国医大师裘沛然治案(二)——裘沛然治疗眩晕案四则.pdf

1、中医药通报 名医精华Traditional Chinese Medicine Journal 29基金项目 上海市中医药新三年行动计划课题 “丁氏内科学术流派裘沛然学术思想传承规律和模式研究 ”项目 ( No ZY3 CCCX 1 1001) ; 上海中医药大学裘沛然名师工作室建设项目 。* 作者简介 王庆其 ， 男 ， 上海中医药大学终身教授 、博士生导师 、博士后合作导师 、上海市名中医 、全国第 5 批名老中医药专家学术经验师承导师 、国医大师裘沛然学术传承人 。作者单位 上海中医药大学 ( 201203)国医大师裘沛然治案(二)裘沛然治疗眩晕案四则 王庆其*李孝刚 邹纯朴 梁尚华 王少

2、墨 裘世轲编者按 国医大师裘沛然是我国著名的中医学家 ， 临床以善治疑难杂病著称 ， 活人无数 ， 医泽广被 。尤其难能可贵的是他还是一位通晓文史哲的学者和诗人 ， 人称一代鸿儒大医 。为更好地传承裘老的学术精华 ， 上海中医药大学王庆其教授领衔整理的 “国医大师裘沛然医案 ”将在我刊连载发表 。本期试从眩晕病医案探析裘老的学术思想 ， 以飧中医同道 。关键词 眩晕 医案 裘沛然1 颈椎病眩晕案王某 ， 女 ， 44 岁 。1992 年 9月 23 日初诊 。主诉 : 头晕 2 月 。病史 : 近 2 个月头晕不舒 ， 伴心悸 ， 夜眠欠安 ， 纳少 ， 月经周期缩短 。有时胃部不适 。既往有

3、胃病史 ， 曾在外院作 GI 示 : “胃粘膜增粗 ”。无高血压史 ， 3 年前发现有颈椎病 。刻下 : 头晕 ， 心悸 ， 神疲 ，手指麻木 ， 眨眼痛 ， 夜眠欠安 ， 纳少 。略肥胖 ， BP124/78mmHg， 心肺听诊无异常 ， 舌苔薄脉细弦 。辨证分析 : 本案 X 颈椎片证实颈椎增生 ， 颈椎病是全身性疾患的一种局部表现 。外伤 ， 劳损 ， 风寒湿邪是致病的外因 ， 肝肾亏损 ， 筋骨衰退是其内因 。肾主骨生髓 ，肝藏血主筋 。人到中年以后 ， 肝肾由盛转衰 ， 筋骨得不到精血的充分濡养 ， 逐渐退化变性 。在外伤 ， 劳损 ， 风寒湿侵袭等外因影响下 ， 导致局部气血运行不

4、畅 ， 经络阻滞而发痛 。而局部的病变又可进一步影响脏腑功能 ， 产生眩晕 、麻木等症状 。中医诊断 : 眩晕 ; 胃脘痛 。西医诊断 : 颈椎病 ; 慢性胃炎 。治则 : 温阳通络合辛开苦降法 。药用 : 熟附子 12g， 桂枝 15g，制半夏 15g， 川连 12g， 黄芩 20g，生姜 2 片 ， 大枣 7 枚 ， 党参 24g， 甘草 20g， 牡蛎 30g。7 剂 。嘱咐注意饮食 。1992 年 9 月 30 日二诊 : 头晕减 ， 心悸时作 ， 夜寐欠酣 ， 腰酸足跟痛 ， 大便溏 。舌苔薄脉细 。再守上方为治 。上方加杜仲 15g， 怀牛膝 15g。7 剂 。1992 年 10

5、月 21 日三诊 : 药后头晕腰酸均减 ， 心悸时有 ， 夜寐多梦 ， 胃纳欠馨 ， 舌苔根部微腻 ，脉细 。仍宗前意化裁 。药用 : 熟附块 12g， 桂枝 20g， 生甘草 20g，龙骨齿 ( 各 ) 24g， 牡蛎 30g， 川连12g， 党 参 20g， 黄 芩 24g， 干 姜15g， 生 姜 4 5g， 大 枣 5 枚 。14剂 。1993 年 1 月 6 日四诊 : 头晕好转 ， 月经来潮净后 ， 头晕又加重 ， 耳鸣 ， 视物模糊 ， 舌苔薄稍腻脉弦细 。再投前法损益 。处方 :桂枝 18g， 炙 甘 草 20g， 龙 骨 齿( 各 ) 24g， 左 牡 蛎 30g， 熟 附

6、块12g， 生白术 20g， 党参 20g， 川连12g， 干姜 18g， 生姜 3 片 ， 大枣 5枚 。7 剂 。1993 年 3 月 10 日五诊 : 头晕已除 ， 近头痛 2 次 ， 口干 ， 视物模糊 。月经正常 。舌苔薄 。药用 :当归 20g， 熟地 30g， 黄芪 30g， 杞子 15g， 女贞子 12g， 白芷 12g， 细辛 10g， 川芎 12g， 谷精草 15g， 褚实子 12g， 龙胆草 9g， 菊花 12g。14 剂 。中医药通报 2015 年 8 月 第 14 卷 第 4 期30 Traditional Chinese Medicine Journal1993 年

7、 3 月 24 日六诊 : 诸症均安 ， 原方续服于 14 剂 。按 本案主症有二 : 头晕及胃脘痛 。前者属颈性眩晕 ， 治疗颇不容易 ; 后者乃胃炎 ， 病易反复发作 。裘老治疗头晕头痛惯用熟附块 、生白术二味 ， 云取意于仲景真武汤法 ， 温阳化饮 ; 对伴有心悸惯用桂枝 、甘草二味 ， 取辛甘化阳 ;胃脘不舒习用半夏泻心汤法 。三法皆取法于仲师 。其中加减运筹 ， 圆通应变 ， 每能取效 。本案即是一份 。皇甫谧曾云 “仲景垂妙于定方 ”， 裘老对此句最为心折 ，而仲景法往往取其配伍之妙用 ，谓最可师法者 。2 神经官能症眩晕案案 1 朱某 ， 男 ， 36 岁 。1992年 6 月

8、25 日初诊 。主诉 : 头晕 2月 。病史 : 患者从今天 4 月 5 日突然 感 觉 胸 闷 头 晕 ， 医 务 室 测BP180/115mmHg， 经治疗后恢复正常 。平时经常头晕 ， 伴胸闷不舒 ， 夜眠易醒 ， 白昼则神疲欲眠 ，头重如裹 ， 记忆力下降 ， 夜间怕冷 ， 二便尚调 。过去史尚健 ， 无明显器质性病变 。刻下 : 头晕仍在 ，主诉甚多 ， 但对答切题 ， 情绪较紧张 ， 面色稍黯然不泽 ， 心肺 ( ) ，BP115/90mmHg， 舌 苔 粘 腻 ， 脉细弦 。辨证分析 : 患者素体健康 ，因突然发现高血压后情绪十分紧张 ， 夜寐不安 ， 昼则头昏目眩 ， 思虑过度

9、 ， 心脾两虚 ， 胸闷苔腻 ， 系痰浊积于胸中 ， 景岳全书 有云 :“神不安则不寐 ， 其所以不安者 ，一由邪气之扰 ， 一由营气之不足耳 。”本案一由痰浊之扰 ， 一由心脾不足 ， 神不安舍故不寐 ， 不寐则眩晕 。中医诊断 : 眩晕 ; 不寐 ( 心脾两虚 ， 痰浊中阻 ) 。西医诊断 :神经官能症 。治法 : 补养心脾 ， 安神定志 ， 清化痰浊 。药用 : 炙甘草18g， 淮小麦 30g， 大枣 7 枚 ， 枣仁15g， 合欢皮 15g， 荷叶 3g， 石菖蒲19g， 牡蛎 30g， 煅龙骨 30g， 苍白术 ( 各 ) 15g， 熟 附 块 10g， 黄 芪30g。7 剂 。嘱咐

10、注意情志调摄 。1992 年 7 月 1 日二诊 : 药后症情稳定 ， 胸闷苔腻略减 ， 头晕头胀沉重 ， 神疲乏力 ， 睡眠仍欠安顿 ， BP124/80mmHg， 舌苔白腻脉小弦 ， 患者情绪仍较紧张 。改拟温胆汤法 。药用 : 制半夏 15g， 陈皮 12g， 茯苓 15g， 生姜 4 5g， 大枣5 枚 ， 枳壳 15g， 竹茹 4 5g， 龙胆草9g， 白芷 12g， 熟附块 12g， 生黄芪35g。7 剂 。1992 年 7 月 8 日三诊 : 症无进退 ， 情志之痛总宜调神为上策 。近诉头胀麻木感 ， 头部沉重如裹 ，后枕部作胀 ， 夜眠稍安 ， 但仍不能酣 睡 ， 舌 苔 薄

11、腻 脉 弦 ， BP128/90mmHg。改拟当归六黄汤滋阴泻火 ， 佐以平肝化痰 。药用 : 当归18g， 生 黄 芪 30g， 生 熟 地 ( 各 )24g， 川 连 12g， 黄 芩 24g， 川 柏15g， 焦山栀 12g， 茯苓 15g， 天竺黄 12g， 龙胆草 10g， 陈胆星 10g，羚羊角粉 0 3g( 分吞 ) 。14 剂 。1992 年 8 月 12 日四诊 : 眩晕好转 ， 眠又欠安 ， 精神疲乏 ， 记忆力不佳 ， 头胀头痛 ， 二便调 。舌苔白厚腻 ， 脉弦 。治仍平肝化痰辟浊 。药用 : 羚羊角粉 0 6g， 龙胆草12g， 熟附块 12g， 石菖蒲 12g， 广

12、郁金 15g， 生黄芪 40g， 白芷 12g，川连 12g， 制半夏 15g， 茯苓 12g，川芎 12g， 生姜 4 5g， 大枣 5 枚 。7 剂 。1992 年 8 月 12 日五诊 : 症情略好转 ， 近赴外院心理检查 ， 结论 : 智商及记忆商正常 。脑血流图检查正常 。BP135/70mmHg， 舌苔同前 。仍宗原方出入 。药用 :制半 夏 15g， 茯 苓 12g， 石 菖 蒲12g， 广 郁 金 15g， 远 志 6g， 川 连12g， 牡蛎 30g， 龙骨齿 ( 各 ) 20g，白芷 12g， 龙胆草 12g， 川芎 12g，熟附块 12g， 桂枝 15g， 生姜 4 5g

13、，大枣 5 枚 。7 剂 。按 心之官则思 ， 过度思虑 ，心血暗耗 ， 心失所养 ， 虚火内扰 ，神动不安 。性情抑郁之人 ， 肝郁犯脾 ， 痰浊内生 。本案患者思虑不解 ， 情志抑郁 ， 以致痰浊生 ， 心阴亏 ， 神不安 。情志之病 ， “先治其心 ， 必正其心 ， 乃资于道 ”， 情欲之感 ， 非药能愈 ， 七情之病 ， 当以情治 ”。古人之言 ， 询非虚语 。否则 ， 药 虽 逍 遥 ， 人 不 逍 遥 ， 仍 然罔效 。案 2 叶某 ， 男 ， 38 岁 。1992年 8 月 12 日初诊 。主诉 : 发作性眩晕 、肢体麻木 5 月 。病史 : 患者近五个月来遍身麻木 ， 头晕头胀

14、 ，肩背酸痛 ， 胸闷不畅 ， 烦躁不安 ，夜寐梦多 ， 手足欠温 ， 有时有不自主抖动 ， 二便调 。患者情绪较紧张 ， 曾经各医院作 EKG、EEG、头颅 CT、扇超 ， 均无异常发现 ， 经某医院神经科查血钾 3 6mg% ， 服中西药数月未愈 。既往史 : 尚健 ，无高血压 、神经衰弱等病史 。刻下 : 身体麻木 ， 头晕头胀较剧 ， 伴肩背酸痛 ， 胸闷不畅 ， 烦躁不安 ，夜寐梦多 ， 手足欠温 ， 时颤动 ， 面色稍黑 ， 情绪颇焦虑 ， 对答切题 ，心肺 ( ) ， BP110/70mmHg， 四肢活动好 ， NS( ) ， 舌苔薄脉小弦 。辨证分析 : 引起眩晕原因甚多 ，

15、概括起来不凡风 、火 、痰 、虚四端 ， 更常见的为数者夹杂为患 。本案烦躁不安为虚火内扰之征 ， 四肢抖动 、眩晕时作为风象 ， 浑身麻木乃气血不和之征 。中医诊断 : 眩晕( 气血阴阳失调 ， 风火上扰 ) ; 西医中医药通报 名医精华Traditional Chinese Medicine Journal 31诊断 : 神经官能症 。治法 : 补气活血 ， 燮理阴阳 ， 平肝祛风 。处方 :黄芪 40g， 丹参 20g， 生熟地 ( 各 )20g， 川连 10g， 熟附块 12g， 黄芩24g， 川 柏 15g， 羌 活 18g， 当 归18g， 大蜈蚣 2 条 ， 炙僵蚕 15g， 生

16、石决明 30g。7 剂 。1992 年 8 月 19 日二诊 : 全身麻木药后有减 ， 项背及二肩仍有酸胀感 ， 胸闷耳鸣胸痛 ， 心中怅然恐慌 ， 四肢乏力酸软 ， 二便调 ， 舌苔薄脉弦细 。取前意佐以甘麦大枣汤法 。药用 : 黄芪 40g， 羌活 18g， 熟附块 12g， 桂枝 15g， 川连 10g， 丹参20g， 延胡索 20g， 煅磁石 24g， 党参18g， 甘草 15g， 淮小麦 30g， 大枣 7枚 。7 剂 。1992 年 8 月 26 日三诊 : 全身麻木基本消除 ， 胸闷耳鸣 ， 心慌头胀仍有 ， 眩晕好转 ， 四肢酸软 ， 夜寐欠佳 。舌苔根部微腻 ， 脉弦细 。再

17、以前法化裁 。处方 : 黄芪 40g， 防风己 ( 各 ) 15g， 生白术 20g， 桂枝 18g，生甘草 18g， 制半夏 15g， 丹参 24g，川连 10g， 枣仁 15g， 石菖蒲 9g， 远志 6g， 党参 18g。14 剂 。1992 年 11 月 11 日五诊 : 头晕头胀 ， 耳鸣胸闷均减轻 ， 近 2 天来胃脘部有闷痛感 ， 按之舒 ， 咽痒咯痰较浓 ， 纳尚可 ， 二便调 ， 浑身麻木已除 ， 舌苔薄脉弦细 。症已缓解 ，改调和胃气 。药用 : 生白术 20g， 川连 12g， 党参 20g， 高良姜 12g， 制香附 12g， 生姜 3g， 大枣 5 枚 ， 干姜15g

18、， 黄芩 12g， 生甘草 18g， 延胡索18g， 牡蛎 30g。7 剂 。按 患者麻木 、眩晕五月 ， 久经多项检查 ， 无明显异常发现 ， 考虑系官能症可能 。从中医诊断分析 ， 眩晕的成因甚多 ， 丹溪有 “无痰不作眩 ”， 景岳有 “无虚不作眩 ”，虞搏有 “血瘀致眩 ”， 但从临床看 ，更多的是风火痰瘀虚交相为患 ， 属本虚标实 。裘老治本案以协调气血阴阳为主兼以平肝祛风 ， 先投当归六黄汤加附子 、丹参 、蜈蚣 、僵蚕 、石决明等 。用附子者效法仲景真武汤治 “心下悸 ， 头眩 ， 身润动 ， 振振欲擗地者 ”之意 。裘老每用附子治头眩头痛诸症 ， 即使无明显寒象 ， 经过适当配

19、伍 ， 也能取得较好疗效 。可见一药之用 ， 不可妄言 ， 什么情况下可用 ， 什么情况下不可用 。其原则有二条 “有是病用是药 ”， 适当配伍 ， 所谓 “去性取用 ”是也 。当归六黄汤原为阴虚盗汗而设 ， 裘老用此方非囿于盗汗一症 ，诸如肝硬化 、慢性肾炎及其他杂病等 。此方补泻兼施 ， 气血并调 ， 本案中伍以附子 ， 则有燮理阴阳 ， 协调气血之功 ， 是案数剂后诸症显减 ， 可见一方之用 ， 也不可泥执 。治病以方 ， 用方在人 ， 法不必拘 ， 方不应泥 ， 古方今病皆相能也 。3 手术后眩晕案蔡某某 ， 女 ， 50 岁 。2005 年 8月 25 日初诊 。主诉 : 眩晕 、四

20、肢震颤 6 个月 。病史 : 患者 6 月前行子宫切除术 ， 术后出现步行不利 ， 蹒跚不稳 ， 四肢震颤 ， 站立后眩晕明显 ， 并呈进行性加重 ， 天气转凉时自觉四肢寒冷 ， 语言不利 ， 夜尿 34 次 /日 ， 大便干结 。CT 检查示轻度脑萎缩 。舌淡 ， 苔薄 ， 脉细 。药用 : 黄芪 35g， 桃仁 15g， 西红花1g， 熟地 24g， 川芎 15g， 当归 18g，干地龙 15g， 赤白芍 ( 各 ) 15g， 蜈蚣2 条 ， 全蝎粉 ( 另吞 ) 3g， 炙僵蚕15g， 莪术 18g， 丹参 18g。14 剂 。上方加减调治 2 月余 ， 患者血压稳定 ， 直立时 120

21、/70mmHg， 卧时 140/70mmHg。站立时颤抖减轻 ， 站立时无眩晕 。按 患者因子宫切除术后发生直立时眩晕 ， 伴四肢震颤 ， 行走不利 ， 说明本病与手术损伤有关 ，可能为手术后遗症 。术后最易损伤气血 ， 该病为血虚筋脉失养致四肢震颤 ， 行走不利 ; 气血亏虚不能上荣头目 ， 致头晕目眩 ， 治疗当以益气养血祛风为务 。裘老又喜在养血药中加活血之品 ， 如桃仁 、西红花 、赤芍 、丹参等 ， 提高治疗效果 ， 故全方以桃红四物汤为主加祛风通络药全蝎 、僵蚕等以止眩晕 。经治三诊 ， 眩晕明显好转櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒

22、櫒櫒櫒櫒櫒櫒。( 上接第 28 页 )桂枝二两 ， 但结合该患者 ， 平素多汗 ， 同时汗多又易伤阳气 ， 说明存有表阳虚之象 ， 故李师灵活变通 ，减麻黄之用量 ， 并予附子之大温 ，配合麻黄 、炙甘草以微发其汗 。诚如王晋三所言 : “少阴无里证 ， 欲发汗者 ， 当以熟附固肾 ， 不使麻黄深入肾经劫液为汗 。”由于辨证准确 ，故疗效斐然 。李师临证中有是证用是方 ， 如案二患者年龄较小 ， 但辨为太阴腹痛 ， 仍使用了大黄一悍将 ， 并将经方与时方 ( 消瘰丸 ) 结合使用 。疑难病之难在于难按常规思路治疗 ， 难把握病机 ， 故疑难病一诊不得效是很多见的 。李师在辨证中善于转变思维 ， 把握审证要点 ， 熟练运用 内经 伤寒论 理论 ， 将多个经方联合使用 ， 取得满意疗效 ， 如案三 。