1、腹透相关腹膜炎治疗新进展 方 炜 上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科 上海市腹膜透析研究中心 提 纲 腹透相关性腹膜炎的概述 腹透相关性腹膜炎的诊断 腹透相关性腹膜炎的 初始治疗 腹透相关性腹膜炎的后续 治疗 小结 腹膜炎发生率逐年下降 Brown F, et al. PDI 2007;27:565-574 澳大利亚新西兰透析移植登记 1588 病人年， 2073次腹膜炎， 25年 腹膜炎发生率从 6.5 0.35 次 /病人年 2.3 0.47 次 /病人年 腹膜炎发生率的下降很大程度上与双联系统的广泛使用有关 7,8 1. Ota K et al. Kidney 30: 103-111
2、2. Imada A. Jap Soc PD XI, 2005: p85. 3. Li PK et al. PDI 1996; 16 Suppl 1: S368-70 4. Li PK et al. AJKD 1999, 33(3): 535-40 5. 13th Report of the Malaysian Dialysis ISSN 1675-8862. 6. Ahn CR et al. J Korean Soc Nephrol 2001; 20: 683-694. 7. Strippoli GF et al. JASN 2004; 15: 2735-2746. 8. Daly CD e
3、t al. NDT 2001; 16:341-374 ； 腹透相关腹膜炎感染率在阶段时间内下降的百分比 Japan 1980-2005 1,2 Hong Kong 1996-1999 3,4 Malaysia 2000-2005 5 Korea 1995-1999 6 63% 42% 38% 57% 下降百分比亚太地区腹膜炎发生率也显著下降 p=0.006 佟怡婧，方炜等。中华肾 2017 佟怡婧，方炜等。中华肾 2017 佟怡婧，方炜等。中华肾 2017 P100/mm3 ，中性 50%。 革兰氏染色及细菌 培养阳性。 鉴别诊断 透出液浑浊 化学性腹膜炎 透出液嗜酸性细胞增多 血性腹水 恶性
4、肿瘤（ 少见） 乳糜腹水（少见） “干” 腹引流出的 液体 腹痛 肾绞痛或胆绞痛 消化性溃疡 胰腺炎 消化道穿孔 腹透相关性腹膜炎的诊治步骤 Step 1：初步诊断 症状和体征 透出液白细胞计数和分类 透出液涂片革兰氏染色 透出液培养药敏 Step 2：紧急处理（如非常浑浊或腹痛剧烈，冲洗） Step 3：经验性治疗（ 尽早开始，典型者不必等透出液报告 ） Step 4：根据疗效和药敏结果 选择最终治疗方案 重要：纠正诱因！ 腹膜炎相关检查和评估 透出液进行常规、涂片和细菌培养 诊断，明确致病菌 评估出口和隧道有无感染 是否导管感染引起？是否导管相关性腹膜炎？ 鼻腔涂片 是否鼻腔细菌携带者？
5、询问有无引起感染的诱因：腹泻、操作等 感染诱因？ 观察患者操作 违规操作是引起腹膜炎最常见原因 提高致病菌检出的阳性率 用药前进行培养 血 培养瓶 尽早送培养（ 85% 尽早开始腹腔内应用抗生素 留腹至少 6h 覆盖 G+菌和 G-菌 药物选择依据患者及中心既往致病菌的药敏结果 G+菌： 第一代头孢或万古 G-菌： 第三代头孢或氨基糖甙类 考虑辅助治疗：止痛、 IP肝素、预防性抗真菌 决定下一步治疗方案 收治入院或确定随访时间 等待培养和药敏结果 经验性治疗的流程 Perit Dial Int 2016; 36:481-508 经验性治疗的变迁 ISPD推荐 1993年：万古霉素 1996年：
6、第一代头孢 +氨基糖甙类 2000年：第一代头孢 +氨基糖甙类（尿量 100ml/d） 2005年： 必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌 革兰氏阳性菌用万古霉素或头孢菌素，革兰氏阴性菌用三代头孢或氨基糖甙类药物 2010、 2016年： 万古霉素或头孢菌素 + 三代头孢或氨基糖甙类 药 物 敏感菌株 n (%) P1（ 2004-2009） P2（ 2010-2015） P值 敏感 (株 ) 中介 (株 ) 耐药 (株 ) 敏感率 (%) 敏感 (株 ) 中介 (株 ) 耐药 (株 ) 敏感率 (%) 利奈唑胺 263 (100) 73 0 0 100 190 0 0 100 / 万古霉素 276
7、(100) 98 0 0 100 178 0 0 100 / 替考拉宁 207 (99.0) 74 0 1 98.7 133 1 0 99.3 1.000 利福平 172 (96.1) 70 1 0 98.6 102 1 5 94.4 0.247 庆大霉素 157 (78.1) 57 2 12 80.3 100 3 27 76.9 0.582 磷霉素 154 (77.8) 57 3 13 78.1 97 4 24 77.6 0.937 头孢唑林 125 (71.8) 60 1 7 88.2 65 0 41 61.3 6h 氨基糖甙 类间歇用药，避免长时间使用（ 3w） 万古霉素间歇用药，浓度维
8、持 15ug/ml 抗生素使用注意点 药物剂量需考虑残肾功能 可以 混在同 一袋腹透液中 万古霉素 , 氨基糖甙类 , 和头孢菌素 不能混在同 一袋腹透液中 氨基糖甙类和青霉素类 每种抗菌素必须使用 不同的注射器 加药 后续治疗 一旦培养结果获得，根据药敏调整抗生素 对于有残肾功能的患者，可经肾脏排泄的抗生素的剂量要增加 25% 疗程至少 2周，大多数腹膜炎疗程需要 3周 Perit Dial Int 2016; 36:481-508 Perit Dial Int 2016; 36:481-508 Perit Dial Int 2016; 36:481-508 培养结果为革兰氏阳性菌 凝固酶阴
9、性葡萄球菌 肠球菌 链球菌 金黄色葡萄球菌 接触污染 可来源于腹腔炎性病灶 、 接触污染 、 导管感染 常源于口腔 常源于导管感染 （ 常需拔管 ） ， 也可源于接触污染 头孢菌素 （ 持续用药 ）或万古霉素 使用万古霉素 重症患者加用氨基糖甙类药物 如万古耐药 ， 改用氨苄青霉素 ，如氨苄青霉素耐药 ， 考虑使用利奈唑胺 、 quinupristind/dalfopristin(奎奴普丁 /达福普汀 ) 、达托霉素 、 替考拉宁 氨苄西林 万古霉素 使用头孢菌素 如为甲氧西林抵抗菌株 ， 改用 万古霉素 或替考拉宁 、 达托霉素 可加用 利福平 5-7天 疗程 14 days 疗程 21 d
10、ays 疗程 14 days 疗程 21days Perit Dial Int 2016; 36:481-508 假单孢菌 窄食单胞菌 单一革兰氏阴性菌 （大肠杆菌等） 革兰氏阴性菌混合感染和 /或厌氧菌 常源于导管感染 （ 需拔管 ） 偶见于无导管感染时 接触污染 、 出口处感染 、 便秘 、 肠道感染 可能与胆囊炎 、 缺血性肠病 、 阑尾炎等有关 给予两种敏感抗生素治疗 ，如： 腹腔氨基糖甙类或口服环丙沙星 ， 同时腹腔使用头孢他啶或头孢吡肟 也可使用碳青霉烯类 给予两种敏感抗生素治疗 根据药敏选择药物 头孢他定 氨基糖甙类 临床治疗无效时 ， 应立即行外科评估 使用甲硝唑联合腹腔使用万
11、古霉素和腹腔使用氨基糖苷类抗生素 /头孢他啶 疗程 21 days 疗程 21-28 days 疗程 21days 疗程 21 days 培养结果为革兰氏阴性菌 Perit Dial Int 2016; 36:481-508 培养阴性 如临床症状改善 如 3天时 ， 临床症状仍无改善 停用头孢他定或氨基糖甙类药物 再行细胞计数 ， 革兰氏染色及培养 继续使用一代头孢菌素或万古霉素 如培养阳性 ， 根据药敏调整治疗方案 如果培养阴性 ， 继续抗生素治疗 ， 考虑是否为不常见致病菌和 /或拔管 疗程 14 days 疗程 14 days Perit Dial Int 2016; 36:481-50
12、8 真菌性腹膜炎 确诊真菌性腹膜炎后应立即 拔除 导管。 在腹透管拔除后还应继续使用合适的抗真菌治疗，疗程至少 2周 。 预防非常重要 We recommend anti-fungal prophylaxis when PD patients receive antibiotic courses to prevent fungal peritonitis (1B).（ 2016） Fungal prophylaxis during antibiotic therapy may prevent some cases of Candida peritonitis in programs that have high rates of fungal peritonitis. (Evidence) （ 2011） Perit Dial Int 2016; 36:481-508 棒状杆菌腹膜炎 使用有效的抗生素治疗 3周 皮肤正常菌群 棒状杆菌 腹膜炎发生率增高 预后较差：易于复发、重现、拔管、转 血 透、死亡 万古霉素疗效好 同时有棒状 杆菌导管感染者考虑拔管 Perit Dial Int 2016; 36:481-508
