1、医学路执业医师考试版友情奉献医学路，人生路，不仅是医学，而且是人生2010 年临床技能真题（完全版）1 号题第一站：病史采集：男，21 岁，腹痛伴恶心呕吐 8 小时急诊就诊。病历分析 典型例题 病例摘要 男性，30 岁，腹痛 4 小时急诊入院5 小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4 小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3 小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。既往间断上腹痛 8 年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：T37.6，P104 次/分
2、，R24 次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy 征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常辅助检查：急查血 WBC11109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶 96u。 评分要点：(总分 22 分)一、诊断及诊断依据(9 分)(一)诊断 (5 分)胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) 5 分(二)诊断依据 (4 分)1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征 2 分2.十二指肠溃疡病史 2 分二、鉴别诊断(5 分)1.胆囊炎，胆囊结石
3、急性发作 2 分2.急性胰腺炎 1 分3.急性胃肠炎 1 分4.急性阑尾炎 1 分三、进一步检查(4 分)1.立位腹部平片 2 分2.B 超检查 1 分3.重复血尿淀粉酶测定 1 分四、治疗原则(4 分)1.禁食，胃肠减压，作好术前准备 2 分2.开腹手术：穿孔修补术 2 分得分秘籍：溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)第二站：体格检查：血压测量 53颈部部淋巴结检查2肺底移动度 127脾触诊 3Brudzinski 征。113基本操作腹穿。18 典型例题 ：患者女性，30 岁，近两个月来腹部逐渐膨隆，经检查为腹水，其原因不明，现需作诊断性穿刺，请你
4、施行腹腔穿刺术(在医学模拟人上操作)(20 分)第三站：正常心电图，右侧气胸。2 号题病史采集：发热，右颈部包块女性，32 岁，发热 2 个月，伴右颈部包块 1 个月。73诊断：霍奇金淋巴瘤评分要点：(总分 15 分) 一、问诊内容(13 分)(一)、现病史(10 分)1、根据主诉及相关鉴别询问(8 分)1 试表体温多少度？是否持续发热？有无寒战？ 2 分2 颈部包块发展速度，与吞咽的关系3 发病诱因及伴随症状 ,有无淋巴节肿大 2 分4 有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶？ 2 分5 饮食、睡眠、二便和体重变化情况 2 分2、诊疗经过（2 分）1 是否到医院看过？作过哪些检查？ 1
5、分2 服用过何种药物？效果如何？ 1 分 (二)其他有关病史（3 分）1、药物过敏史 1.5 分 2、与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳鼻喉科疾病史 1.5 分 二、问诊技巧(2 分)(一) 条理性差、不能抓住重点 -0.5 分 (二) 没有围绕病情询问 -0.5 分 (三) 问诊语言不恰当 -0.5 分 (四) 暗示性问诊 -0.5 分病例分析：腹股沟斜疝，肠梗阻 13 典型例题 红宝书相同 答案已公布病例摘要：患者，男性，72 岁，发现右下腹肿物 5 个月，肿物站立时明显，平卧时可缩小，今晨排便时肿物突然增大，伴疼痛，疼痛逐渐加重，之后有发热、腹胀、恶心、呕吐。晚 20 点来医院急诊。
6、查体：一般情况尚可，生命体征平稳。右腹股沟区肿物，进人阴囊，肿物壁张力高，有压医学路执业医师资格考试与卫生资格考试交流论坛 3痛。腹部查体无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，有气过水声。既往前列腺增生，排尿困难 20年。时间：15 分钟。 评分要点：(总分 22 分)一、诊断及诊断依据(9 分)(一)诊断(4 分)1右腹股沟斜疝嵌顿。4 分(二)诊断依据(5 分)1.病因既往前列腺增生，排尿困难 20 年，腹压增高。1 分2.临床表现发现右下腹肿物 5 个月，肿物站立时明显，平卧时可缩小。今晨排便时肿物突然增大，伴疼痛，疼痛逐渐加重。提示疝嵌顿。2 分3.查体右腹股沟区肿物，进人阴囊，提示为斜疝。肿物
7、壁张力高，有压痛，提示疝嵌顿。1 分4.伴随症状有发热、腹胀、恶心、呕吐。腹部查体无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，有气过水声。提示继发肠梗阻。1 分二、鉴别诊断(5 分) 1.腹股沟直疝：疝块外形半球形，基底较宽 1 分2.睾丸鞘膜积液：完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。发病后，从来不能回纳，透光试验检查呈阳性。肿块呈囊性弹性感。睾丸在积液之中，故不能触及，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到实质感的睾丸。1.5 分3.精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。1.5 分4.交通性鞘膜积液：肿块于每日起床或站立活动后
8、慢慢出现逐渐增大，平卧和睡觉后逐渐缩小，挤压肿块体积也可缩小，透光试验阳性。1 分三、进一步检查(4 分)1.x 线立位腹平片。2 分2.三大常规，血生化，血气分析。2 分四、治疗原则(4 分)顿性疝应紧急手术，切开狭窄疝环，解除嵌顿，回纳疝内容物和做疝囊高位结扎。局部组织如无水肿可同时施行疝修补术。得分秘籍：老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）+进人阴囊=腹股沟斜疝第二站体格检查：皮肤弹性及水肿检查 69皮肤弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙水分多少有关。检查皮肤弹性时常取被检查者手背或上臂内侧部位，检查者用示指和拇指将皮肤捏起，松手后正常人皱折迅速平复，当弹性减退时邹
9、折平复缓慢。2 分水肿 是皮下组织的细胞内或组织间隙液体潴留过多所致。 重度水肿可见皮肤紧张发亮，轻度水肿视诊不易发觉，检查有无水肿时，可用手指按压被检查部位皮肤（通常是胫骨前内侧皮肤）35 秒钟，若加压部位组织发生凹陷则称为压陷性水肿（pitting edema） 。粘液性水肿及象皮肿者虽也表现组织明显肿胀，但指压后并无凹陷，可资鉴别，根据水肿的程度，可分为轻、中、重三度。4轻度：仅见于皮下组织疏松部或下垂部位，如眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度凹陷，并平复较快。中度：全身组织均可见明显肿胀，指压后可出现明显或较深的凹陷，并平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，低部位的
10、皮肤紧张发亮，甚至液体可随创口渗出，此外在胸腔、腹腔、鞘膜腔内亦见有积液，外阴部亦可见严重水肿。3 分心脏叩诊 89腹部体表标志及四分法，6A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知） 、动作B、C、在人体上指点 体表标志及口述几种分区法 （4 分）2008,2009 体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟韧带、脐（答对 1 个得 0.5 分，答对 6 个或以上满分） （2 分） ； 分区法：4 区法、9 区法、7 区法（2 分） ；D、查体结束，爱伤意识。 态度、语言（告知） 、动作四区分法通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右下腹部
11、九区分法由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，左右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线，四线相交将腹部划分为井字形九区。基本操作： 吸痰 6患者 50 岁男性，颅脑外伤 1 天入院，昏迷，脉氧饱和度监测提示低氧血症，为通畅呼吸道，需清理气管中痰液，现请你施行电动吸引器吸痰术（在医学模拟人上操作）(20 分)(1)操作前准备(2 分)；电动吸引器 1 架、多头电插板、治疗盘、1 次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。(2)装置吸痰器操作正确（4 分） ；接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。(3)模拟人体位正确（4 分） ；半卧或平卧，头转向一
12、侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。(4)吸痰过程操作正确（8 分） ；操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔。 （4 分）一次吸痰持续时间60mmHg 或 Sa0290，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。1 分2.抗生素 可选用 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类等，根据痰菌检查结果调整抗生素。1 分3.支气管舒张剂抗胆碱药和或 2 肾上腺素受体激动剂雾化吸入。1 分4.可短期静脉使用糖皮质激素。1 分得分秘籍：咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD第二站：基本操作：脊柱损伤搬
13、运 83(1) 快速检测生命体征（2 分） 。答：血压、P、R、意识。(2)搬运操作方法（考生可边解释边示范操作） （14 分） 用硬质担架或木板搬运。 （2 分） 搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转（4 分） ，三人或四人施以平托法将伤员平稳移到木板上（可以边口述边示范操作） （4 分） ；（禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法，若发现此种情况不能得分！） 在伤处垫一薄枕，使此处脊柱稍向上突，然后用几条带子把伤员固定在木板或硬质担架上，使伤员不能左右转动、移动(4 分)；(一般用 4 条带子固定：胸、肱骨水平，前臂、腰水平，大腿水平，小腿水平各 1 条带子将伤员绑在硬质担架上) 四肢(
14、3)提问：（4 分） 叙述脊柱损伤搬运原则（2 分）答：保持伤员脊柱伸直位，严禁屈曲。 如果伴有颈椎损伤病员的搬运还应注意什么?(2 分)答：一人托住其头部，其余人协调一致用力将伤病员平直地抬到担架上或木板上，然后头部的左右两侧用软枕或衣报等物固定。体格检查：量血压脾脏触诊26A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知） 、动作B、C、 侧卧位脾脏触诊 手法正确（4 分）双手触诊法操作：检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1 分） ，检查者左手掌置于被检查者左腰部第 911 肋处，试将其脾从背腰部向腹部紧推（1 分） ，右手示指、中指、无名指和小指并拢并且微微伸直，与肋缘大致呈垂直方向，配合
15、呼吸以手指的力量压腹壁，直至能触及脾缘或左肋缘（2 分） 。D、查体结束，爱伤意识。 态度、语言（告知） 、动作腹壁反射A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知） 、动作B、C、考生做 腹壁反射 检查演示（4 分） 检查方法正确（3 分）被检查者仰卧，双下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐水平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤（2 分） 。正常反应是局部腹肌收缩，应两侧对称进行检查（1 分） 。 考生口述腹壁反射意义（2 分） 。上、中或下腹壁反射消失（排除肥胖、老年、经产妇由于腹壁过于松弛情况下） ，分别见于同平面胸髓病损（上：胸髓 7-8 节，中：胸髓 9-10 节
16、，下：胸髓 11-12 节） （1 分） 。双侧上中下部腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者（0.5 分） 。一侧上中下部腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损（0.5 分） 。D、检查结束，爱伤意识。 态度、语言（告知） 、动作问 上中下腹壁反射对应胸 7、8；9、10；11、12；什么时候行侧卧位脾脏触诊多媒体 奔马率、呼吸双相哮鸣音、左侧气胸、左胫腓骨骨折、急性胰腺炎、左室肥大、室上速15 号题病史采集腹痛，呕血，黑便初步诊断（仅供考官参考，不记分）：胃、十二指肠溃疡病 评分要点：（总分 15 分）一、问诊内容（13 分）（一）现病史（10 分）1 根据主诉及相关鉴别询问（8 分）呕血的颜色
17、及呕血量，排除鼻咽部出血和咯血，血便颜色、量等 2 分呕血的诱因：有否饮食不洁、大量饮酒、带硬渣或带刺食物或特殊药物摄入史 2 分腹痛的特点，与进食的关系，加重与缓解的方式，有无饥饿痛或夜间痛 2 分伴随症状：有无肝脾大、黄疸、皮肤黏膜出血症状等 1 分有无消瘦，饮食、睡眠、小便情况等 1 分2 诊疗经过（2 分）是否到医院看过，作过哪些检查（如胃镜、上消化道造影）？ 1 分治疗用药情况 1 分（二）相关病史（3 分）1 是否有药物过敏史 1 分2 与该疾病有关的其他病史：消化道溃疡史、近期服非甾体类抗炎药史、大面积烧伤史、颅脑手术史、肝脏病史。 2 分病例分析：过敏性鼻炎和支气管哮喘 110
18、医学路执业医师资格考试与卫生资格考试交流论坛 27病例分析： 男性，35 岁。咳嗽、发热 2 周，喘息 5 天。 2 周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温 37.8。口服“感冒药”后发热症状明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5 天前出现喘息，夜间明显，自觉呼吸时有“喘鸣音” 。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患“过敏性鼻炎”5 年，经常使用“抗过敏药物” 。其父患湿疹多年。查体：T 362，P 80 次分，R 24 次分，BP l20/80mmHg，意识清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，HR80 次分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋
19、下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。辅助检查：血常规：WBC 7.610 9L，N 75，L l2，E 3%，Hb l35g/L，Plt 234l09/L。胸片未见明显异常。 评分要点：（总分 22 分） (一)初步诊断及诊断依据(9 分)初步诊断：4 分 支气管哮喘，上呼吸道感染，过敏性鼻炎。诊断依据：5 分支气管哮喘1青年男性，上呼吸道感染后发病。2以咳嗽、喘息为主要症状，喘息以夜间为著。对刺激性气体或冷空气敏感。3体检示双肺可闻及哮鸣音。 4有过敏性疾病的家族史：自身患过敏性鼻炎，父患湿疹。上呼吸道感染1发热。2有咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。(二)鉴别诊断 5 分1急性支气管炎 可有发
20、热、咳嗽，偶可出现喘息。常常由病毒感染引起，病情常常呈自限性。2COPD 可表现为咳嗽、喘息。但多见于中老年人，常有长期大量吸烟史。以慢性咳嗽、咳痰为主要表现。3心力衰竭 可有呼吸困难、喘息等表现。但患者多有基础心脏病。体检常见心脏扩大、奔马律等体征。X 线胸片可见心脏增大，肺淤血等表现。4过敏性肺炎 可表现为突发性呼吸困难。但多有有机粉尘短期大量接触史。体格检查肺内无哮鸣音。胸片常常有结节影或毛玻璃影等异常表现。(三)进一步检查 4 分 1肺功能(舒张试验)。2血气分析。3ECG。4IgE。5过敏原皮试。(四)治疗原则 4 分1联合使用支气管舒张剂。2口服糖皮质激素。3吸入糖皮质激素。4病情
21、监测和健康教育。得分秘籍：过敏性鼻炎+青少年+发作性喘憋=支气管哮喘16 号题:病史采集：胸痛 7 天，加重 4 小时。28初步诊断（仅供考官参考，不记分）：胸痛待查（心梗可能性大）评分要点：（总分 15 分） 一、问诊内容（13 分） （一） 现病史（10 分）1 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） （助理医师答出其中 3 项得 8 分）发病诱因：有无情绪激动，体力劳动等。(1 分) 胸痛：部位，有无放射、性质，有无压迫、紧缩感、持续时间、是否逐渐加重、有无可行的缓解方式等。 (3 分) 近期加重的程度、如何缓解等。(1 分) 伴随症状，是否发作时伴随头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等。(2
22、分) 发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1 分) 2 诊疗经过（2 分）是否就诊过，相应的辅助检查如心电图所见及结果 1 分应用过何种治疗，治疗情况如何?每次如何缓解？1 分 (二)相关病史：（3 分）1药物过敏史及外伤手术史。1 分 2与该病有关的其他病史：有无高血压病、心脏病、甲状腺机能亢进症等病史和精神应激史。吸烟及饮酒情况。 2 分 17 号题病史采集：上腹痛 5 年，加重伴呕吐 2 天。初步诊断（仅供考官参考，不记分）：消化性溃疡并幽门梗阻评分要点：（总分 15 分）一、问诊内容（13 分）（一） 现病史（10 分）1 根据主诉及相关鉴别询问（8 分）发病诱因，劳累？精神
23、紧张？进餐不当等 1 分腹痛特征性发作和病程，腹痛性质、部位、发生腹痛的时间、腹痛起始部位和转移以及与呼吸、体位的关系 3 分呕吐的起病情况：诱因、急缓、呕吐的时间和地点、呕吐物的性质：有无胆汁、粪臭味等 3 分二便、饮食、睡眠、体重 1 分2 诊疗经过（2 分）是否到医院看过，作过哪些检查？ 1 分治疗用药情况、疗效如何 1 分（二）相关病史（3 分）1 是否有药物过敏史 1 分2 与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无胆道或胃肠病、糖尿病及胰腺病史 2分18.号题病史采集。:女 17 岁，腹痛，腹泻，呕吐。初步诊断（仅供考官参考，不记分）：消化性溃疡穿孔 评分要点：（总分 15 分）一
24、、问诊内容（13 分）（一） 现病史（10 分）1 根据主诉及相关鉴别询问（8 分）医学路执业医师资格考试与卫生资格考试交流论坛 29发病诱因：有无不洁餐史 1 分腹痛特征性发作和病程，腹痛性质、部位、发生腹痛的时间、腹痛起始部位和转移以及与呼吸、体位的关系 2 分腹泻特点：起病急缓，排便次数，大便性状、量和气味 2 分呕吐的情况：量、性质、有无胆汁、粪臭味等 2 分 二便、饮食、睡眠、体重 1 分2 诊疗经过（2 分）是否到医院看过，作过哪些检查？ 1 分治疗用药情况 1 分（二）相关病史（3 分）1 是否有药物过敏史 1 分2 与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无胆道或胃肠病、糖尿病
25、及胰腺病史 2分病例分析：肺心病，心功能 2 级，心衰。一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断肺心病，心功能 2 级，心衰。 慢性扁桃体炎（还有关节疼痛，怀疑风心病）(二)诊断依据(4分) 没题干二、鉴别诊断(6分)1。支气管哮喘2 冠心病3 心肌病4 心包积液三、进一步检查(4分1 血气分析2 胸片 CT3 电解质 肝肾功能4 心电图5 超声心动图)四、治疗原则(4分)一般治疗 控制性氧疗 休息 饮食对症治疗 抗感染治疗控制心衰康复治疗体格检查，乳房触诊 148A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知） 、动作B、 触诊手法 正确（2 分）被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕
26、头垫高肩部有助于检查；检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力（1 分） ，以旋转或来回滑动进行触诊。C、 触诊顺序 正确（2 分）：30先由健侧乳房开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查左侧乳房，后检查右侧乳房（若左、右次序颠倒，则不能得分！）检查左侧乳房时，由外上象限开始，然后顺时针方向进行由浅入深触诊，直至四个象限检查完毕为止，最后触诊乳头；以同样方式检查右侧乳房，但沿逆时针方向进行（左、右或顺、逆方向相反则不能得分）D、检查结束后爱伤意识。态度、语言（告知） 、动作直肠指诊肋脊角叩诊脊肋角叩击痛操作（5分）被检查者体位、肋脊点选择正确（2分）
27、嘱检查者采取坐位或侧卧位（1分） ，肋脊点选择正确：第十二肋与脊柱夹角的顶点（1分） 。叩击操作正确（3分） 。检查者用左手掌平放在被检查者脊肋角处，右手握拳，用由轻到中等的力量叩击左手背（1分） ，每叩1-2下，停一停，重复2-3次，同时问被检查者感觉（1分） ，两侧均叩，进行对比（1分） 。检查结束，爱伤意识。 （1分）态度、语言（告知） 、动作基本操作：救护车，上臂开放性骨折，无进行性出血。三角巾固定 96操作：一个左上臂开放性骨折的病人，无活动性出血，叫你现场急救，并用三角巾固定送医院（提醒大家：要去观测生命体征，处理伤口，模拟现场操作）体格检查：测量血压 5 分A、查体前，爱伤意识。
28、态度、语言（告知） 、动作B、考生操作：测血压（5 分）检查血压计，安置被检者肘部位置正确（1 分） ；先检查水银柱是否在“0”点。被检者肘部置于心脏同一水平。血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（1 分） ；气袖均匀紧贴皮肤，缠于上臂（充气皮管向下、向上均可） ，其下缘在肘窝以上约23cm。听诊器胸件（或称体件）放置部位正确（1 分） ；胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下，若有考生将听诊器胸件置于气袖下，扣 1分） 。测量过程流畅（2 分） ；向气袖内充气，边充气边听诊至肱动脉搏动声消失，水银柱再升高 2030mmHg 后，缓慢放气并双眼平视观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出收缩压、舒张压。C、查体结束爱伤意识。态度、语言（告知） 、动作D、考官复测血压，读数基本正确。 考生向考官报告刚才测得实际血压读数（先报收缩压，后报舒张压） ，考官复测一次，验证考生测定血压读数是否正确（如读数与考官读数差异很明显，收缩压差异大于10mmHg，舒张压差异大于 5mmHg 则不能得分）19 号题，
