1、抗菌药物合理应用指导原则(草案) 抗菌药物是目前临床应用面较广、品种繁多的一大类药物。一般可分为杀菌剂与抑菌剂两类。抗菌药物的合理应用体现在药物品种、剂量、时间、途径、病人、疗程及治疗目标均是适宜的，目的是在有效控制感染的同时，减少药物的不良反应和细菌耐药性，力争防止宿主体内菌群失衡，节约药品资源，达到安全、有效、经济地应用抗菌药物。 参照国家和军队卫生部门的有关规定，结合我区实际情况，制定本抗菌药物合理应用指导原则。 一、基本原则 1各单位对抗菌药物的应用应严加管理，制定抗菌药物合理应用管理规定，并定期进行调查分析，纳入医院医疗质量管理。 2抗菌药物用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病
2、，非上述感染原则上不用抗菌药物。 3严格控制皮肤、粘膜局部应用抗菌药物，减少细菌耐药性的产生。 4使用抗菌药物治疗前，应送临床标本，进行病原体鉴定与药敏试验。病情不允许等待时，先依临床病情，可能的病原体，当地及本单位抗菌药物耐药情况等进行经验治疗，一旦获得培养结果，则应参考药敏试验结果与病人情况调整用药方案。 5对于阳性的培养结果要进行分析，区别真正的病原体、定植细菌和污染菌。病原体药敏试验结果确定后，一般应针对性地选择窄谱抗菌药物应用。 6在给予抗菌药物治疗前，均应对该病人肝、肾功能进行评估，根据肝肾功能情况相应调整抗菌药物的给药方案。 7抗菌药物品种不宜频繁更换，一般应观察 72 小时，重
3、症一般观察 48 小时后，可进行必要的药物品种与方案的更替。 8抗菌药物的用药疗程，一般感染疾病在症状体征消失后，可考虑在 72 小时内停用，特殊感染按特定疗程执行。 9提倡选用口服给药途径。病情允许时，抗菌药物应该由静脉给药转换为口服给药。 10严格掌握抗菌药物的预防用药。 11严格掌握联合用药的指征和原则，以期达到协同抗菌效果和减少耐药菌的产生。 12在应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互影响。 13对接受抗菌药物治疗的病人，均应密切观察药物疗效、毒副作用，并应采取必要的预防措施。对较长时间使用抗菌药物的病人，更应重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性
4、的产生。 14使用毒副作用大的抗菌药物（如氨基糖苷类、万古霉素等）时，有条件者应进行体内药物浓度监测，提高用药安全性。 15加强抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。 16对病情复杂难治性感染的病人使用抗菌药物，应组织有关人员进行重点会诊讨论，提高治疗效果。 17抗菌药物药敏试验，应按卫生部要求进行质量控制，并需监测耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌（MRS）、对（去甲）万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌（VISA）、耐（去甲）万古霉素肠球菌（VRE）、耐青霉素肺炎链球菌（PRP），有条件者应开展细菌产生的超广谱酶、型 -内酰胺酶的检测。 18各医疗单位应根
5、据当地和本单位病原菌变迁，耐药现象与抗菌药物品种应用情况，进行抗菌药物应用品种的干预，包括限用、暂停用及轮换等有计划性的保护措施。 19抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗。 20制订抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本-效果比。 二、抗菌药物分线管理原则 (一)抗菌药物分线原则 1第一线药物：疗效肯定、副作用小、价格合理、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。 2第二线药物：疗效好、但毒副反应相对较大或价格比较昂贵的药物，应控制使用。 3第三线药物：疗效好、价格昂贵或近期研制出的保留抗菌药物，应严格控制使用。 (二)抗菌药物分线使用管理 1根据病人病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗
6、时，应由主治医师以上医师同意后方可使用。 2根据病人病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由副主任医师以上医师或科主任同意后方可使用。 3下列情况可直接使用二线以上药物进行治疗，但当细菌培养及药敏试验证实第一线药物有效时仍应使用第一线药物。 （1）感染病情严重者如：败血症、感染性休克；中枢神经系统感染；经心肺复苏存活之病人；脏器穿孔者；感染性心内膜炎；严重的蜂窝组织炎；重度烧伤及其他重症感染者。 （2）免疫状态低下病人发生感染时，包括：接受免疫抑制剂治疗；接受抗癌化学疗法；WBC38 周围血像 WBC12109/L，N80% 呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣） 有多器官功能衰竭 糖尿
7、病酮症酸中毒 心肺复苏后 中性粒细胞减少 中性粒细胞60 岁 周围血像 WBC10109/L，N80% 针对病原菌选药，以-内酰胺类药物为佳 菌尿症 下述需插导尿管及留置导尿管者 妊娠期妇女，老年人 中性粒细胞442 mol/L(5mg/dl) 肺水肿、咯血 青霉素 G80 万 u160 万 u iv q8h 或头孢噻肟钠 1g iv q8h，危重期间 35d 重症肝炎 肝性脑病 重度腹水 使用激素 定期进行咽部、粪便菌群调查 消化道局部去污染 肝性脑病可选用头孢噻肟钠 新生儿感染的预防 产妇有生殖道 B 组溶血性链球菌感染 新生儿室内有金黄色葡萄球菌、A 组溶血性链球菌、大肠杆菌等感染流行时
8、 有胎膜早破 6 小时以上，第二产程延长，羊水 以上污染、羊膜炎及出生有羊水吸入、苍白窒息等 可选用青霉素 20 万 u q8h3d或氨苄西林 0.125 iv q8h3d；可分别选用苯唑西林 0.1、青霉素 20 万 u、氨苄西林 0.1，静脉用药 q8h3d；氨苄西林0.1 或头孢噻肟钠 0.1 iv q8h3d 衣原体：用 0.5%红霉素或1%四环素眼药膏涂眼 产妇生殖道有淋球菌或衣原体感染，其经产道分娩的新生儿 放疗后感染 放疗后中性粒细胞60 岁 同上，另有肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、流感杆菌、李斯特菌 哌拉西林+氨基糖苷类 第三代头孢菌素 脑膜炎 脑外科手术后 金黄色葡萄球菌、铜绿
9、假单胞菌、肠杆菌科细菌 苯唑西林（或氯唑西林） 、第三代头孢菌素（铜绿假单胞菌用头孢他啶） 头孢他啶等第三代头孢菌素+氨基糖苷类 3d 内 肺炎球菌、A 组溶血性链球菌 治疗同成人脑膜炎 脑外伤 4d 以上 同脑外科手术后脑膜炎 治疗同脑外科手术后脑膜炎 继发于鼻窦炎或伴紫绀的先天性心脏病 草绿色链球菌 青霉素（大剂量） 氨苄西林或（去甲）万古霉素或头孢呋辛 继发于中耳炎、乳突炎、肺脓肿 厌氧链球菌、类杆菌属、变形杆菌属等肠杆菌科细菌 哌拉西林+氯霉素 第三代头孢菌素+ 甲硝唑，替卡西林-克拉维酸，头孢哌酮-舒巴坦 脑脓肿 创伤或手术后 金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌 苯唑西林（或氯唑西林）+哌
10、拉西林 （去甲）万古霉素+ 第三代头孢菌素 硬膜下积脓 年龄6 岁 肺炎球菌、肺炎支原体 红霉素 青霉素 吸入性肺炎 见败血症 痰臭味 类杆菌属、消化链球菌、梭杆菌属 克林霉素 氯霉素、青霉素（大剂量） 肺脓肿 痰无臭味 肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、厌氧菌 头孢唑啉、苯唑西林、甲硝唑 克林霉素+氨基糖苷类 氟喹诺酮类、替硝唑 膀胱炎 大肠杆菌、其他革兰阴性杆菌、肠球菌属、衣原体 吡哌酸、SMZ-TMP 、红霉素、苯唑西林（或氯唑西林） 诺氟沙星，阿莫西林+克拉维酸，呋喃妥因、（去甲）万古霉素 肾盂肾炎 首次发作 大肠杆菌、奇异变形杆菌、肠球菌属 诺氟沙星、苯唑西林（或氯唑西林） 哌拉西
11、林或庆大霉素、（去甲）万古霉素 反复发作 大肠杆菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌、肠球菌属 氟喹诺酮类口服制剂或注射剂 氨基糖苷类+哌拉西林，第三代头孢菌素，苯唑西林（或氯唑西林）肾周脓肿 伴金黄色葡萄球菌败血症、伴肾盂炎 金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌 苯唑西林等耐酶青霉素、环丙沙星注射剂 第一代头孢菌素、 （去甲）万古霉素、庆大霉素、第二代或第三代孢菌素 急性 肠杆菌科细菌、肠球菌属、金黄色葡萄球菌、淋球菌 氟喹诺酮类、苯唑西林（或氯唑西林） 、 复方磺胺药、多西环素、四环素、红霉素 前列腺炎 慢性 肠杆菌科细菌 氟喹诺酮类 附睾，睾丸炎 淋球菌、沙眼衣原体、肠杆菌科细菌 阿莫西林+
12、丙磺舒，多西环素 头孢呋辛、头孢曲松+多西环素用 10d 羊膜炎 类杆菌属、表皮葡萄球菌、B 组溶血性链球菌、肠杆菌科细菌 哌拉西林、苯唑西林（或氯唑西林） 氨基糖苷类+克林霉素（或甲硝唑） ，氨苄西林+舒巴坦 脓毒性流产 产后晚期（48h 至 6 周内）多在经阴道生产后 沙眼衣原体 多西环素 红霉素 输卵管炎 盆腔炎 类杆菌属、肠杆菌科细菌、链球菌属、淋球菌、衣原体属、支原体属 哌拉西林+甲硝唑、红霉素 克林霉素+氟喹诺酮类，罗红霉素，阿奇霉素 阴道炎 念珠菌属、阴道滴虫 甲硝唑 制霉素栓剂、咪康唑霜、克霉唑霜 胆管感染 大肠杆菌等肠杆菌科细菌、肠球菌属、厌氧菌 氨基糖苷类+氨苄西林或哌拉西
13、林、苯唑西林（或氯唑西林） 、甲硝唑 头孢哌酮、氟喹诺酮类 痢疾样大便 痢疾杆菌、肠道入侵性大肠杆菌（ETEC） 、空肠弯曲杆菌、沙门菌属致病性大肠杆菌 吡哌酸、诺氟沙星 SMZ-TMP、磷霉素、红霉素 感染性腹泻 大便无脓血 致病性大肠杆菌 磷霉素、头孢氨苄、氟喹诺酮类 诺氟沙星、SMZ-TMP、多西环素、哌拉西林 旅游者腹泻 脱水不严重（轻型） 产肠毒素性大肠杆菌（ETEC） 、沙门菌属、志贺菌属、弯曲杆菌属、气单胞菌、轮状病毒、溶组织阿米巴原虫 对症治疗 失水较明显（重症） 霍乱弧菌、ETEC、副溶血弧菌等 多西环素、四环素 氟喹诺酮类 肝脓肿 肠杆菌科细菌、肠球菌属、类杆菌属、金黄色葡
14、萄球菌、溶组织阿米巴原虫 哌拉西林+氨基糖苷类，氨基糖苷类+甲硝唑，苯唑西林（或氯唑西林） 第三代头孢菌素（或氟喹诺酮类）+甲硝唑，（去甲）万古霉素 膈下脓肿 见继发性腹膜炎 同腹膜炎 原发性（见于肝硬化或肾病病人） 肠杆菌科细菌、A 组溶血链球菌、金黄色葡萄球菌 哌拉西林+氨基糖苷类、苯唑西林（或氯唑西林） 第三代头孢菌、氟喹诺酮类、 （去甲）万古霉素 腹膜炎 继发性（肠穿孔等） 肠杆菌科细菌、肠球菌属、类杆菌属 哌拉西林+甲硝唑 氨基糖苷类+克林霉素，第三代头孢菌素（或氟喹诺酮类）+甲硝唑 直肠周围脓肿 白血病、中性粒细胞减少 肠杆菌科细菌、类杆菌属、肠球菌属、假单胞菌属 哌拉西林+克林霉
15、素、苯唑西林（或氯唑西林） 氨基糖苷类+甲硝唑 疖、痈、丹毒、脓疱、蜂窝织炎、上升性淋巴管炎 反复发作 金黄色葡萄球菌 A 组溶血性链球菌 苯唑西林或氯唑西林 青霉素 头孢唑啉、林可霉素、氟喹诺酮类 红霉素 乳腺炎、乳腺脓肿 产褥期 金黄色葡萄球菌 苯唑西林或氯唑西林 红霉素、林可霉素 婴幼儿 金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、B 组溶血性链球菌 苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林 第三代头孢菌素 儿童 流感杆菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌 苯唑西林（或氯唑西林）+氨苄西林 头孢呋辛 成人 淋球菌、金黄色葡萄球菌、A 组溶血性链球菌、肠杆菌科细菌 苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林 第
16、三代头孢菌素 化脓性关节炎 人工关节、手术后、关节腔内注射 表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌 苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林 （去甲）万古霉素（或克林霉素）+ 氟喹诺酮类 婴幼儿（小于 6 个月） A 组和 B 组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌 苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林 第三代头孢菌素、 （去甲）万古霉素 大于 6 个月的儿童及成人 金黄色葡萄球菌 苯唑西林（或氯唑西林） 克林霉素+头孢唑啉，（去甲）万古霉素 骨髓炎 骨关节术后 金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌 苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林（或氟喹诺酮类） 克林霉素+氨基糖苷类 表
17、5 肾功能不全病人抗菌药物品种选择 可使用正常剂量或剂量略减者 氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、大环内酯类、克林霉素、氯霉素、多西环素、异烟肼、利福平、甲硝唑、克霉唑、乙胺丁醇 可选用，剂量需中等程度减少者 青霉素、阿洛西林、头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、氟喹诺酮类、林可霉素、亚胺培南 避免应用，确有指征使用时尽量根据血药浓度调整剂量 氨基糖苷类、 （去甲）万古霉素、替考拉宁、两性霉素 B、氟胞嘧啶、SMZ-TMP 不宜应用者 四环素类（多西环素、米诺环素除外） 、多粘菌素、呋喃
18、妥因、萘啶酸、咪康唑、长效磺胺类 表 6 肾功能减退时抗感染药物的剂量调整 肾功能减退（Ccr ml/min）时调整剂量 （2） 药 物 正常治疗量 （1）（Ccr90ml/min） 5080 1050 母体血清药物浓度25%50%者 磺胺药、TMP、异烟肼、甲硝唑、红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、四环素、阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布霉素、氨苄西林 乳汁药物浓度母体血清药物浓度25%者 青霉素、苯唑西林、阿洛西林、美洛西林、头孢唑啉、头孢甲肟、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢西丁、头孢曲松、头孢呋辛、呋喃妥因、氨曲南 表 12 常用抗菌药物主要不良反应 不良反应类型 主要诱发药物 主
19、要表现 肾脏损害 氨基糖苷类、多粘菌素类、两性霉素 B、 （去甲）万古霉素、头孢菌素类、青霉素类、四环素类、磺胺类等 尿常规检查异常、血生化检查异常、尿量变化、肾功能减退直至衰竭等。肾毒性大多为可逆性，一般于停药后逐渐恢复 肝脏损害 红霉素酯化物、四环素类、林可霉素、克林霉素、磺胺类、呋喃唑酮、两性霉素B、头孢菌素类、青霉素类等 血清转氨酶升高、黄疸、肝肿大、肝细胞脂肪变性、肝炎症状等。肝损害大多为可逆性，于停药后逐渐恢复 胃肠反应 大环内酯类、四环素类、氯霉素、头孢菌素类、青霉素类等 恶心、呕吐、上腹不适、腹泻等 神经系统损害 青霉素、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、 （去甲）万古霉素、多粘菌素 B
20、、呋喃类、亚胺培南等 痉挛、癫痫、听力和视力损害、周围神经炎、神经肌肉接头阻滞等 造血系统损害 氯霉素、青霉素类、头孢菌素类、克林霉素、链霉素、四环素、两性霉素 B、磺胺类、 （去甲）万古霉素等 贫血、粒细胞和血小板减少、再生障碍性贫血、凝血功能障碍、自身免疫性溶血性贫血、溶血尿毒综合征 变态反应 几乎所有抗菌药物均可引起，常见药物为青霉素类、链霉素、喹诺酮类、磺胺类、甲氧苄啶、呋喃类、两性霉素B 等 皮疹、过敏性休克、药物热、血清病型反应、溶血性贫血等 二重感染 广谱抗菌药物 未被抑制细菌的大量繁殖，引起呼吸系统、泌尿系统、消化道感染甚至败血症 表 13 主要抗菌药物之间的相互作用 抗菌药物
21、 配伍药物 相互作用结果 内酰胺类抗生素不耐酶青霉素或不耐酶头孢菌素酶抑制剂、克拉维酸或青霉烷砜（舒巴坦）防止抗菌药物为 内酰胺酶破坏，增强抗菌作用主要经肾小管排泄的 内酰胺类丙磺舒、保泰松、阿司匹林、吲哚美辛、磺胺药、硫氧唑酮通过减少 内酰胺类药物在肾小管排泄，使血药浓度和脑脊液药物浓度提高蛋白结合率高的青霉素类或头孢菌素类蛋白结合率高的非甾体抗炎剂 通过蛋白结合竞争可使游离抗生素的浓度增高头孢噻啶、头孢噻吩等第一代头孢菌素氨基糖苷类、髓袢利尿剂、多肽抗生素（多粘菌素、万古霉素、卷曲霉素、杆菌肽等）增加肾毒性氨基青霉素类（氨苄西林等）具有甲基四氮唑的头孢菌素（头孢哌酮、拉氧头孢等）尿酸抑制剂
22、（别嘌醇）乙醇（应用头孢菌素类后饮酒）口服抗凝血药、阿司匹林维生素 K增加皮疹发生率；出现戒酒硫样反应；增加出血危险性（由于低凝血酶原血症） ；防止此类头孢菌素引起的出血反应广谱青霉素 口服避孕药 通过青霉素清除能阻碍避孕药失活的肠道细菌，使避孕药失效-内酰胺类 氨基糖苷类（尤其是庆大霉素、妥布霉素）两者在同一容器内滴注或注射，前者可使后者失活；在肾功能减退、血药浓度高、半衰期长时在人体内也可发生此现象青霉素类、头孢菌素类 红霉素、四环素、两性霉素 B、血管活性药（间羟胺、去甲肾上腺素等）苯妥英钠、盐酸羟嗪、氯丙嗪、异丙嗪、维生素 B 组、维生素 C-内酰胺类静脉输液中加入后类药物时将出现混浊
23、青霉素 能量合剂、碳酸氢钠、氨茶碱、肝素、谷氨酸、精氨酸在同一容器内静滴有配伍禁忌（减弱抗菌药物活性或出现混浊变色） 氨苄西林 氯霉素琥珀酸钠、水解蛋白、氯化钙、葡萄糖酸钙、右旋醣酐、氢化可的松琥珀酸盐在同一容器内联合静脉滴注有配伍禁忌 氨基糖苷类抗生素 尿碱化剂 后者可增强前者治疗尿路感染的效果 头孢噻吩、头孢唑啉、甲氧西林、万古霉素、多粘菌素类、两性霉素 B、甲氧氟烷加重肾毒性 （去甲）万古霉素、利尿剂、高剂量阿司匹林加重耳毒性 挥发性麻醉剂、箭毒、高剂量镁盐 加强神经肌肉接头的阻滞作用，可出现肌肉麻痹、呼吸抑制等 氨基糖苷类 维生素 C 酸化尿中的氨基糖苷类，使之抗菌作用减弱 氯霉素 利
24、福平 由于利福平对氯霉素代谢酶的诱导，而降低氯霉素在血和脑脊液中的浓度 磺胺药 增加对造血系统的毒性 磺脲降糖药（氯磺丙脲） 、苯妥英钠、口服抗凝剂通过氯霉素抑酶作用，使配伍药物的血浓度增高，半衰期延长，作用加强 酒 出现双硫醒样反应 对乙酰氨基酚 通过代谢竞争，氯霉素加重对乙酰氨基酚的毒性；氯霉素血清半衰期延长 烷化抗癌药 相互增加毒性；通过对活性代谢产物的抑制而降低环磷酰胺的作用 氯霉素 氨基比林、非甾体抗炎药 相互增加对造血系统的毒性 大环内酯类 碱性药 调整尿 pH 而加强大环内酯类抗菌活性 大环内酯类 雌性激素、避孕药 增加肝毒性（胆汁淤积） 大环内酯类（尤其三乙酰竹桃霉素） 卡马西
25、平 增加神经毒性 四环素类 尿酸化剂 增加抗菌作用 含二价、三价阳离子口服药（铝、钙、镁、铋等抗酸制） 、铁制剂、抗胆碱药通过螯合作用或其他机制，影响四环素类吸收 四环素类 口服抗凝剂 加强抗凝作用（肠道细菌合成维生素 K 减少） ，引起出血 多西环素、米诺环素 苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥 通过诱导酶作用，降低多西环素和米诺环素半衰期；与苯巴比妥合用可发生中枢神经系统抑制 多粘菌素类 尿酸化剂 增强抗菌活性 头孢噻啶、甲氧西林、氨基糖苷类 增加对肾脏毒性 多粘菌素 B、多粘菌素 E 箭毒等肌肉松弛剂 增强神经肌肉接头的阻滞作用，引起呼吸麻痹 利福平 喹诺酮类 增强对肠杆菌科细菌、不动杆菌属的
26、抗菌活性 利福平 两性霉素 B、氟胞嘧啶、酮康唑等吡咯类药物体外及动物实验增强对深部真菌的抗菌作用 甲氧苄啶 出现体外拮抗作用 酮康唑、氯霉素、口服降糖药、肾上腺皮质激素、洋地黄、甲基多巴、奎尼丁、安妥明等通过透导酶作用降低配伍药物的血浓度，减弱其药理活性 口服避孕药 月经周期紊乱，避孕失败 巴比妥类 降低利福平的血浓度 环孢素 降低环孢素血浓度 丙磺舒 通过肝细胞膜受体的竞争，延长利福平血清半衰期，提高利福平血浓度，增加利福平毒性（去甲）万古霉素（去甲）万古霉素 髓襻利尿剂、肾毒性或耳毒性药物 增加耳、肾毒性甲硝唑甲硝唑 氯霉素 增加对造血系统毒性乙醇 双硫醒样反应、急性精神病、意识模糊口服
27、抗凝剂 增强抗凝作用，引起出血苯巴比妥及其他酶诱导剂 缩短甲硝唑血清半衰期西咪替丁 延长甲硝唑血清半衰期，提高其血浓度，可增加神经毒性呋喃类尿酸化剂 增强抗菌作用，但呋喃妥因尿排泄量减少尿酸化剂 增多尿中排泄，但对抗菌活性不利阿司匹林、硫氮唑酮 通过肾小管分泌竞争，减少呋喃妥因尿中排泄呋喃妥因喹诺酮类 常有拮抗作用（变形杆菌属、克雷伯菌属）喹诺酮类尿碱化剂 降低某些喹诺酮类的抗菌作用和尿药浓度喹诺酮类含镁、铝的抗酸剂 可能通过螯合作用，影响喹诺酮类自胃肠道吸收依诺沙星、环丙沙星 茶碱类 提高茶碱类浓度、有癫痫发作危险磺胺药磺胺药 -内酰胺类 通过肾小管分泌竞争，减少 -内酰胺类排泄碱化剂 增加
28、尿中溶解度苯妥英钠 增加苯妥英钠血浓度和毒性，如眼球震颤、共济失调等 抗酸剂 增加磺胺药在胃肠道的吸收环孢素 降低环孢素血浓度蛋白结合高的磺胺药（尤其是磺胺苯吡唑）口服抗凝剂 口服降糖药 增加出血危险低血糖反应增 加通过蛋白结合竞争和抑制两种配伍药的生物转化两性霉素 B 洋地黄 由于两性霉素 B 所致的低血钾，增加洋地黄毒性 箭毒类药物 易出现神经肌肉接头阻滞，导致呼吸麻痹 糖皮质激素 易出现低血钾症 噻嗪类利尿剂 增加低血钾作用和肾毒性 环孢素 增加肾毒性 两性霉素 B四环素类、抗组胺药、青霉素钾或钠、维生素、盐水 可能发生沉淀，不可在同一溶器内给药 咪唑类药 胃酸化剂 可增加酮康唑在胃肠道
29、的吸收 肾上腺皮质激素 防止肾上腺功能减退 H2 受体抑制剂（西咪替丁、雷尼替丁）、抗酸剂、抗胆碱药 配伍药物抑制酮康唑在肠胃道的吸收 环孢素 增加肌酸血症，增加环孢素血浓度、延长其血清半衰期 酮康唑灰黄霉素 增加肝毒性 异烟肼 利福平、吡嗪酰胺 增加肝毒性反应 胃抗酸药 减少和延迟异烟肼在胃肠道的吸收 苯妥英钠 异烟肼抑制苯妥英钠的代谢性生物转化；后者血浓度增高则出现毒性反应 卡马西平 异烟肼的肝毒性和卡马西平的中枢神经系统抑制作用皆增加 双硫仑 易出现精神反应、共济失调等 异烟肼口服抗凝剂 有出血危险 中枢兴奋剂 增加抽搐危险 肾上腺皮质激素 降低异烟肼血浓度，在慢乙酰化者加速异烟肼乙酰化
30、和肾排泄 补充材料： 美国 FDA 划分的药物对妊娠的影响（按其危险性分为 5 类） A 类 孕妇的对照试验未发现药物对妊娠头三个月的胎儿有危害，也没有发现对妊娠其他阶段的胎儿有不良影响，估计药物对胎儿的危险性极小。 B 类 目前尚无孕妇对照试验来证实药物对胎儿的安全性，但动物试验未发现药物对胎儿产生危害，或者在动物试验中发现药物对胎儿会产生危害（降低母体生育能力除外） ，但在孕妇的对照试验中未发现药物对胎儿产生危害，包括妊娠头三个月和以后的妊娠阶段。 C 类 动物研究发现对胎儿有不良作用（致畸、杀胚或其他作用） ，但未在孕妇中做对照研究。或者孕妇或动物试验的结果不可靠。本类药物只能在其可能带
31、来的益处胜过对胎儿的危险时才能使用。 D 类 有明确证据表明对人类胎儿有危害，但尽管如此，若用药对孕妇的益处大于损害仍然可以使用，例如存在危及生命的或严重的疾病时，没有更安全的药物可供使用，或虽有安全药物但使用无效。 X 类 动物或人类的研究均发现药物导致的胎儿异常，或根据人类和动物用药经验，有危及胎儿的证据，孕妇使用此类药物的风险明显大于可能获得的任何效益。故妊娠或可能受孕的妇女禁用此类药物。 抗生素的合理应用一、抗生素（Antibiotics）及分类 指由细菌、霉菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类物质。自 1940 年以来，青霉素应用于临床，现抗生素的种类已达几
32、千种。在临床上常用的亦有几百种。其主要是从微生物的培养液中提取的或者用合成、半合成方法制造。其分类有以下几种： （一）-内酰胺类青霉素类和头孢菌素类的分子结构中含有 -内酰胺环。近年来又有较大发展，如硫酶素类（thienamycins）、单内酰环类(monobactams)，-内酰酶抑制剂(-lactamadeinhibitors)、甲氧青霉素类(methoxypeniciuins)等。 （二）氨基糖甙类 包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小诺霉素、阿斯霉素等。 （三）四环素类 包括四环素、土霉素、金霉素及强力霉素等。 （四）氯霉素类 包括氯霉素、甲砜霉
33、素等。 （五）大环内脂类 临床常用的有红霉素、白霉素、无味红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素等。 （六）作用于 G+细菌的其它抗生素，如林可霉素、氯林可霉素、万古霉素、杆菌肽等。 （七）作用于 G 菌的其它抗生素，如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、环丝氨酸、利福平等。 （八）抗真菌抗生素 如灰黄霉素。 （九）抗肿瘤抗生素 如丝裂霉素、放线菌素 D、博莱霉素、阿霉素等。 （十）具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素。二、抗生素的使用原则 临床应用抗生素时必须考虑以下几个基本原则： （一）严格掌握适应证凡属可用可不用的尽量不用，而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必须掌握药物的不良反应和体内过程与
34、疗效的关系。 （二）发热原因不明者不宜采用抗生素除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外，发热原因不明者不宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易检出，且使临床表现不典型，影响临床确诊，延误治疗。 （三）病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素抗生素对各种病毒性感染并无疗效，对麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗是无害无益的。咽峡炎、上呼吸道感染者 90%以上由病毒所引起，因此除能肯定为细菌感染者外，一般不采用抗生素。 （四）皮肤、粘膜局部尽量避免反应应用抗生素因用后易发生过敏反应且易导致耐药菌的产生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、杆菌肽外，其它抗生素特别是青霉素 G 的局部应用尽量避免。在眼粘膜及皮肤烧伤时应用抗生素要选择告辞适合的时期和合适的剂量。 （五）严格控制预防用抗生素的范围在下列情况下可采用预防治疗： 1风湿热病人，定期采用青霉素 G，以消灭咽部溶血链球菌，防止风湿热复发。 2风湿性或先天性心脏病进行手术前后用青霉素 G 或其它适当的抗生素，以防止亚急性细菌性心内膜炎的发生。 3感染灶切除时，依治病菌的敏感性而选用适当的抗生素。 4战伤或复合外伤后，采用青霉素 G 或四环素族以防止气性坏疽。
