天津市人民医院国家药物临床试验机构 文件编号：Y0103-10B01临床试验项目总结报告/ 分中心小结表盖章申请表临床试验项目名称申办方/CRO经办人/TEL:专业科室 主要研究者主要研究者意见:报告中筛选、入组、脱落、剔除及完成例数等数据是否与实际发生一致？是 否报告中 SAE、方案偏离/违背情况是否与实际发生一致？是 否其他需要说明情况：_责任人（签字）年 月 日伦理委员会意见:中期报告、年度报告及总结报告是否上报伦理委员会且完整？是 否报告中 SAE、方案偏离/违背情况是否与上报伦理委员会情况一致？是 否跟踪审查问题说明（如适用）：_责任人（签字）年 月 日机构质控组意见:知情同意书、研究病历及 CRF 是否记录完整，且数据可溯？是 否试验筛选、入组等是否执行试验方案？是 否质控发现问题是否及时解决并反馈？是 否责任人（签字）年 月 日 机构财务管理员意见:试验经费到账情况是否与试验协议一致？是 否责任人（签字）年 月 日机构资料管理员意见:试验项目归档资料是否完整、规范？是 否责任人（签字）年 月 日 机构办公室主任（签字）年 月 日天津市人民医院国家药物临床试验机构 文件编号：Y0103-10B01盖章人（签字）年 月 日申请人上交申请表及总结报告后 7 个工作日联系机构办公室取回，联系人孟老师 27557209
