1、- 1 - 附件五：附件清单相关表格格式专职孵化服务人员情况表序号 姓名 学历 所属部门 职务 职称 负责管理事项 是否接受过孵化器专业培训12345678910专职孵化服务人员合计：人其中大专以上学历人员数量：人其中接受孵化器专业培训合计：人- 2 -注：提供孵化器专业培训证书、学历证明和劳动合同复印件- 3 -科技企业孵化器孵化场地范围划分表其中()序号 楼宇名称 详细地址 启用时间 孵化企业数（家） 楼宇面积() 孵化企业使用场地面积公共服务场地面积孵化企业和公共服务面积占楼宇面积的比例1合计：公共服务场地情况序号 服务场地名称 服务场地面积( ） 功能说明1注：提供场地功能划分平面示意
2、图，场地证明（产权证明或租赁合同等）复印件。- 4 -科技企业孵化器创业导师明细表序号 姓名 出生年月 学历 工作单位 职务 专业领域 导师级别（国家级、其他） 导师聘用时间 （年月）辅导企业数量- 5 -创业导师信息表孵化器运营机构名称：（盖章）姓名 性别 出生年月日工作单位现任职务 职称专业领域 学历联系地址 固定电话电子邮箱 手机号码导师聘用时间 辅导企业数量导师级别 国家级 其它主要工作经历主要业绩孵化服务业绩主要介绍在孵化器内开展的辅导工作情况及服务企业案例等- 6 - 孵化器内服务机构明细表序号 服务机构名称 服务类型 服务内容 收费情况注：提供孵化器与服务机构签订的合作协议复印件
3、- 7 -孵化器服务内容情况表服务情况（在相应的服务类别中简要填写）序号 获得服务的孵化企 业（项目）名称 获得人力资源、财务管理、法律、知识产权等服务内容获得公共技术与平台及中试生产等服务内容获得市场开拓与国际合作服务内容 获得投融资金额备注12345- 8 -孵化企业（项目）情况表序号孵化企业（项目）名称使用场地面积（平方米）成立时间入驻时间注册资金（万元）职工人数技术领域上年营业收入（万元）上年研发投入（万元）已授权知识产权数量是否高新技术企业12345678910合计- 9 -注：提供在孵企业营业执照及孵化协议复印件。毕业企业情况表序号 企业名称 入驻时间 毕业时间 职工总数毕业时营业收入（万元）技术领域 毕业时是 否上市毕业时是否被并购毕业时拥有的知识产权数量12345678- 10 -910注：提供毕业证书。- 11 - 孵化器中获得市级以上科技人才计划的人员情况表序号 姓名获得的科技人才计划名称级别（国家级、省级、市级） 获得时间 获得资助情况1234- 12 -考核当年在孵企业就业人员情况表序号 姓名 所在企业名称 职位 学历1234
