施行复通手术证明姓名 性别 身份证号 现户籍地址 出生年月 性别 抚养关系 健康状况 备 注生育收养孩子情况是否可以照顾再生育 是 否 承诺内容1、以上栏目所填内容真实、有效，没有隐瞒。否则，愿意承担一切法律责任。2、复通手术所需的费用和所产生的结果均由我们个人承担。男方签名： （手印） 女方签名： （手印） 年 月 日村或社区评议意见计生服务员： 年 月 日 （盖章）镇街审核意 见经办人签名： 年 月 日 （盖章）区人口计生局审批意 见经办人签名： 年 月 日 （盖章）注：此证明一式两份，一份由施术单位列入病案，一份由审批机关存档。 贴照片处
