广西职工医疗互助保障工作业务流程.doc

1、 1 广西职工医疗互助保障经办规程（试行）第一章 总 则第一条 为规范广西职工医疗互助保障活动经办程序，进一步提高职工医疗互助保障工作服务质量和水平，根据广西职工医疗互助保障试行办法有关规定，制定本规程。第二条 本规程所指广西职工医疗互助保障，是广西职工保障互助协会及其相关机构在开展广西职工医疗互助保障活动的参保、补助、收支、管理等方面日常性、规范性行为。主要内容包括参保服务、补助支付、财务管理、信息档案等。第三条 本规程适用于广西壮族自治区辖区内县（市、区）以上的互助保障活动经办机构。第四条 各级互助保障活动经办机构承办互助保障活动业务，应当遵循客观、公正、精准、高效原则。第二章 参保服务第

2、五条 参保服务 包括参保申请、参保审核、转账缴费、受理登记、变 更信息等内容。第六条 职工参保须准确填写“ 广西职工医疗互助保障活动个人 2 申请单”（简 称“ 个人申 请单”）（一份）向单位工会提出参保申请。第七条 单位工会组织统一参保，向所在地互助保障经办机构提交参保申请时须提供以下材料：（一）加盖单位公章的“广西职工医疗互助保障活 动参保申请单”（简称“ 参保申 请单” ）（二份）；（二）含参保会员姓名、身份证号码等内容的“广西职工医疗互助保障活动明细清单”（ 简称“ 明细清单”）（二份）和 EXCEL 表格参保数据。（EXCEL 表格参保数据上 传至所在地互助保障经办机构指定邮箱）。第

3、八条 互助保障经办机构受理申请后， 对参保材料和数据进行审核。符合规定的发出“ 缴费通知单” 。参保 单位将互助费缴存到指定银行账户。不符合规定的，退回参保材料和数据，一次性告知原因，重新申请。第九条 互助保障经办机构根据参保单位缴费记录为参保申请人办理参保登记手续，并将核准的参保数据录入经办系统。第十条 互助保障经办机构办结参保登记手续后，将核批的参保材料返回一份给参保单位，互助保障经办机构留存一份。第十一条 参保会员下列信息有变化时，由互助保障经办机构为其办理变更信息手续：（一）参保会员姓名；（二）参保会员身份证号码；（三）参保会员社会保障卡号码。 3 第十二条 参保会员申请变更信息应提交

4、加盖参保单位公章的“变更申请单 ”，并附上信息 变更依据。第十三条 互助经办机构对“变更申请单”和信息变更依据进行审核，符合规定的办理变更手续并存档。第三章 补助支付第十四条 补助支付包括 补助申请、补助审核、补助计算、补助审批等流程。第十五条 参保会员在互助保障期限内发生住院医疗或身故时，按广西职工医疗互助保障试行办法（简称“ 互助保障办法” ）规定标准给予补助。第十六条 补助申请（一）住院医疗补助：参保会员申请住院医疗补助，在住院费用由医保部门结算完毕后，填写报批表，交由单位工会代参保会员到参保所在地互助保障经办机构办理补助申请手续，并提供以下材料：1、医院和医保部门出具的住院收费票据和费

5、用结算单原件及复印件一份（原件作验证，复印件加盖业务专用章确认后作存档）；2、广西职工医疗互助保障补助报批表（简称“补助报批表” ）；3、“参保申请单”、参保会员所在页的“ 明细清单”等参保材料；4、身份证或社会保障卡复印件一份；5、其他证明材料（包括出院诊断书即疾病证明书、入院记录、出 4 院记录、住院收费票据、医疗保险住院结算单等）原件或复印件一份（原件作验证，复印件加盖业务专用章确认后作存档）。（二）身故补助：参保会员因意外或疾病身故，由受益人或单位工会代受益人到参保所在地互助保障经办机构办理补助申请手续。受益人须提供以下材料：1、广西职工医疗互助保障补助报批表；2、“参保申请单”、参保

6、会员所在页的“ 明细清单”等参保材料；3、参保会员和受益人的有效身份证件及关系证明复印件；4、当地社会医疗保险机构认可的县级（二级）及以上公立医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）出具的参保会员的死亡证明或公安部门出具的户口注销证明复印件，火化（或土葬）证明复印件；（三）参保会员可指定身故补助金受益人;未指定受益人的，视为法定，身故补助金由单位工会代领后依中华人民共和国继承法交与法定继承人。（四）除身故补助金外,其余补助金的受益人为参保会员本人，本保障活动不受理其他指定或变更。（五）参保会员和受益人的补助申请权力：1、住院医疗补助：自办理出院手续之日起，补助金申请应在该年度提出

7、，最迟至次年第一季度不行使而丧失；2、身故补助：自知道或者应当知道身故发生之日起五年不行使而 5 丧失。第十七条 补助审核（一）互助保障代办点代理参保会员补助申请时，应初步审核其住院收费收据、费用结算单原件及补助申请材料。材料齐全的将补助申请材料上报市互助保障办事处，材料不齐全的一次性书面通知参保会员补齐相关材料。互助保障代办点在代理补助申请手续时，应在 5 个工作日内作出处理。（二）受理补助申请流程1、登记。 对递交的补助申请，进行系统登记、扫描，内容包括：补助参保会员信息、纸质材料原件。2、审核。 审核纸质材料，符合规定的，通过影像或扫描设备将纸质材料形成电子信息录入管理系统；不符合规定的

8、，将相关资料退回参保会员，记录退回不予审批的原因。3、登录系统审批。办事处登录系统，根据审批权限审批。审批之前先重点审核以下内容：审 核参保会 员的参保状 态，即“新保”、 “续保”、“ 未参保”。审 核费用。审核医保系 统内参保会员的住院记录与参保会员提供的费用结算单内容是否相符。相符的，进入审批流程，不相符的，查明原因向互助协会报告，并通过管理系统将补助记录退回。对医保系统内无记录的，将根据除外责任情形，不予承担补助，并记录在案。4、提交补助记录。不在审批权限内的补助记录由办事处通过管理 6 系统提交互助协会。第十八条 补助审批市互助保障办事处审批权限：补助金额在 50000 元以下的，由

9、办事处审批，办事处根据市级工会财务管理制度支付补助金；互助协会审批权限：补助金额在 50000 元（含）以上至 100000 元的，由办事处提交互助协会审批；补助金额在 100000 元（含）以上的，提请互助协会常务理事会审批支付。已审批的补助申请，应在补助报批表相应栏处盖章，由经办人员签字并通知参保会员领取补助金，通过银行转账发放补助金。对于审批权限内材料齐全的补助申请，在 15 个工作日内办结补助支付手续。第十九条 补助计算办法补助金额=补助基数补助比例（%）补助基数=自付费用自付费用住院医疗总费用（基本医疗统筹支付大病医疗统筹支付各项补助补贴如公务员补助全自费等费用）参保会员跨越互助保障

10、期限住院治疗的，其补助基数和补助比例按以下办法确定：（一）连续参保并按时缴足互助费的，补助基数合并计算，补助比例按出院时所在互助保障期限的互助保障办法规定执行；（二）参保缴费不连续的，按期分段计算补助基数和确定补助比例，合并支付。参保缴费中断期间所产生的住院费，不纳入补助基数的计 7 算范围。第四章 财务管理第二十条 账户管理（一）互助协会按银行账户管理规定设立“广西职工医疗互助保障资金专户” （简称“ 互助金 专户”），主要用于全区互助金的归集管理和办理收支业务。（二）互助办、互助保障办事处按互助协会要求到指定的当地银行分别开设各市职工互助保障资金收入户（简称“互助金收入户” ）和职工互助保

11、障资金支出户（简称“互助金支出 户” ），主要用于办理参保会员缴纳的互助费的收入和补助金的支付业务。（三）互助保障办事处除互助费及补助金之外的互助保障活动经费收支业务，由市总工会指定账户代为核算管理。（四）参保会员所缴纳的互助费，由互助办、互助保障办事处通过“互助金收入 户” 进行 暂存管理，于每月 5 日前将全部互助费收入缴存入互助协会“ 互助金专户 ”，互助办、互助保障 办事处的“互助金收入户”期末余额为零。（五）参保会员补助金的支付，按补助审批权限，由互助办、互助保障办事处经办人签字，业务和财务部门审核，分管领导或互助协会领导审批后，从“ 互助金支出户” 直接转入参保 单位工会的银行账户

12、或参保会员的个人银行卡。（六）互助办、互助保障办事处按季度提交互助金补助支出用款计 8 划表，互助协会审核后在 5 个工作日内将互助金补助支出用款计划下拨到互助办、互助保障办事处“互助金支出 户” 。（七）各市互助保障办事处开立（增设）、撤销及变更“互助金收入户” 和“ 互助金支出户 ”，需报互助协会审批同意，未经同意的一律不得开立（增设）、撤销或变更银行账户。第二十一条 资金管理（一）互助金收支依照预算管理办法和自治区总工会有关规定实行预算管理；（二）互助金预算年度以每年的公历年度为准，预算编制实行“两上两下”的基本流程。互助办、互助保障办 事处分别提交本级预算到互助协会，由专门的预算编制人

13、员汇总编制互助金收支初步概算，经会长审阅后，报请协会常务理事会审议，形成协会收支预算，报自治区总工会进行审批，批复后的预算成为预算执行的依据；（三）互助金预算管理包括收入预算管理和支出预算管理，收入预算包括互助费收入预算和其他收入预算；支出预算包括基本支出预算和项目支出预算；（四）互助金收支预算的编制、执行实行公开制度，按照规定的时间、内容、形式公开，接受监督。第二十二条 财务管理（一）互助协会负责汇总、批复互助办、互助保障办事处的预、决算；指导和监督互助金预算执行的具体工作；（二）互助办、互助保障办事处负责贯彻执行协会预算管理的各项 9 规定，编制本级预、决算草案，积极组织收入，合理安排各项

14、支出；（三）互助办、互助保障办事处应于每月 5 日前以报表的形式向互助协会上报本级预算执行情况，与互助协会财务进行会计账务核对，确保下级与上级账账相符；（四）互助办、互助保障办事处分别设立会计、出纳岗位，指定专人负责，同时建立健全财务管理的各种规章制度，加强互助金核算管理，反映、分析互助金预算的执行情况，严格遵守财务纪律。第五章 信息管理第二十三条 实行信息化管理，建立信息档案建立广西职工互助保障协会信息综合管理系统，信息综合管理系统由业务经办系统和信息档案系统两部分组成。业务经办系统主要用于参保、给付等日常业务工作；信息档案系统主要用于电子档案的存储、查询 。第二十四条 信息档案建立和管理1

15、、互助保障经办机构工作人员在办理参保、给付业务过程中，使用业务经办系统录入电子信息，并将相应的纸质材料制通过影像或扫描设备制作成影像参保材料，由互助协会统一复核。复核通过的影像参保材料和参保数据保传到信息档案系统，形成电子档案。各级互助保障经办机构负责管理本级电子档案。影像参保材料包括：参保材料 10 a.参保申请单 ；b.明细清单；c.缴费通知 单；d.银行转款凭据；e.变更申请单 ；给 付材料a.医院和医保部门出具的住院收 费收据或 费用结算单；b.补助申请表；c. 提供“参保申请单 ”、参保职工所在页的“明细清单” 等参保材料；d.身份证或社会保障卡复印件一份；e.其他证明材料。2、各级

16、互助保障经办机构必须于次月 5 日前将当月参保情况进度表通过影像或扫描设备转换成电子信息上传至业务经办系统，互助协会财务管理科由业务经办系统得出的报表与各级互助保障经办机构进行对账核实，核实后保存至信息档案系统。3、电子档案以文本型和图像型电子文件为主，文本型电子文件，使用 DOC、PDF、XLS 等可排版编辑的文件格式； 图像型电子文件，单张图片使用 TIFF 或 JPEG 等常见图片格式，多张图片需制成 PDF 文件格式；制作图像型电子文件时，彩色图像采用“RGB”模式，黑白图像采用“ 灰度 ”模式，分辨率 应不低于 600dpi。4、信息档案实行纸质案和电子档案“双套制 ”管理，信息档案

17、按照 11 地域、业务进行统一分类编码，纸质档案与电子档案分类编码必须保持一致。县（市、区）互助代办点每月定时将纸质参保材料上交市互助保障办事处，由市互助保障办事处核实无误后与本级纸质参保材料统一进行归档管理，互助协会负责将区直单位上报的纸质参保材料进行归档管理。5、纸质档案分时、分类装订成册，由各级互助保障经办机构根据属地管理原则归档，并按照国家有关档案管理办法管理。第六章 附 则第二十五条 参保会员如有骗取补助的行为，即时取消其申请补助的权利，追回已发放的补助，并追究有关工会和责任人的责任。工作人员如有违反经办规则或法律、法规的行为，依照相关规定追究该责任人的责任。第二十六条 参保会员中途

18、退出基本医疗保险和大病补充医疗保险的，从退出之日起，终止享受职工医疗互助补助的权利。第二十七条 释义：意外：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件。单次住院：指因疾病或意外事故而入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、其它非正式病房或挂床住院（办理正式住院手续，在住院期间连续若干日无任何治疗，只收护理费、诊疗费、床位费等情况）。自付：指职工基本医疗保险政策规定准予支付的医疗费用中由参 12 保者个人承担的部分。自费：指不列入职工基本医疗保险支付范围的医疗费用；使用了基本医疗保险药品目录之外的药品费用；使用了基本医疗保险诊疗项目不予支付

19、部分诊疗项目的医疗费用；超过基本医疗保险医疗服务设施支付标准部分的医疗费用以及规定不予支付的医疗服务设施发生的费用。第二十八条 本规程由广西职工保障互助协会负责解释。第二十九条 本规程自印发之日起执行。附件：1、参保服务流程图2、补助申请流程图3、广西职工医疗互助保障活动个人申请单4、广西职工医疗互助保障活动参保申请单5、广西职工医疗互助保障活动明细清单6、广西职工医疗互助保障活动缴费通知单7、广西职工医疗互助保障活动变更申请单8、市（县、区）参保材料交接表9、广西职工医疗互助保障补助报批表 13 抄报：广西壮族自治区总工会抄送：各产业、系统工会，宁铁局工会，区 总各部门、各直属事业单位、各直

20、管基层工会广西职工保障互助协会办公室 2016 年 5 月 9 日印发 14 附件 1参保服务流程图参保 单位向当地互助保障经办机构提交参保申 请当地互助保障经办机构审核参保申请审核通过，通知参保单位缴纳互助费开具 发票及参保材料给参保单位办理参保单位参保数据录入经办系统手续次月 5 日前将当月参保情况进度表上报区总互助办参保材料整理归档参保材料齐全 参保材料不齐全的，退回材料，并一次性告知需补齐的材料 15 附件 2补助申请流程图参保所在地互助保障经办机构审核材料次月5日前将当月参保情况进度表上报区总互助办材料齐全的，交互助保障办事处审批材料不齐全的，退回材料，并一次性告知需补齐材料参保材料

21、整理归档参保材料整理归档互助协会审批 拒付并说明原因互助办向办事处下发补助通知，由办事处支付办事处审批权限外提交互助协会办事处将补助金支付到参保会员银行账户单位工会代参保会员向参保所在地互助保障经办机构提交补助申请补助材料整理归档办事处审批权限内审批16附件 3广西职工医疗互助保障活动个人申请单姓 名 身份证号码性 别 身故补助受益人年 龄 联系电话申请人（签字）：参保申请本人自愿申请参加广西职工医疗互助保障活动，并已认真阅读互助保障活动中相关权利义务等内容，对相关内容已经理解并且同意遵守。填报日期： 年 月 日 17 附件 4广西职工医疗互助保障活动参保申请单参保号：HZ2016A0100单

22、 位 名 称单 位 地 址互 助 费 70 元/人总参保人数总互助费 人民币（大写） ￥互助期限 自 年 月 日 零 时 起 至 年 月 日 二 十 四 时 止参保声明本单位在职职工总人数 ，参保比例 。本单位参保会员已阅读互助保障活动中相关权利义务等内容，对相关内容已经理解并且同意遵守，参保会员姓名、身份证号码等详见明细清单。单位（工会）签章：负责人： 经办人： 联系电话： 填单日期： 年 月 日广西职工保障互助协会签章：负责人： 经办人： 联系电话： 受理日期： 年 月 日说明：本参保申请单一式二份。 18 附件 5广西职工医疗互助保障活动明细清单单位名称（工会盖章） 共 页，第 页序号

23、姓名 性别 年龄 身份证号码 社会保障卡号码 身故补助 受益人 困 难 职 工 /劳 模说 明1、以上清单中人员须符合医疗互助保障参保对象条件，单位签章确认后与参保申请单共同成为参保材料组成部分；2、参 保 会 员 已 阅 读 互 助 保 障 活 动 中 相 关 权 利 义 务 等 内 容 ， 对 相 关 内 容 已 经 理 解 并 且 同 意 遵 守 ， 所提 供 的 参 保 信 息 均 完 全 属 实 无 误 ， 困 难 职 工 、 劳 模 须 由 各 级 工 会 提 供 书 面 说 明 ；3、本明细清单在互助保障工作机构收齐参保申请单、参保单位应缴互助费后，于次日的零时生效；4、本明细清

24、单一式二份。制表日期： 年 月 日 广西职工保障互助协会（签章）19附件 6广西职工医疗互助保障活动缴费通知单JF参保单位 总参保人数互助内容 住院医疗补助+身故补助 互助费 70 元/人困难职工 劳 模 各级工会补助 50% 总互助费应缴互助费 人民币（大写） ￥协会开户名 广西职工保障互助协会办事处账号办事处开户行1、凭缴费通知单通过网银转款或银行缴存方式将应缴互助费直接缴存入上述账号；2、互助保障工作机构收齐参保材料、参保单位总互助费后，于次日的零时生效；缴费说明3、本缴费通知单一式二份。经办人： 广西职工保障互助协会（签章）开单日期： 年 月 日 20 附件 7广西职工医疗互助保障活动

25、变更申请单申请单位 （工会签章） 参保号 互助期限 自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止申请日期： 年 月 日一、填写说明：请在变更项目前的内打，并填写变更内容。（本变更申请单一式二份）二、变更项目和变更内容：变更项目 参保会员姓名 参保会员身份证号码 参保会员社会保障卡号码参保会员 参保时 变更后变更内容经办人： 广西职工保障互助协会（签章）受理日期： 年 月 日21附件 8市（县、区）参保材料交接表序号 参保号 单位名称 参保人数 互助期限 金额（元） 到账日期 备注合计：经办人签章： 接收人签章：移交日期： 年 月 日 接收日期： 年 月 日22附件 9广西职工医疗互助保障补助报批表