1、第互届北京国际康复论坛下h es , h a e ijin g 一n t e r n a t io n a 一Re h a b ilit a t io n r o r u m5 朱盛修.应用前竹骨间前神经转位修复正中神经大鱼际肌支伤C .全军第二届显微外科学术会议论文汇编.洛阳: 19 8 76 顾玉东.健侧颈 7 神经移位治疗臂从神经根性撕脱伤 l 例J . 中华医学杂志, 1989 , 69 : 56 3一 5 6 .7 顾玉东, 张 l佰孟, 陈德松 , 等。 健侧颈神经根合并多组神经移位治疗臂从根性撕脱伤1J . 中华显微外科杂志, 19 9 1 (3) : 12 9一 13 2.8
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3、 , 陈旧骨折 13例(3 6% )。 椎体前高降低 (或楔形变) 是骨质疏松性椎体骨折最主要的影像学表现。 在X 线片、 C T 卜,陈旧的骨折椎, 常有终板硬化、 骨质增生; 新鲜骨折椎, 可观察到骨折线。 在核磁共振检查上 , 新鲜骨折椎表现为 T Z 高信号, T Z 脂肪抑制相高信号。 67 % 的骨质疏松性椎体骨折, 可以通过病史、 临床表现及X线片, 鉴别出新鲜或陈旧骨折; 3 %病例, 需通过核磁共振检查进行鉴别。 结论 椎体楔形变基础 L伴骨硬化、 骨质增生 , 提示陈旧骨质疏松性椎体骨折; 有一外伤史, 伤后胸、 腰背疼痛, 且局部叩、 压痛与影像检查发现的骨折水平相符时,
4、 应高度怀疑新鲜骨折: 从平片或 C T L观察到清晰的骨折线, 核磁共振 匕观察到 T Z 脂肪抑制相高信号 , 可确认为新鲜骨折。【关键词骨质疏松性椎体骨折; 骨质疏松; 新鲜骨折; 陈旧骨折D i fe r e n e e s b e wt e e n t h e a c u t e a n d e h r o n ie o s te o P o r o ti c v e r t e b r a l fr a c t u r eYA N G iM ng 一il a ng, H O N G竹, L I iJ a n 一un , et alA b s t r a e t: O bj e c
5、tiv e OT in v e s t ig a te th e d ife r e n c e s b e wt e e n th e a e u te a n d e h r o n ie o s te o Po r o t ie v e rt e b ar lfr a e ut r e a n d s u g g e s t a d i a g n o s ti e e r i te ir a fo r t h e s e fr a e t u r e s.M e th o d s T h e e l in i e a l P r e s e n e e , X 一 ar y C T a
6、 n d M R Io f P a ti e n t s w ith o s te o Po r o ti e v e rt e b r a l fr a e ut r e w e r e e v a lu a te d i n t h e s ut d y . R e s u lt s I n 3 6 c a s e s , 6 4 % w e r eid e n t iif e d w i th th e a e u te o s te o Po r o t ie v e rt e b r a l fr a e tu r e a n d 3 6% w i th th e e h r o n
7、 i e. Th e 10 5 5 o f a n te r i o r v e rt e b ar lh e ig h t w a s th e m o s t im Po rt a n t c r i te r ia of r th e d ia g n o s i s o f t h e o s te o P o r o t ie v e rt e b r a l fr a c tu r e. De g e n e r a t iv ee h a n g e s Pr e s e n t e d in a if lm w e r e u s u a l ly of u n d in t
8、h e e h r o n ie fr a c tu r e. Ahi g h in te n s e s ig n a l i n a s P e e i if e T Zu n d e r e lim i n a t in g th e d i s tu r b in g fr o m af t ti s s u e a lw a y s o b s e vr e d i n th e a e u t e fr a e tu re , C o n e lu s io n T h e lo e a l b a e kPa in lo c a te d a t th e le v e l o
9、f th e fr a c ut r e d v e rt e b r a l b o d y s u g g e s t s a n a e u te v e rt e b r a l far e ut r e. Th e d e g e n e r a t iv ee h a n g e s o e e u r e d i n th e e d g e d v e rt e b r a h i n t a e h r o n ie fr a c ut r e. Th e fi n d in g o f a s Pe e i fi e T Z h i g h in te n s e s ig
10、 n a lu n d e r e li m in a tin g t h e d is ut rb in g fr o m fa t t is s u e in M R I 15 a g o l d e n s t a n d a r d fo r t h e d ia g n o s i s o f a n a c u tev e rt e b r a l fr a e ut r e -K e y w o r d s : o s te o Po r o t ie v e rt e b r a l fr a e tu r e : o s t e o P o r o s is : a e u
11、te fr a e ut r e : e h r o n i e fr a e ut r e骨质疏松性椎体骨折 , 在轻微外伤下即可发生 , 临床症状隐匿 , 易被病人忽视 , 因此4 9 9第五届北京国际康复论坛Th es,卜 B e ijin g 一n t e r n a t i o n a l R e h a bi一it a t io n r o r u m在人群中, 存在骨质疏松性椎体骨折而未被发现的情况常见。 当这些病人因交通事故或其它纠纷来医院就诊 , 被发现椎体有骨折后 , 常要求医师鉴别是新鲜的骨折, 还是陈旧的骨折 ; 此外 , 近年来椎体成形术被广泛地用来治疗骨质疏松性椎体
12、骨折, 陈旧的“ 愈合的骨质疏松性椎体骨折”是不宜采用椎体成形术处理的, 因此也同样要求手术医师鉴别新鲜与陈旧的骨质疏松性椎体骨折。 本 文 从 临 床 和 影 像 两 方 面,总 结 新 鲜 及 陈 旧 的 骨 质 疏 松 性 椎 体 骨折 特 点,供 同 行 参 考。1 资料 和方 法1 . 1 一般 资料本研 究收 集 了我 院 2 0 05 年 6 月一2 0 0 7 年 1 月 间,在 门、急 诊 诊 断 为 骨 质 疏 松 性 椎 体 骨折 的 病 例,共 3 6 列,女 性 2 4 例,男 性 12 例 , 最 小 年 龄 39 岁, 最 大 86 岁, 平 均 年 龄 63 .
13、 75 士12 . 34岁。 全 部 病 例 均 有 常 规 脊 柱 正、侧 位 X 线片,其 中 30 例有 C T 检 查, 2 4例有核磁共振检查 ( M租 ) 。 在 M租 检查病例中, 8 例有伤后 3 天 内 、 伤 后 4 周 、 伤 后 8 周的动态 M租检查。 21 例有腰椎骨密度检查。1. 2 影像 学检 查l . 2 . I X 线检 查 : 标 准 脊 柱 正 位 、 侧 位 X 线摄 片 。1. .2 2 C T 检查 : 根 据 x 线片 , 初 步 判 断 椎 体 骨 折 后 , 对 包 含 骨 折 椎 的 脊 柱 节 段 , 进行 矢 状 面 定 位 及 水 平
14、 面 平 扫,重 点 观 察 分 析 其 骨 窗。1 . 2 . 3 M IR 检查 ( S IG N A EX C I T E l . S T G E M S O W ) : 根 据 X 线片 , 初 步 判 断 椎 体 骨折,但 不 能 判 别 新 鲜 的 还 是 陈 旧 的 骨 折 时,进 行 M刃检查 , 重 点 分 析 T Z 脂肪抑制相。1. 3 腰 椎骨 密度检 查腰 椎 1一4骨密度测定 ( D E X A,美 国L un a r 公 司 ) 。1. 4 脊柱骨质疏松诊断参考两个标准,符 合 两 个 标 准 中 任 意 一 个,认 为 患 者 存 在 脊 柱 骨 质 疏 松。l
15、) 腰椎 X 线检查标准根据 19 9 0 年 日本文部省和 日本骨关节学会制订的用 X 线 诊 断 腰椎 骨 质 疏 松 标准( J O A ) : 当 腰 椎 达 到 J O A 标准 2 级 (观差到椎体骨小梁稀疏 , 椎 体 骨 皮 质 变 薄 ) 【1 , 2 。2 ) 腰椎骨密度检测标准据世界卫生组织的骨质疏松诊断标准 , 骨 密 度 较 成 年 人 骨 量 峰 值 减 低 2 5 个标准 差 以上。1. 5 骨 质疏松 性椎 体骨折 诊断存 在脊 柱骨 质疏 松,排 除 椎 体 畸 形,满 足 以 下 三 个 标 准 中 任 意 一 个,即 认 为 患 者 存 在骨 质 疏 松
16、性 椎 体 骨 折。l) 平片或 C T 上观察到骨折线或骨折块 。2) 对单纯的压缩骨折, 肉 眼 观 察 X 线侧位片,椎 体 高 度 降 低 超 过 25 % , 即 达 到 G en an t半 定 量 法 I 级 ( 2 6 %一4 0 % ) 的下限3 。3) 对单纯的压缩骨折, 骨 折 椎 体 高 度 降 低 小 于 25 % , 但 M RI 检查提示椎体内存在骨T h es, h B e ijsn g In t e r n a t io n a l Re h a b i lita t io n r o r u m髓 水 肿,骨 小 梁 骨 折。1. 6 新鲜 骨折 确定参考
17、两个 标准 , 符 合 两 个 fJ/、准中 仟 意 一 个,定 义 为 新 鲜 骨 质 疏 松 性 椎 体 骨 折。l) 病人存在骨质疏松性椎体 肾 折 , 通 过 病 史,确 认 骨 折 发 生 时 间 在 6 周 内。2) 病人存在骨质疏松性椎体骨折 , 不 能 确 认 骨 折 发 生 时 间,但 M RI 检查 , T Z 脂肪抑制 相表现 高信 号,存 在 骨 髓 水 肿。2 结果2 . 1 临床 就诊 原 因诊 断新鲜骨 质疏 松性椎 体骨折 23 例,其 中 13 例有外伤史 (摔跌或交通事故 ) , 伤 后 腰背 (或胸背 ) 疼痛来医院急诊 ; 7 例因慢性胸、腰 背 疼 痛
18、 症 状 加 重,来 专 科 就 诊 被 发 现;3 例 因咳嗽 、胸 痛 就 诊 内 科,胸、 之片检查意外发现胸椎骨折。陈 旧 骨 折 13 例,其 中 6 例 因摔、跌 (或交通事故中轻微外伤后 ) 就诊 ; 7 例 因慢性 腰背痛 就诊。.2 2 临床 体 征人 部分病 人步 行来 医院就 诊,脊 柱 畸 形 不 明 显,病 人 存 在 多 个 椎 体 骨 折 时, iJ 见 驼 背畸 形 。 病 人 主 诉 胸、腰 背 痛,即 使 新 鲜 骨 质 疏 松 性 椎 体 骨 折,局 部 压 痛 也 多 不 明 显,腰 背肌 肉 放 松 下,可 提 高 局 部 叩 击 痛 检 查 阳 性
19、率。.2 3 腰 椎骨 密度检 查腰椎 平均骨 密度 较成年 人骨 量峰值 减低一2 . 93 士1 . 31 标准差(n 一21 ) 。2 4 X 一r a y 片 e T 检查21 例患者为单个椎体骨折 , 巧 例 患 者 有 两 个 或 两 个 以 上 椎 体 骨 折,共 计 61 个骨折椎中, 胸 椎 31 个 , 腰 椎 30 个 。 骨 质 疏 松 性 椎 体 骨 折 的 X 一r ay 片主要特点是:椎 体 高 度 降低 (楔形变 ),椎 体 骨 皮 质 变 薄,骨 小 梁 稀 疏,显 示 模 糊 ( 图 l) , 骨 折 椎 体 形 态 表 现 有,楔 形、双 凹 形 (或鱼形
20、椎 )、扁 平 型,陈 旧 骨 折 的 X一r ay 表现:椎 体 楔 形 变、椎 体 前 缘 及 两侧 多 有 骨 质 增 生 或 椎 体 终 板 硬 化。新 鲜 骨 折 中 较 严 重 的 骨 折 可 见 清 晰 的 骨 折 线 ( 图 2 ),但很 多 新 鲜 骨 折 是 发 生 在 退 形 性 改 变 的 椎 体 上,新 鲜 与 陈 旧 骨,折 可 共 存 ( 图3 ) ,甚 至 在 陈 旧椎 体 骨 折 上 再 次 发 生 骨 折, X 一 r ay 及 C T 不易鉴别新 鲜还 是陈 旧骨 折。2 . 5 M R I 检 查新鲜椎 体骨折 的特 征表现 : T Z 相 高信 号,
21、T Z脂肪 抑制相 高信 号。本 研 究 中, 67 %新鲜骨质疏松性骨折通过病史 , 临 床 表 现,平 片, C T 可 鉴别 , 3 o/ 骨质疏松性骨折 ,需 通 过M RI 进一步鉴别。 动 态 M RI 检查, 一 些 病 例 在 伤 后 4 周 , T Z 相信 号 强度及 范 围 , 甚 至 比伤 后3 天 内的 M IR 显示更明显 ( 图 4 a ,b )。3 讨 论3. 1 新鲜 、 陈 旧 骨 质 疏 松 椎 体 骨 折 定 义文 献 报 道:脊 柱 新 鲜 骨 折 (急性期 ),有 定 义 伤 后2 周 内 , 也 有 定 义 伤 后 4 周 内 , 大 多数 临 床
22、 专 科 医 师 倾 向 于 认 为:新 鲜 骨 折 定 义 在 伤 后 4一6 周 内较合适。对 于 新 鲜 骨 质 疏 松 椎体 骨 折 (或骨折急性期 ),以 伤 后 多 长 时 间 范 围 界 定,我 们 没 有 查 找 到 文 献 证 据。在 本 文 中,我 们 定 义 骨 质 疏 松 椎 体 骨 折 后 6 周 内为新鲜 骨折 ( 急性期 ) , 大 于 6 周为 陈 旧骨折 , 主 要 从h es, h a e iji n g 一n t e r n a t io n a l R e h a bi一it a t io n r o r u m以 下 三 方 面 考 虑: 1) 4一6
23、 周时间 ,是 肌 肉、韧 带 软 组 织 获 得 充 分 愈 合 时 间; 2) 也是脊柱骨折获得初步修复时间, 单 纯 压 缩 骨 折、不 太 严 重 爆 裂 骨 折,经 过 4一6周卧床休息、脊 柱可 获 得 初 步 稳 定 性,已 度 过“急 性 期” ; 3) 4一6 周时间与脊柱骨折后 , M租 上的出血、骨 髓水 肿 信 号 消 退 时 间 相 吻 合,可 以 借 鉴 M见检查结果参考。3 . 2 骨质疏松椎体骨折临床特点D el m as P D 等 4 对 2 45 1 例 女性绝经 后骨 质疏松 患者调 查 , 32 %患者至少有一处脊柱骨折 , 30 %一5 0%骨质疏松
24、性脊柱骨折没有及时诊断(地区差异: N o hrt A m e ir ca , 45 . 2 % ; L at inA m ier ca , 46 . 5;0/ E u r o p e/ so u ht A衍 c 创 Aus atr ila , 29 . 5%) 。 据 我 国 北 京 、 上 海 等 地 流 行 病 学 调查 显 示, 6 0岁以上老年人骨质疏松患病率 : 女 性 为 4 0 % 50 % , 男 性 约 为 2 0 %,据 此 推测,我 国 的 骨 质 疏 松 脊 柱 骨 折 的 发 病 率 应 该 很 高。骨 质 疏 松 脊 柱 骨 折 与 在 正 常 人 群 发 生 的
25、创 伤 性 脊 柱 骨 折 的 临 床 表 现 是 不 同 的,我 们 归 纳 有 五 个 特 点: l) 轻微外伤即可引起骨折 ;2) 胸背、 腰 背 疼 痛 不 严 重; 3) 一般不出现神经损伤 ,病 人 多 步 行 入 院 就 诊; 4) 脊柱存在骨质疏松等病理改变; 5) 就诊率低 , 漏 诊 率 高。外 伤 引 起 较 严 重 的 骨 质 疏 松 脊 柱 骨 折,患者 胸 背、腰 背 疼 痛 症 状 明 显,常 在 伤 后 立 即 就 诊,体 检 时 可 发 现 骨 折 椎 棘 突 有 深 压 痛、叩击 痛,对 能 取 坐 位 病 人,可 检 查 脊 柱 纵 向 叩 击 痛 ( 叩
26、击头部 , 观 察 怀 疑 有 脊 柱 骨 折 的 部 位有 无 疼 痛 ),当 疼 痛 部 位 与 影 像 检 查 发 现 的 骨 折 水 平 相 符 时,应 高 度 怀 疑 新 鲜 骨 折,但 需 注意:在 胸 段,新 鲜 脊 柱 骨 折,由 于 胸 廓 对 骨 折 椎 体 辅 助 稳 定 作 用,临 床 疼 痛 症 状 可 不 明 显。陈 旧 的 骨 质 疏 松 椎 体 骨 折 以 慢 性 胸、腰 背 疼 痛 为 特 点,但 由 于 腰 肌 劳 损、腰 椎 间 盘 突 出、脊 柱 退 行 性 改 变 在 中、老 年 人 群 中 十 分 常 见,同 样 表 现 慢 性 胸、腰 背 疼 痛,
27、患 者 易 忽 视 病情,不 能 及 时 就 诊,就 诊 后 医 师 又 易 漏 诊,应 注 意。3 . 3 新鲜和陈旧骨质疏松椎体骨折影像特点Wa gn er 51 5 等报道: % %脊柱骨质疏松 , 能 从 常 规 脊 柱 x 一ar y 片识别 , 90 %骨质疏松性脊柱骨折能从平片鉴别【6 。 椎 体 高 度 降 低 是 判 断 脊 柱 骨 折 重 要 标 准,但 应 与 非 骨 折 畸 形 鉴别 【7 , 在 临 床 中,常 规 脊 柱 X R A Y片 是诊 断脊 柱骨 质疏松 骨折最 主要手 段。 L an e等 认 为x线 片 能 诊 断 骨 质 疏 松 症 时,骨 量 丢
28、失 己 达 到 30 % 。 需 注 意 在 诊 断 脊 柱 骨 质 疏 松 时,数 字X一R A Y 摄影 准确 性反 而低 , 原 因 是 对 捕 获 图 像 进 行 了 数 字 计 算 后 处 理 , 引 起 误 差 。 平 片 可以 初 步 鉴 别 新 鲜 与 陈 旧 椎 体 骨 折,观 察 到 椎 体 楔 形 骨 折、终 板 硬 化、骨 质 增 生,提 示 陈 旧骨 折。终 板 硬 化 与 骨 折 修 复 或 应 力 集 中 反 复 作 用 有 关,骨 质 增 生 是 椎 体 退 变、陈 旧 损 伤 与修 复 积 累 的 改 变。观 察 到 清 晰 皮 质 断 裂 一 定 是 新 鲜
29、 骨 折, C T检 查可准 确显 示椎 体纵 向裂纹,但 是 对 水 平 向 椎 体 骨 折 裂 纹、轻 度 压 缩 骨 折 显 示 不 理 想。骨 质 疏 松 椎 体 骨 折 常 是 多 个椎 体 的,可 以 陈 旧 骨 折 与 新 鲜 骨 折 同 时 存 在 于 脊 柱 的 不 同 水 平,也 可 以 在 一 个 有 陈 旧 骨 折的 椎 体 上,再 次 发 生 新 鲜 骨 折,这 类 骨 折 并 不 罕 见,很 难 从 平 片 或 C T 上 区别新鲜 的还是陈 旧的。 M租检查 ,可 以 鉴 别,即 使 很 轻 微 的 骨 小 梁 断 裂,核 磁 共 振 虽 不 能 很 好 的 反
30、映 皮质 骨,或 者 骨 小 梁 的 直 接 损 坏,但 骨 折 可 引 起 血 管 损 伤、骨 髓 内 出 血、水 肿,在 M刃 的T Z 相 , 显 示 为 高 信 号 , 能 分 辩 这 些 改 变 , 因 此 判 别 新 鲜 与 陈 旧 性 脊 柱 骨 折 最 可 靠 标 准 是M IR 。 理 论 上 分 析 , 当 骨 折 椎 内 出 血、水 肿 吸 收 消 退 后, T Z相高信号会表现动态演变特点,应 该 能 较 准 确 给 出 骨 折 发 生 时 限,但 实 际 很 难 做 到,我 们 在 观 察 新 鲜 脊 柱 骨 质 疏 松 性 骨 折M R I 动态演 变 时 , 一
31、些 病 例 的 M R I 显示 : 伤 后 4 周 时 , 骨 折 椎 内 骨 髓 水 肿 信 号 强 度 及 范围,比 伤 后 3 天 内的 M刃检查更明显 , 最 初 我 们 认 为 患 者 没 有 严 格 的 卧 床,出 现 了 再 次 损伤,但 在 随 后 调 查 中,这 些 病 人 都 表 示 严 格 卧 床 休 息,这 一 现 象 有 待 进 一 步 研 究,同 时 提示 用 M租 来监测骨折修复可能是不可靠的。 由 骨 髓 水 肿 引 起 的 相 对 均 匀 的 T Z 相 高信 号可持续 到 4一6 周 ,骨 结 构 及 血 管 结 构 破 坏 在 M砒 上的表现 , 可 存
32、 在 更 长 时 间。在 M刃 鉴别新鲜椎体骨折时, 如 果 椎 体 有 严 重 骨 质 疏 松,网 状 骨 小 梁 内 富 含 脂 肪 和 血 管 结 构,易 出 现he s, h a e iji n g 一n t e r n a t i o n a l R e h a b i一it a t io n r o r u m假 阳 性, M租脂肪抑制相可区分【8 , 9 。总 结:骨质 疏 松 性 椎 体 骨 折 十 分 常 见,临 床 症 状 隐 匿,相 对 于 其 它 骨 折,就 诊 率 低,漏 诊 率 高。椎 体 楔 形 变 伴 有 骨 硬 化,骨 质 增 生 提 示 陈 旧 骨 折;有
33、外 伤 史,伤 后 疼 痛,且 局部 叩、压 痛 与 影 像 检 查 发 现 的 骨 折 水 平 相 符 时,应 高 度 怀 疑 新 鲜 骨 折;影 像 检 查 发 现 骨 折椎 有 清 晰 骨 折 线 时 可 确 认 新 鲜,.FJ 折。 M租 检查 ; T Z 脂 肪抑 制相 高信 号,是 鉴 别 新 鲜 与 陈 旧性 骨 质 疏 松 椎 体 骨 折 的 可 靠 依 据。l参考文献l【l M a s u d T, M o o to o s a m y L , M e e lo s k e y E V, e t a l. As s e s s m e n t o f o s te o Pe
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