1、,危重患者的病情观察与急救配合谭淑琼,2,主要内容,特点,对抢救的要求,病情观察,急救配合,概念,3,概念、目的,概念：危重病人即病情危重，随时可能发生生命危险的病人。 病情观察即医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉， 听觉，嗅觉，触觉等感觉器官及辅助工具来获得病人 信息的过程。目的：为诊断疾病和制定护理方案提供依据 预测疾病的发展趋势和转归 了解治疗方案和用药反应 及时发现危重症或并发症，防止病情变化,长沙市第三医院急诊科,4,病情观察方法直接观察法,长沙市第三医院急诊科,嗅,5,病情观察方法间接观察法,通过与医生、病人、家属沟通交流床旁交接班阅读病历、化验报告等资料通过仪器观察如心电监护,长
2、沙市第三医院急诊科,6,病情观察内容,长沙市第三医院急诊科,1,2,3,4,5,6,7,一般情况观察,长沙市第三医院急诊科,发育和营养,面容与表情,皮肤与粘膜,饮食与睡眠,排泄物的观察,8,生命体征观察,长沙市第三医院急诊科,9,生命体征观察注意事项,T、P、R、BP相互关联，体温每增高一度，脉搏增加10-15次/分排除影响T、P、R、BP的相关因素生命体征测量应与患者症状相结合，如胸痛伴双上肢血压不对称，相差10mmhg,上下肢血压差值减小，提示主动脉夹层，故胸痛患者需测量双上肢血压。脉搏短绌应两人同时测量心率、脉搏高血压血压下降30%以上，即使血压在正常范围提示休克,长沙市第三医院急诊科,
3、10,意识瞳孔,长沙市第三医院急诊科,11,监护指标观察,长沙市第三医院急诊科,12,治疗效果观察,长沙市第三医院急诊科,1,2,3,4,13,心理观察,长沙市第三医院急诊科,了解患者对患病的态度,观察有无异常情绪、异常行为,心理特点,14,1、要有扎实的理论基础2、有高度的责任心3、敏锐的观察能力4、做到“五勤”，勤巡视、勤视察、勤思考、勤询问、勤记录。5、善于去伪辨真、自我分析，有不断总结经验的能力。,病情观察注意事项,长沙市第三医院急诊科,15,急救配合,长沙市第三医院急诊科,常用护理技术配合,常用诊疗技术配合,常用治疗技术配合,人员之间的配合,临床实施,16,抢救原则,长沙市第三医院急
4、诊科,？,17,抢救原则,长沙市第三医院急诊科,就近原则时间就是生命，在最短时间里给予生命支持措施,专科原则相应专业人员，实施相应专科技术，有针对性快速救治病人,搬动原则在搬动病人过程中，不会因此使病情急剧恶化或危及病人生命,18,抢救原则,先救命、后治病，抓主要矛盾护士在医生未到达之前，应根据病情做好抢救准备，如吸氧、吸痰、建立静脉通道、心肺复苏等,长沙市第三医院急诊科,19,抢救理念,长沙市第三医院急诊科,先做什么？后做什么？评估：危及病人生命是什么？就先做什么什么事不马上做，病人立即会死亡就先做,20,抢救路径,长沙市第三医院急诊科,气道,动力,抢救路径,通路,21,气道,长沙市第三医院
5、急诊科,22,胸外心脏按压心脏泵胸外按压多功能监护除颤,动力,长沙市第三医院急诊科,23,迅速建立条以上有效的静脉通路遵医嘱抽血,静脉用药必要时配合医生行深静脉穿刺静脉选择： 上肢静脉优于下肢静脉，肘正中优于手背原因：1、上肢静脉有较健全静脉瓣，按压时可有效驱动静脉回心脏；2、上肢静脉离心脏较近，血液直接流入上腔静脉后直接汇入右心房。,通路,长沙市第三医院急诊科,24,临床实施如何提高抢救成功率,长沙市第三医院急诊科,？,25,仪器用物准备,长沙市第三医院急诊科,仪器：“五机八包 ”，做到“四定三及时”,处于备用状态，100%完好,药品,每周清点，用后及时补充，无过期,用物,用物虽小，缺一不可
6、，定位放置，及时清点。,用物仪器准备,27,人员要求,长沙市第三医院急诊科,掌握疾病的基础知识，多专科护理知识,掌握各种监护仪器的使用、管理、监测参数和图像分析及临床意义,心理素质：沉着、冷静,身体素质：要有强健的体魄,应用逻辑思维发现问题及总结经验,（,29,长沙市第三医院急诊科,30,长沙市第三医院急诊科,31,长沙市第三医院急诊科,32,长沙市第三医院急诊科,33,长沙市第三医院急诊科,Comb Chart,This is a placeholder text.,This is a placeholder text.,Placeholder for your own sub headli
7、ne,For PowerPoint 97-2010,35,长沙市第三医院急诊科,36,危重病人抢救对仪器设备的要求,抢救室应具有五机八包 ，做到“四定三及时” 五机：呼吸机、心电图机、除颤仪、洗胃机、吸痰器八包：静脉切开包、气管切开包、缝合包、开胸包、胸穿包、导尿包、接生包四定：定品种、定数量、定位放置、定专人管理三及时：及时补充、及时检查维修、及时消毒灭菌,长沙市第三医院急诊科,37,危重病人抢救对仪器设备的要求,常用仪器：床旁监护仪：可持续监护心电图、心率、呼吸、体温数字及图像，性能良好，充电备用呼吸机：简易呼吸器，高频呼吸机，多功能呼吸机，要求包括常用的基本呼吸类型，氧源通畅，至少备两套
8、管道，两种接头。除颤仪：经常保养，充电，检查性能,长沙市第三医院急诊科,38,危重病人抢救对药品的要求,药品：抢救室常用的药品有抗休克药、抗心律失常药、强心药、血管活性药、中枢兴奋药、镇静镇痛药、止血药、解毒药、利尿药、降压药及常用液体.这些药品应放在可移动的急救推车内，每周清点，用后及时补充。,长沙市第三医院急诊科,39,危重病人抢救对人员素质的要求,素质标准 有为护理事业奋斗的献身精神及开拓精神。 有一定的人体健康与疾病的基础知识。 广泛的多专科护理知识或实践经验。 善于创新及应用逻辑思维发现问题及总结经验。 实际工作及接受新事物能力较强，操作敏捷，善于钻研，工作细致耐心。 掌握各种监护仪
9、器的使用、管理、监测参数和图像分析及临床意义。,长沙市第三医院急诊科,40,危重病人抢救对人员素质的要求,心理素质 清晰敏捷的思维 积极稳定的情绪 精诚合作的团队 顽强的意志品格身体素质 工作强度大，节奏强，要有强健的体魄,长沙市第三医院急诊科,41,临床实施,病情判断：病情危重的病人立即进入抢救室紧急抢救或送往急诊手术室施行急诊手术。患者的不典型症状、体征；对病史无法提供或拒绝提供甚至提供错误病史的患者（如无名氏）应予特别注意；对高危人群（如急腹症患者、高处坠落伤患者）应予高度警惕。,长沙市第三医院急诊科,42,临床实施,急救处理 在紧急情况下，如果医生未到，护士应先采取必要的应急措施，以争
10、取抢救时机，如给氧、吸痰、建立静脉通路、气管插管、人工呼吸、胸外按压、除颤等 。,长沙市第三医院急诊科,43,急救配合定位法,传统抢救法： 职责不明确，站位不固定 造成交叉操作，来回跑动定位抢救法： 职责分明，站位固定 节省体力，缩短时间，提高抢救成功率,长沙市第三医院急诊科,44,急救配合定位法,三人抢救定位法二人抢救定位法,长沙市第三医院急诊科,45,三人抢救定位法,头位（A）：由主管护师高年资护士护士长担任职责：主要负责呼吸系统即气道管理如吸痰、吸氧，面罩加压吸氧，配合气管插管或切开接呼吸机辅助通气，密切观察病情变化及时采取相应急救措施，协助医生将抢救进展告知家属，负责抢救现场的全程指挥
11、，是核心人物。,长沙市第三医院急诊科,46,三人抢救定位法,腰位（B）：由护师中年资历护士担任职责：主要负责循环系统即动力与通路如行胸外心脏按压，上多功能监护仪，协助除颤，快速建立条以上有效的静脉通路，抽血，静脉用药，配合医生做各种穿刺检查，是操作人员。,长沙市第三医院急诊科,47,三人抢救定位法,脚位（C）：由护士低年资护士进修人员或学生担任职责：主要负责简单的急救处理如包扎止血固定，导尿，负责生命体征记录用药记录，抢救记录，输液滴速记录，同时负责抢救室环境管理如抢救关门，让家属回避，撤走与抢救无关的物品，使抢救现场有足够的空间，把抢救过程中的污物污衣尽快清理开，做好钱物保管与登记，保持抢救
12、环境的清洁，协助头位与腰位护士的工作，是联络人物。,长沙市第三医院急诊科,48,牢记急救三人定位ABC,A管呼吸，B管循环，C管记录A在床头，B在床旁，C在床尾A是领导，B是操作，C是联络,长沙市第三医院急诊科,49,二人抢救定位法,头位（A）：由主管护师高年资护士护士长担任职责：主要负责呼吸系统即气道管理如吸痰，吸氧，面罩加压吸氧，配合气管插管或切开接呼吸机辅助通气，密切观察病情变化及时采取相应急救措施，协助医生将抢救进展告知家属，负责抢救现场的全程指挥，是核心人物。腰位（B）：由护师中午资历护士担任职责：主要负责循环系统即动力与通路如行胸外心脏按压上多功能监护仪与协助除颤，快速建立条以上有
13、效的静脉通路，抽血，静脉用药，配合医生做各种穿刺检查，是操作人员。,长沙市第三医院急诊科,50,二人抢救定位法,头位（A）：同时负责生命体征记录用药记录，抢救记录，输液滴速记录，负责抢救室环境管理如抢救关门，让家属回避；撤走抢救无关的物品，使抢救现场有足够的空间；把抢救过程中的污物污衣尽快清理开，保持抢救环境的清洁，协助转运。腰位（B）同时负责简单的急救处理如包扎止血固定，导尿，危重病人抢救后的安全转运。,长沙市第三医院急诊科,51,急救配合注意事项,抓住重点，分清主次，掌握主动分工明确，合理排班，合理安排人力，当呼吸系统为主的疾病，重点头位护士，当循环系统的疾病，重点腰位护士或头位予以协助。
14、当其他方位护士遇到技术困难时，头位者予以调整人员解决,长沙市第三医院急诊科,52,示例：心肺复苏配合,基础生命支持：判断，开放气道，人工呼吸，胸外心脏按压，电除颤进一步生命支持：人工气道，机械通气，建立静脉通道药物治疗延续生命支持：脑保护 怎样分工？怎样配合？,长沙市第三医院急诊科,重 症 病 例,54,示例：心肺复苏配合,环境空间要求床头腾空，距墙至少50厘米床一侧或两侧插上电插板，床左侧放心电监护仪、除颤仪、呼吸机床右侧放吸引器气管插管用物床尾放抢救车,长沙市第三医院急诊科,55,心跳骤停判断要点,意识丧失瞳孔对光反射消失无大动脉搏动心音消失呼吸停止血压为零四肢抽搐大小便失禁心电图表现心室
15、颤动、无脉性室性心动过速、无脉性心电活动、心室静止,长沙市第三医院急诊科,56,示例：心肺复苏配合,三人抢救定位A护士位于头部，判断心跳呼吸骤停，同时呼救，开放气道，复苏囊人工呼吸，评价复苏效果，指挥抢救，2阶段协助气管插管，备呼吸机，3阶段低温疗法B护士位于腰部，行胸外心脏按压，配合医生电除颤与轮换，2、3阶段完成其他治疗。C护士位于床尾，通知气管插管，准备除颤仪，心电监护，2阶段建立静脉通道，药物治疗，记录口头医嘱,长沙市第三医院急诊科,57,心肺复苏配合,注意点：以心脏疾病引起的心跳呼吸骤停，先胸外心脏按压，以呼吸系统疾病引起的心跳呼吸骤停，先人工呼吸。误区：离开病人呼救，急救先推抢救车
16、，建立静脉通道。,长沙市第三医院急诊科,58,示例2：急性左心衰急救配合,病情判断呼吸困难程度心功能病史症状与体征实验室检查,长沙市第三医院急诊科,59,呼吸困难程度,呼吸困难是最主要症状劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿,长沙市第三医院急诊科,60,心功能,心功能一级心功能二级心功能三级心功能四级,长沙市第三医院急诊科,61,病史,既往病史：是否有冠心病、高血压、甲亢等病询问服用洋地黄的时间、药效、不良反应，用药时间和方式,长沙市第三医院急诊科,62,症状与体征,左心衰：呼吸困难、心脏向左扩大、心率快、肺底湿罗音等右心衰：发绀、颈静脉怒张、肝肿大、躯体水肿等全心衰：同时有左右
17、心衰表现，可一侧为主,长沙市第三医院急诊科,63,实验室检查,X线：肺静脉瘀血、肺纹理增多、肺门阴影大心电图：心室肥大、室上性心动过速血流动力学：PCWP正常612mmHg,18mmHg提示肺淤血。,长沙市第三医院急诊科,64,常见护理问题,心排血量减少体液过多气体交换受损活动无耐力知识缺乏焦虑潜在并发症：洋地黄中毒,长沙市第三医院急诊科,65,急救定位配合,A护士：位于床头，予以吸氧，面罩或呼吸机给氧，观察病情及生命体征、药物效果及不良反应，协调指挥B护士：位于床旁，建立静脉通道予以强心、利尿、镇静药，予以心电监护C护士：摇高床头予以半卧位，协助建立静脉通道，记录口头医嘱，关门，清理现场,长
18、沙市第三医院急诊科,66,危重患者的病情观察,生命体征的观察意识状态的观察瞳孔的观察一般情况的观察自理能力的观察治疗后反映的观察心理反应的观察,长沙市第三医院急诊科,67,记 录,记录病人就诊或病情变化的时间，神志、生命体征、患者的病情变化、具体的抢救措施。必须客观、真实、有效,长沙市第三医院急诊科,68,用药监测及护理,给药前监护给药中监护给药后监护,长沙市第三医院急诊科,69,给药前监护,认真阅读病历和医嘱，明确目的判断医嘱同时给予的药物之间是否存在潜在的矛盾或不良相互作用判断是否存在配伍禁忌严格查对药品质量按要求进行药敏试验，备好急救药物,长沙市第三医院急诊科,70,给药时的监护要点,注
19、射给药前，判断病人对给药途径的耐受严格遵守给药时间有计划的使用穿刺部位注射时密切观察病人的一般情况口服给药督促病人服药，服后离开准确剂量给药静脉给药控制好给药速度,长沙市第三医院急诊科,71,给药后的监护,临床疗效检测 根据临床指标监测疗效 根据血药浓度监测疗效药物不良反应监测,长沙市第三医院急诊科,72,常用急救药：西地兰,给药前监护：病史，用药，病情评估给药中监护：速度，观察给药后监护：疗效，心率， 不良反应：胃肠道，心脏，神经性系统,长沙市第三医院急诊科,73,心理护理,重视护患关系的建立 ；明确时间就是生命，对患者救治争分夺秒；良好的护士素质是心理护理成功的关键 ；加强保护性医疗措施
20、；将患者和家属做为一个整体来对待，做好安慰工作。,长沙市第三医院急诊科,74,临床护理,保持呼吸道通畅确保病人安全注意眼、口、鼻及皮肤的护理 补充营养及水分 维持排泄功能 保持各种导管通畅 维持肢体功能,长沙市第三医院急诊科,有效的医患沟通,xxx医科大学附属医院 医 务 处电子邮箱：办公电话：soppt,医患沟通的定义：,“医”（doctor）：狭义上指医疗机构中的医务人员；广义上指各类医务工作者、卫生管理人员和医疗卫生机构，还包括医学教育工作者。“患”（patient）：狭义上指患者和家属亲友及相关单位利益人；广义上指除医以外的社会人群。“沟通”（communication）：是指人与人全
21、方位信息交流所达到的人际间建立共识、分享利益并发展关系的过程。,医患沟通（Doctor-patient Communication）： 在医疗卫生和保健工作中，医患双方围绕伤病、诊疗、健康及相关因素等主题，以医方为主导，通过各有特征的全方位信息的多途径交流，科学指引诊疗患者伤病，使医患双方形成共识并建立信任合作关系，达到维护人类健康、促进医学发展和社会进步的目的。,医患关系现状,制度（政府）视角及评价：医疗保障体系不健全；伦理道德视角及评价： 市场化经济观念冲击致利己本性； 医疗教育制度缺乏人文教育致医德和诚信缺失；沟通技能视角及评价： 沟通技能已被列为医学教育最低基本要求；经济学视角及评价：
22、医院的市场经济运营模式；法律视角及评价： 民法、合同法、消费者权益保护法、医疗事故处理条例、侵权责任法等均不适合解决医患矛盾；管理视角及评价：医院管理不科学；,对医院医疗纠纷高发原因的调查,关于医患关系紧张的调查,与患者沟通的内容,1,2,2,5,3,6,4,7,8,医患沟通的意义,建立良性医患关系的需要,社会稳定的需要,诊断疾病的需要,治疗疾病的需要,循证医学的需要,减少和缓解医患矛盾的需要,提高医务人员知识和技能的需要,是医务人员医德水平的体现,良性医患关系是医疗工作的基础和前提,在医疗活动过程中必须通过医患双方的合作才能顺利进行，其中患者的合作尤为重要。 良性医患关系能明显提高医患双方的
23、合作程度，有助于明确诊断和有效的实施医疗措施，直接影响到医疗服务的质量和满意度。,医患沟通是医术的艺术,患者就医需求的两个确认,对医生技术、人格的确认，将自己的生命交付一个陌生 的他来处理是否合适。 要对支付的合理性进行确认，值不值得。,确认的方式就是交谈沟通，因此，医患之间的交谈 沟通决不仅仅是病史的采集，而是一个仪式，患者 从中取得两个确认，医生从中获得患者的信任；同 时也是诊疗活动的开始。,从“病患”的角度理解病患,当医生自己成为患者时，便会立刻意识到他们自己亲身所体验的疾病与科学对疾病的解释之间存在“根本性分歧”站在病床边和躺在病床上的看法是完全不同的”。 医生是依照某种医学上的目的：
24、诊断、治愈和预后，来界定“当下的问题”。,患者界定“当下的问题”是出于不同目的： 寻求解释 寻求治愈 寻求预测,医生最害怕患者提出哪些问题,患者最不喜欢医生说那些话,医患有效沟通的基本方式,基本方式,医患有效沟通的基本原则,以对方为中心,尊重为本,平等氛围,真诚表达,理解万岁,沟通应当是双向的互动互应,互动互应,聆 听,眼神接触,正向呼应,住院病人管理,及时见面,自我介绍,信息采集,安慰鼓励,（1）出院证：提醒要盖 章报销用 （2）出院小结：记录清 楚病情情况。 （3）出院带药：用法写 明开注射单。 （4）交待病人何处办理 何种手续。,危重病人的处理,1,1,2,2,4,3,沟通锦囊,扪心“四问”,？,报告流程,院感科通知区疾控,通知医务科护理部（总值班），医生报告病情至医务科 ，组织院内专家会诊排查,报告科主任和护士长,接诊后,Thank You for Your Attention!,
