关于印发肥西县城乡居民合作医疗统筹补偿方案（2012年.doc

1、1关于印发肥西县城乡居民合作医疗统筹补偿方案（2012 版）的通知各乡镇人民政府，县政府各部门、各单位、各机构：肥西县城乡居民合作医疗统筹补偿方案（2012 版）业经县政府研究同意，现印发给你们，请认真组织实施。二一二年一月九日2肥西县城乡居民合作医疗统筹补偿方案（2012 版）一、指导思想以国务院医改重点工作安排及卫生部、财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见为指导，贯彻安徽省人民政府办公厅关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见（皖政办201161 号），根据安徽省卫生厅、财政厅安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012 版） （皖卫农【2011】44 号） ，结合我县 2

2、011 年城乡居民合作医疗(以下简称合作医疗)运行的实际情况，科学合理使用基金，提高补偿比例，以扩大受益面，巩固和发展与城乡经济社会发展水平和居民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的城乡居民合作医疗制度，让参合病人广泛得到更多的实惠。二、基本原则（一）着力引导参合居民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。3（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；尽力保障，规范运行。三、资金筹集与使用

3、（一）资金筹集城乡居民合作医疗制度实行个人缴费、社会扶持和政府资助相结合的筹资机制。按自愿原则，参加对象每人每年按 50 元缴纳参合金，各级政府为每人配套 240 元，总计每人每年 290 元。合作医疗资金的筹集由乡镇政府、园区管委会负责，县卫生部门配合。参合金收缴可采取定时、定点的办法，鼓励城乡居民主动缴纳，向参合者开具统一专用票据，并认真仔细核对参合信息记录，发现错误及时纠正，确保准确无误，事后不改。参合金每年集中时间收取，逾期不予受理。五保户、低保对象、重点优抚对象由医疗救助资金资助参合，农村独女户、二女户其家庭成员、政策内未出生胎儿、计划生育节育手术并发症三级以上者的参合金由县计生部门

4、统一缴纳。鼓励即将分娩或预产期在下一年度的孕妇提前为未出生的胎儿缴纳参合金。（二）资金使用合作医疗基金只能用于参合居民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的4公共卫生服务项目不得从合作医疗基金中支付。医疗事故等不得纳入合作医疗报销范围。合作医疗当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。合作医疗统筹基金预算总额按以下四个部分进行分配：1、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的 15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的 25%（含风险基金）。2、门诊统筹基金。原则上占扣除上缴 1

5、0%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的 20%。3、一般诊疗费支付基金。参合人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，合作医疗基金支付统一确定为每人次 8元；在一体化管理的行政村卫生室和社区卫生服务站，合作医疗基金支付统一确定为每人次 5 元。一般诊疗费支付基金实行总额预付，按定点医疗机构上一年度合作医疗门诊补偿人次乘以一般诊疗费的人均报销标准，以“总额预算、分期支付”的办法支付。4、住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊统筹基金、一般诊疗费支付基金等部分后的剩余基金。住院统筹基金，按上一年度定点医疗机构的实际发生情况，并结合筹资标准、补偿标准等

6、因素综合确定预算额度。5四、定点医疗机构分类将省内合作医疗定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线。类：县内各乡镇卫生院、县精神病院。类：县医院、县中医院、县妇幼保健所、县计划生育服务站。类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2011 年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的类医院。类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2011 年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的类医院。类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停

7、定点资格后恢复定点资格未满 9 个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于类执行。五、住院补偿6（一）起付线和补偿比例1、 起付线的设定我县类定点医疗机构起付线统一确定为 100 元；省未统一确定起付线的县外类定点医疗机构的起付线确定为 500 元。类、类、类各定点医疗机构的起付线按省卫生厅、财政厅文件规定的标准执行。类医疗机构起付线根据省农合办计算确定。多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病（癌症放化疗、肾

8、衰竭透析）年度只设该年度内首次住院起付线。2、补偿比例的确定在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：医疗机构分类 类 类 类 类 类各类主要所指乡镇一级医院（卫生院）县城一级二级医院城市一级二级医院城市三级医院被处罚的医院起付线以上的报销比例 85% 80% 70% 65% 55%注：1、对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加 10 个百分点。2、在非7即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调 5 个百分点。3、在非定点或被暂停、

9、取消定点资格的医疗机构住院的费用合作医疗基金不予报销，合作医疗患者的医疗费用可以由该医疗机构承担。4、实行按病种付费的病种的报销比例相应提高，报销办法另行规定。有关说明：（1）参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比，如达不到保底补偿比例，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。在类医疗机构住院的不实行保底补偿。（2）在省外医疗机构住院

10、的起付线确定为：县级医疗机构 700元，县级以上医疗机构 1200 元；补偿比例按照 60%执行。（3）任何特殊情况下的由合作医疗基金支付的实际补偿比例均不得超过 85%。（二）住院保底补偿。“保底补偿”是指：按住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与保底补偿额（住院总费用减起付线的余额保底补偿比）相比，8如低于保底补偿额，则按照保底补偿金额给予补偿。对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例分别为：住院费用段 5 万元以下部分 5-10 万元段 10 万元以上部分保底补偿比例 50% 55% 60%注：实行按病种付费的住院补偿比例不执行此表规定，另文规定。（三）住院补偿

11、封顶线（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）为 20 万元。（四）住院分娩补助（补偿）。参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助 500 元。分娩严重合并症、并发症（住院费用超过 10000 元），其可补偿费用的 1 万元以下的部分按 50%的比例给予补偿，1 万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。（五）意外伤害住院补偿（县外住院不实行即时结报）1、申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写合作医疗外伤住院申请补偿登记表，供合作医疗经办机构调查备用。92、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致

12、的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），合作医疗基金不应给予补偿。3、对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按 40%的比例给予补偿，年度封顶 2 万元；合肥市境外发生的意外伤害，按 30%的比例给予补偿，年度封顶 1 万元；不实行保底补偿。4、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。5、兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额

13、等情况公示一个月，接受举报。6、意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。六、门诊补偿（一）慢性病门诊补偿。1、常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为 50%。按不同病种设定年度补偿总额上限。高血压（、期）10年度最高补偿 1000 元、饮食控制无效的糖尿病年度最高补偿 1500元、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎年度最高补偿3500 元，其它常见慢性病年度最高补偿 3000 元，每人年度最高补偿 5000 元，每季度累计结报一次，打卡发放。常见慢性病包括以下病症：高血压（、期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢

14、复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、肺结核、白塞氏病。2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，每季度结报一次，打卡发放。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、重症肌无力、系统性红斑狼疮。3、上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的

15、药品、检查和治疗项目的费用。慢性病不实行保底补偿。（二）普通门诊补偿。11普通门诊费用的补偿范围仅限于县内定点医疗机构，不设起付线，实行单次按比例封顶（不含一般诊疗费补偿）和年度按户累计封顶，单次门诊费用补偿比例村级、乡镇、县级均为 50%（含对国家基本药物和安徽省补充药品以及目录内中药增加的补偿比例） ，单次门诊费用补偿封顶额为村级 15 元、乡镇 30 元、县级 30 元。参合对象以户为单位一年内普通门诊补偿累计不得超过该户参合人数80 元（包括一般诊疗费补偿），五保户参合对象按人均 120 元年度封顶。2012 年，以乡镇为单位全面实行门诊统筹总额预算管理。七、其他补偿（一）住院期间使用

16、的合作医疗基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按 80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按 80%、进口材料按 60%计入可补偿费用。（二）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，一并按下级医院补偿标准补偿。（三）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间发生的医疗费用，12计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩并发症”的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的费用不予补偿

17、。（四）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到 50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢提高为 1500 元，每具小腿假肢提高为 700 元，参加城乡居民合作医疗 7 周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为 3000 元。参加合作医疗的 10 周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用提高到 50%。（五）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件加盖保险公司印章和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，原则上凭医药费用发票原件申

18、请补偿。（六）参加城乡居民合作医疗的农村独女户、二女户家庭成员的住院费用，合作医疗补偿不设起付线，报销比例相应提高 5 个百分点。因此而增加的补偿费用由县财政承担。八、下列情况不属于新农合报销范围1、因工伤、交通事故、医疗事故、计划生育手术、打架斗殴、自杀、犯罪行为、酗酒和酒后闹事、封建迷信或邪教活动所致医疗费用。2、定点医疗机构之外的的医药费用。133、不属于国家基本药物目录 、 安徽省补充药物目录 安徽省新型农村合作医疗基本药品目录的药品费用。4、安徽省新型农村合作医疗基金不予支付诊疗项目与医疗服务设施费用。九、结算办法（一）参合对象在县内定点医疗机构以及县外实行即时结报的定点医疗机构发生

19、的住院费用和住院分娩费用采取与定点医疗机构直接结算的方式补偿。参合对象出院手续办理结束当日，凭身份证、户口本、就诊 IC 卡、出院小结、住院审查表、费用发票等到城乡居民合作医疗费用结算窗口办理补偿手续，定点医疗机构当场进行审核并兑现补偿金。（二）在未实行即时结报的县外医疗机构就诊发生的住院医疗费用先由个人支付，出院后 1 个月之内，凭身份证、户口本、就诊IC 卡、银行折、费用发票、电脑费用清单、出院小结等材料到乡镇合管办办理报销手续，乡镇合管办受理后于次月报县合管中心复核，经复核无误后由县合管中心直接将补偿款汇入该户的银行折上。（三）即时结报定点医疗机构于每月 30 日前，将当月出院参合对象的

20、报销材料报县合管中心，县合管中心对上报材料进行复核，于次月将复核结果通知定点医疗机构，并拨付补偿金。（四）经复核，对不符合合作医疗基金补偿规定的，县合管中心不予支付，该费用由定点医疗机构承担；对补偿不足的费用，定点医疗机构必须负责补兑给参合患者，兑付手续齐全后报合管中心，合管中心审核无误后予以拔付给定点医疗机构。（五）慢性病门诊费用先由患者支付，就诊后，凭身份证、慢病卡、IC 卡、处方或费用清单、费用发票、门诊病历等到乡镇合管办办理补偿，乡镇合管办在审核后每季度集中报县合管中心复核，14经复核无误后由县合管中心直接将补偿款汇入该户的银行折上。（六）补偿对象领取补偿金时须持身份证和 IC 卡，特

21、殊情况须他人代理的，必须是直系亲戚，且同时提供代办人和患者本人的身份证明，严禁其他人员代办。（七）医疗机构或乡镇合管办在办理补偿手续时，须提示参合对象将发票和出院小结等材料复印一份留存备用。十、医疗服务和就诊管理（一）实行定点医疗服务制度。定点医疗机构由县卫生行政部门确定，实行动态管理。县合管中心同定点医疗机构签订医疗服务协议，加强管理。（二）定点医疗机构在参合对象入院时，经治医生必须将病人的就诊 IC 卡、身份证和本人进行认真核对，一致时实名办理住院，并填写住院审核表，审核医生签名以示负责。乡镇合管办和医疗机构合管办经办人员应每 2 日到本院病房进行一次复核，并记录。（三）参合对象在县外就诊

22、和住院的医疗机构必须是我县确认的城乡居民合作医疗定点医疗机构。参合居民在非定点医疗机构住院费用合作医疗基金不予支付。（四）外出务工的参合对象因病需在外地治疗，需在县级以上二级医疗机构治疗，并及时回本县办理报销手续。15（五）合作医疗定点医疗机构完善并落实各种诊疗规范和管理制度，规范执业行为，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。（六）实行按病种付费和总额预算的费用支付方式改革，加强对定点医疗机构费用的控制。将次均费用、住院人次、收费标准、可报销比、实际补偿比等作为医疗机构考核的重要指标，并与资金拨付挂钩。十一、监督管理（一）县成立城乡居民合作医疗监督委员会，定期监督检查城乡居民合作医疗资金的

23、使用和管理情况，监督医疗机构的服务情况。（二）县合管会每年向县城乡居民合作医疗监督委员会报告合作医疗工作开展情况。县、乡镇合管办要向城乡居民提供咨询服务，及时处理投诉和举报。（三）乡镇合管办和村卫生室需对补偿情况进行公示。公示内容包括：村（居、社区）、村民组、姓名、住院总费用、住院医院、住院费用、补偿金额和兑现日期及举报电话。公示地点为村卫生室、村委会和乡镇卫生院，每批公示时间不少于 15 日，公示存根留存备查。16（四）建立合作医疗基金定期审计制度，县审计部门应每年对合作医疗基金收支和管理情况进行审计。县合管中心应每年公示一次合作医疗基金收支和使用情况。（五）逐步建立合作医疗评价制度，县合管中心每年应对全县合作医疗运行情况进行总体评价，并报县合管会审定，提出意见，改进工作，完善管理。（六）对合作医疗经办机构及工作人员、定点医疗机构及工作人员和参合对象，采取弄虚作假套取合作医疗资金或使资金流失的，依照法律法规以及合作医疗政策规定，给予相应处理。本方案由县卫生局、县财政局共同负责解释。本方案从 2012 年 1 月 1 日起执行。此前的文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。