，可在数日内每天减少用量 1/31/2，直到维持量，开始时减量速度及幅度可偏大，接近维持量时，减量速度与幅度均宜放缓。 8.无论是原发性还是继发性，肾上腺皮质功能减退患者替代剂量需要结合患者临床表现以及尿皮质醇水平，但若使用地塞米松者，尿皮质醇水平亦不能反映体内糖皮质激素水平，更应结合临床表现。（二）先天性肾上腺皮质增生症。先天性肾上腺皮质增生症（CAH）为一组常染色体隐性遗传性疾病。因相关酶缺陷，
16、皮质醇合成部分或完全受阻，下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素（CRH ）和垂体分泌的 ACTH 分泌增加，刺激肾上腺皮质过度增生。先天性肾上腺皮质增生类型不同则生化改变和临床表现不同，但肾上腺皮质增生伴肾上腺皮质激素不足是先天性肾上腺皮质增生症共同特点，临床上表现为不同程度的肾上腺皮质功能减退。【治疗原则】1.早期诊断和治疗甚为重要。2.失盐者尤其婴幼儿应及时加盐皮质激素。3.伴高血压、低血钾者，在糖皮质激素治疗起效前辅以保钾降压药。5.伴雄激素过高及女性男性化或男性性早熟者必要时应加用抗雄激素以阻止雄性化。246.女性阴蒂肥大或阴唇融合、乳房发育不良者可整形手术。7.女性性幼稚或男性假两性
17、畸形，需同时雌激素替代治疗。【糖皮质激素的应用】1.治疗目的：纠正新生儿急性肾上腺皮质功能减退，预防和治疗肾上腺皮质危象，抑制过高 ACTH，防止肾上腺皮质过度增生，减少中间代谢产物过度增加给机体带来的不良作用。2.醋酸可的松和氢化可的松更适合婴幼儿长期替代治疗，但其半衰期短，需多次服药，对 ACTH 的抑制不够持久稳定，随着年龄、体重的增加，剂量增加后相应的不良反应更为明显，不适合成年后使用。泼尼松和泼尼松龙潴钠作用较弱，不适合有严重失盐的患者。3.新生儿治疗：开始可采用较大剂量醋酸可的松。1 周后，肾上腺皮质达最大抑制后改用氢化可的松至维持量，亦可一开始就用氢化可的松维持量，但获得完全抑制
18、需较长时间。氢化可的松维持量一般为 0.5 mgkg-1d-1，分 34 次服用，为达到对 ACTH 的最大抑制，可将一天的总量分为 45 份，早 1/4、中 1/4、晚 1/2 或1/5、 1/5、 1/5、2/5 分次按时给药。4.新生儿急性肾上腺皮质（功能减退）危象处理：失盐型患儿出生后 315 天往往出现急性肾上腺功能减退即肾上腺皮质危象：厌食，严重恶心、呕吐，酸中毒，循环衰竭。如不及时诊断处理常致夭折。当诊断可疑时应立即收集尿液及血液，以备进一步明确诊断，但不要等结果，第一时间开始治疗：补液+氢化可的松(第 1 小25时予 5葡萄糖盐水 20ml/kg+氢化可的松 25mg，静脉滴注
19、)，如有好转，继续补液(剂量为 5葡萄糖盐水 60 mlkg-1d-1)，如有酸中毒，用 1/6 mol 乳酸钠加入补液中滴注。第 1 小时后未见改善，应予潴钠激素醋酸去氧皮质酮(DOCA) 1 2mg，2 次/d，肌内注射或 9-氟氢可的松 0.1mg，口服，待症状改善后改为维持量。先天性肾上皮质腺增生应用醋酸可的松的剂量见表 5。表 5 先天性肾上皮质腺增生应用醋酸可的松剂量表初始剂量(mg/d) 维持量年龄（岁） 肌内注 口服 肌内注射(mg/3d)口服(mg/d)应激剂量(mg/d)氟氢可的松(mg/d)12 100150175 7510037.550 100150 0.15.成年患者
20、可选地塞米松（或泼尼松）治疗，初诊者剂量泼尼松 1.52.25 mg/d，若由泼尼松改为地塞米松者，可从 0.75mg/d开始，稳定后改为维持量 0.250.75mg/d，服药时间以每晚睡前为佳，以期最大程度抑制 ACTH，但若服药后兴奋、失眠，可将服药时间提前。6.糖皮质激素剂量调整应根据 ACTH、类固醇激素中间代谢产物、睾酮、电解质、血浆肾素活性等，结合生长曲线、骨龄、青春期发育情况综合考量。建议每 3 个月检查 8：00 的 ACTH 和电解质，伴有雄激素增多的 CAH 应加做 17-羟孕酮（17-OHP） 、睾酮、游26离睾酮、硫酸脱氢表雄酮，性激素缺乏者加做孕酮。血浆肾素活性可选做
21、。可的松或泼尼松治疗患者应查 24 小时尿皮质醇以了解皮质醇替代剂量是否合适，其准确度高，可作为剂量调整依据。服药前及服药后 2 小时血浆皮质醇水平仅作参考，不能作为糖皮质激素调整的依据。服用地塞米松者，血和尿皮质醇水平均不能反应实际激素水平，不能作为剂量调整依据。7.糖皮质激素替代者应常规补钙，处于生长发育期的婴幼儿及青少年还应补充锌剂，并保持适当体育锻炼，特别是纵向运动以利骨骼生长。8.糖皮质激素替代期间，遇有发热、感染、手术、情绪波动等应激状态时，糖皮质激素用量需要增加，以预防肾上腺皮质危象。9.重型及所有女性患者均应终身替代治疗。雄性化症状男性( 单纯男性化型) 至成年期，已有足够身高
22、，可停止治疗，但应密切观察ACTH 水平、肾上腺形态及生精能力，若 ACTH 持续升高、肾上腺增生加重以及不育等，应恢复治疗。（三）肾上腺皮质危象。原发性或继发性急性或慢性肾上腺皮质功能减退时，原本就不能产生正常量的皮质醇，应激时更不能相应地增加皮质醇的分泌，可出现肾上腺皮质激素缺乏的急性临床表现：高热、胃肠紊乱、循环虚脱、神志淡漠、萎靡或躁动不安、谵妄甚至昏迷，称为肾上腺皮质危象，诊治稍失时机将耽误病人生命。27【治疗原则】1.肾上腺皮质危象时应积极抢救。当疑及本症不需等待化验结果，应即刻治疗同时留取血标本检测血皮质醇及 ACTH。2.静脉滴注糖皮质激素。3.纠正脱水和电解质紊乱。4.预防和
23、治疗低血糖。5.处理诱因：积极治疗存在的某种应激状态如感染及其他诱因等。6.病情危险期应加强护理。肾上腺皮质功能减退者对吗啡、巴比妥类药物特别敏感，在糖皮质激素治疗开始前，应禁用这类药物。7.预防：不可擅自停用或减用糖皮质激素，应及时适当加量。【糖皮质激素的应用】1.糖皮质激素剂量视病情轻重和治疗反应而定。如有意识障碍和休克，立即静脉注射磷酸氢化可的松或琥珀酰氢化可的松100mg，使血皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激时的水平。以后每 6 小时加入补液中静脉滴注 100mg，最初 24 小时总量约400mg，第 23 天可减至 300mg 分次静脉滴注。如病情好转，继续减至每日 200mg，继
24、而 100mg。呕吐停止可进食者，可改为口服。当口服剂量减至每日 5060mg 以下时，应加用 9-氟氢可的松。2.补充盐皮质激素：如用氢化考的松琥珀酸钠酯或氢化考的松28后，收缩压不能回升至 100 mm Hg (13.3kPa )，或有低血钠症，则可同时肌内注射 DOCA 13mg ，每日 12 次，也可在病情好转并能进食时改服 9-氟氢考的松 0.050.2mg/d。严重慢性肾上腺皮质功能减退或双肾上腺全切除后病人需长期服维持量。3.防止应激性溃疡，给予胃黏膜保护剂和质子泵抑制剂，应用盐皮质激素期间要注意有无水肿、高血压和高血钠等潴钠、潴水药物过量的副作用。（四）Graves 眼病。Gr
25、aves 眼病是一种常见的与甲状腺相关的器官特异性自身免疫病。其可发生于不同的甲状腺功能状态：甲状腺功能亢进（甲亢） 、甲状腺功能减退（甲减）及甲状腺功能正常者。主要表现为眼睑挛缩、眼球突出、球结膜水肿、眶周水肿以及眼球活动障碍，严重者可出现角膜暴露、复视，以及可致失明的压迫性视神经病变。【治疗原则】1.轻度 Graves 眼病治疗：根据欧洲 Graves 眼病专家组（EUGOGO）严重程度评估为轻度者以控制甲亢或甲减为主，同时予以局部治疗，并戒烟或避免被动吸烟，注意用眼卫生，其使用糖皮质激素的风险大于疗效,可观察病情发展，如进行性加重可考虑糖皮质激素治疗。2.中重度 Graves 眼病治疗：
26、中重度患者如处于活动期者（活动性评分3 分) 经典治疗方案以静脉或口服糖皮质激素治疗为主，亦可联合眶部放疗。处于非活动期(活动性评分3/7)如病情长期稳定29可行康复手术。3.威胁视力的 Graves 眼病治疗：多因甲状腺疾病相关视神经病和（或）角膜损伤所致，需立即治疗。糖皮质激素治疗与眶内减压手术是治疗甲状腺疾病相关视神经病的有效方法，但若糖皮质激素治疗 12 周后仍未显效或出现明显副作用，应及时行眶内减压手术 。【糖皮质激素的应用】1.口服给药：可选泼尼松(龙) 或相当剂量的甲泼尼龙，剂量以泼尼松为例：起始剂量 80100mg/d，48 小时即可改善，剂量维持28 周后逐渐减量，糖皮质激素
27、治疗一般需维持 3 个月，此时加用环孢素。若处于活动期的 Graves 眼病患者需 131I 治疗，应预防性应用糖皮质激素，即： 131I 治疗后 13 天予以泼尼松 0.30.5 mgkg-1d-1口服 ，逐渐减量，2 个月后停药。2.静脉给药：静脉给药方法有多种，常用方法有甲泼尼龙500mg，48 小时可重复。重症患者可予以甲泼尼龙500 1000mg 静脉滴注冲击治疗，隔日 1 次，连用 3 次。但甲泼尼龙可因剂量累积而引起严重中毒性肝损伤甚或死亡，发生率为 0.8%，累积剂量小于 8g 相对较安全。3.球后注射：不作为常规推荐。4.高血压、糖尿病虽非 Graves 眼病糖皮质激素治疗禁
28、忌证，但应定期监测，及时调整治疗方案。 （五）糖皮质激素在内分泌系统疾病诊断中的应用。301.小剂量地塞米松抑制试验（LDDST）：包括标准48小时小剂量地塞米松抑制试验和过夜地塞米松抑制试验。标准48小时地塞米松抑制试验方法是每6 小时口服地塞米松0.5mg，连续2天，检测第一次给予地塞米松48小时后血皮质醇水平。过夜地塞米松抑制试验的方法是午夜23:00一次性口服地塞米松 0.52mg（常用的是1mg），第 2天晨8:00或9:00检测血皮质醇水平。国内地塞米松单剂量为0.75mg，实际操作中在过夜法中可以给予1.125mg（1 片半），经典法中可以给予0.75mg 每8小时一次，连续两天
29、。过夜地塞米松抑制试验血皮质醇水平抑制到138nmol/L（5g/dl ）可基本排除库欣综合征，若此临界点降至50nmol/L（1.8g/dl ）可显著提高试验敏感性达98%，尤在中度皮质醇增多症者，偶有正常人也未抑制到该水平。过夜1mg地塞米松抑制试验因其操作简便及低成本多用于门诊病人。经典的2天法可作为一线筛查试验。地塞米松抑制试验可因以下情况出现假阳性结果：漏服用地塞米松、地塞米松吸收减少或肝酶代谢加快（多见于服用肝酶诱导剂如苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、氨鲁米特、利福平）和（或）血浆中皮质醇结合球蛋白（CBG ）浓度增加（怀孕或口服雌激素时）。在中度或严重抑郁患者，也可能出现假阳性结果。2.大剂量地塞米松抑制试验（HDDST ）：HDDST是鉴别库欣病与肾上腺腺瘤最经典的方法，标准HDDST的方法是48小时内每6小时口服地塞米松2mg，连续2天，国内地塞米松单剂量为0.75mg，实际操作中可以给予2片半-3片-2 片半-3 片，每6小时一
