山东省工伤职工停工留薪期确认通知书姓名： 性别： 身份证号码： 单位： 伤害部位： 根据山东省工伤职工停工留薪期管理办法分类目录与医疗机构诊断证明， 经确认， 同志停工留薪期为 个月（自 年 月 日至 年 月 日）。工伤职工停工留薪期满，不能恢复工作仍需治疗的，应在期满前5个工作日内向公司工伤职工停工留薪期管理委员会提出延长停工留薪期的书面申请，并提交协议医疗机构出具的休假证明。用人单位同意后，可延长停工留薪期。工伤职工或者其直系亲属、工会组织未在规定的时间内得出延长停工留薪期申请的，停工留薪期终止。（单位盖章）年 月 日
