1、新都区新生入学结核病筛查表学校名称（签章） 学校地址 联系人姓名 联系人电话序号学生基本信息 筛查方式及结果筛查情况填写人签名异常结果处理情况姓名 性别 年龄 班级 是否住校 筛查日期症状筛查是否接触过结核病患者结核菌素皮试实验结果胸片筛查结果咳嗽、咳痰两周及以上痰中带血 盗汗无法解释的体重明显下降淋巴结肿大填表说明：填表说明：1、本表由各学校填写，症状筛查栏填写“有”或“无”；2、结核菌素皮试试验结果栏、胸片筛查结果栏填写具体的检查结果；3、各学校按照工作规范对不同年级新生开展相应筛查项目，填写相应项目，并且初中新生必须写明是否住校；4、对有可疑症状或有接触史的学生应进行结核菌素皮试试验，结
2、果应填入“结核菌素皮试试验结果”栏；对结核菌素皮试试验结果异常学生进行胸片检查，结果填写入“胸片筛查结果”栏，对胸片筛查结果异常的学生及时转诊到结核病防治定点医院进行确诊，转诊情况及转诊时间填写入“异常结果处理情况”栏。新都区新生入学结核病筛查表学校名称（签章） 学校地址 联系人姓名 联系人电话序号学生基本信息 筛查方式及结果筛查情况填写人签名异常结果处理情况姓名 性别 年龄 班级 是否住校 筛查日期症状筛查是否接触过结核病患者结核菌素皮试实验结果胸片筛查结果咳嗽、咳痰两周及以上痰中带血 盗汗无法解释的体重明显下降淋巴结肿大新都区新生入学结核病筛查表学校名称（签章） 学校地址 联系人姓名 联系
3、人电话序号学生基本信息 筛查方式及结果筛查情况填写人签名异常结果处理情况姓名 性别 年龄 班级 是否住校 筛查日期症状筛查是否接触过结核病患者结核菌素皮试实验结果胸片筛查结果咳嗽、咳痰两周及以上痰中带血 盗汗无法解释的体重明显下降淋巴结肿大新都区新生入学结核病筛查表学校名称（签章） 学校地址 联系人姓名 联系人电话序号学生基本信息 筛查方式及结果筛查情况填写人签名异常结果处理情况姓名 性别 年龄 班级 是否住校 筛查日期症状筛查是否接触过结核病患者结核菌素皮试实验结果胸片筛查结果咳嗽、咳痰两周及以上痰中带血 盗汗无法解释的体重明显下降淋巴结肿大新都区新生入学结核病筛查表学校名称（签章） 学校地址 联系人姓名 联系人电话序号学生基本信息 筛查方式及结果筛查情况填写人签名异常结果处理情况姓名 性别 年龄 班级 是否住校 筛查日期症状筛查是否接触过结核病患者结核菌素皮试实验结果胸片筛查结果咳嗽、咳痰两周及以上痰中带血 盗汗无法解释的体重明显下降淋巴结肿大
