1、肺炎,张兰兰,学习目标,肺炎的概念 肺炎的分类 肺炎的临床表现 肺炎球菌肺炎 肺炎的治疗原则 肺炎患者的护理措施 健康宣教,肺炎的定义,肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。病因以感染最常见，可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。 肺实质：(终末气道、肺泡) 肺间质,流行病学1.据WHO统计全球死因顺序，急性呼吸道感染仅次心血管疾病第二位。 2.在我国居第五位。,肺炎的分类,一、病因分类1.细菌性肺炎（最常见） 2.病毒性肺炎 3.非典型病原体肺炎 4.肺真菌病 5其他病原体所致肺炎 6.理化因素所致肺炎,二、解剖分类1.大叶性（肺泡性）肺炎:肺实质性炎
2、症，致病菌多为肺炎球菌2.小叶性（支气管性）肺炎3.间质性肺炎,三、感染来源分类,|,1.社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外患有感染性肺实质肺症 致病菌以肺炎链球菌最常见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎支原体、葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、肺炎军团菌等。 2.医院获得性肺炎（HAP）是指患者入院时不存在，也不在潜伏期，而在入院后48h后在医院内发生的肺炎 病原菌以革兰阴性杆菌最常见，其中有感染高危因素患者常见的病原菌有铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属等。近年来金黄色葡萄球菌感染有上升趋势。,临床表现,临床表现 本病起病急骤，常有淋雨、受凉、劳累等诱因，约1/3患者有上呼吸道感染史。自然病程710
3、天。 1.寒战、高热 典型症状为突然寒战、高热，体温高达3940，呈稽留热型，伴有头痛、全身肌肉酸软、纳差。使用抗生素后热型不典型，年老体弱者仅有低热或不发热。 2.咳嗽、咳痰 早期为刺激性干咳，继而咯出白色黏液痰或带血丝痰，12天后，可咯出黏液血性痰、铁锈色痰、脓性痰，消散期痰量增多，痰黄而稀薄。 3.胸痛 常有剧烈胸痛（患侧胸痛明显），呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加重，可向肩或腹部放射。下叶肺炎可刺激隔胸膜引起腹痛，可被误诊为急腹症。,临床表现,4.呼吸困难 因肺实变致通气不足、气体交换障碍、动脉血氧饱和度降低而出现发绀、胸痛、呼吸困难。 5.其他症状少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状
4、，重症时可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。,肺炎的检查,1.血常规检查 包括血白细胞总数及分类。如果白细胞总数超过10109/L，中性白细胞百分比超过70%，则提示为细菌引起的肺炎。老年或幼儿可能增高不明显。 2.痰培养 痰液标本尽可能在应用抗生素前采集。直接涂片，光镜下观察细胞数量，每低倍视野鳞状上皮细胞25个，或鳞状上皮细胞/白细胞1：2.5，可作为“合格”标本接种培养。痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度107cfu/ml，可认为是肺炎的致病菌；104cfu/ml，则为污染菌；介于两者之间，应重复痰培养。连续二次分离到相同细菌，浓度105106fu/ml，可认为是致病菌。3.血和胸腔
5、积液培养 血和胸腔积液培养是肺炎病原学诊断的方法。血和痰培养分离到相同细菌，可确定为肺炎的病原菌。由于血或胸腔积液标本的采集均经过皮肤，故需排除操作过程中皮肤细菌的污染。明确病原学诊断有助于临床治疗，尤其对于医院获得性肺炎。 4.X线胸片检查 这是肺炎的重要检查方法，有助于肺炎的诊断。 5.CT、MRI检查 对于经X线胸片检查不能确诊的患者，可进行CT、MRI检查，以明确诊断。,1.新近出现咳嗽、咳痰或原呼吸道疾病加重并有浓痰胸痛 2.发热 3.肺实质体征或湿罗音 4.WBC10109L或4109/L，伴或不伴核左移 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
6、诊断标准： 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,CAP临床诊断依据,1.同CAP 2.尤其应排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯，药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等 3.粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以为阴性,HAP的诊断,肺炎球菌肺炎,是由肺炎球菌或肺炎链球菌所引起，占院外感染肺炎中的半数以上。肺段或肺叶呈急性炎性实变，患者有寒战、高热、胸痛、咳嗽和血痰等症状。近年来由于抗菌药物的广泛应用，临床上轻症或不典型病较为多见。,肺炎链球菌性肺炎的诊断,（1）有急性发病、
7、胸痛及高热病史。 （2）有肺部局限的实变体征及呼吸频速、口唇疱疹等。 （3）白细胞总数及中性粒细胞显著增加。 （4）直接痰涂片革兰染色发现典型的革兰染色阳性、带夹膜的双球菌；痰培养分离出肺炎链球菌；血培养及血平板划线分离出典型菌落。 （5）胸部X线检查都会显示肺浸润，但在最初数小时可表现不明显或难以发现。支气管肺炎是最常见的X线表现，但实变局限于一叶的大叶性肺炎伴典型支气管充气征是肺炎球菌感染的特殊表现。,一、病原菌 二、发病机理、病理特点1.病灶中的病理改变常是不均衡2.灰色肝变期为炎症发展的最高峰3.整个过程中无肺泡壁的破坏和组织结构的损伤4.常呈大叶分布5可发生休克性肺炎,一、病因和发病
8、机制 肺炎球菌属革兰阳性球菌 上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者细菌进 入下呼吸道，在肺泡内繁殖而发病。 疾病基础知识 二、病理分期 充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期 少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为“机化性肺炎”。,护理评估,一、健康史1.既往体健、发病前多有上呼吸道感染史2.诱因：淋雨，受凉，疲劳，醉酒，大手术等3.长期用药史：免疫抑制剂或长期应用抗生素史4.患有基础疾病,COPD、糖尿病、充血性心衰,二、身体状况,1.症状 全身症状：寒颤高热（稽留热）头痛、全身肌肉酸痛、食欲不振 呼吸道症状： 咳嗽咳痰：粘液痰、铁锈色痰、浓痰、稀薄痰
9、胸痛：深呼吸、咳嗽时加重 呼吸困难、发绀：肺实质,2、体征,1.急性病容、口角及鼻周有单纯疱疹 2.早期肺部体征不明显，肺实变期，呼吸运动度减弱、触觉语颤增强、叩诊成浊音，可闻及支气管呼吸音、湿罗音 3.可有胸膜摩擦感,肺炎的并发症,休克性肺炎 机化性肺炎 胸膜炎 心肌炎 脓胸 肺脓肿,感染性休克：血压下降、皮肤苍白、四肢厥冷、脉搏细数、少尿或无尿 高热、胸痛、咳嗽等症状不突出 可有神经系统症状：烦躁、嗜睡、意识障碍,治疗原则首选青霉素。对青霉素过敏者可选用喹诺酮类、头孢类抗菌药物，一般疗程为7天，或热退后3天可停药。休克性肺炎者首先进行抗休克治疗，积极补充血容量，应用血管活性药，同时进行抗菌
10、治疗。,护理措施,1、一般护理：卧床休息补充高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励病人饮用足量的水 监测生命体征、尿量及意识状态，及早发现休克表现 重症者，呼吸困难者予吸氧，静脉补液 2、对症护理：胸痛严重者可采用患侧卧位，必要时于吸气末用宽胶布固定胸廓，以降低活动度，减轻疼痛。 3、不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热习型，高热者予物理降温 4、感染性休克护理： 体位：取仰卧中凹位 吸氧：有发绀或氧分压60mmHg应给予高浓度吸氧,补充血容量：尽快建立两条静脉通道，补液不宜过多过快 纠正酸中毒：有酸中毒者，静脉滴注5%碳酸氢钠，宜单独输入 应用血管活性药物：根据血压调整滴速，维持收缩压90-100mmHg 病情观察：病人神志逐渐清醒、皮肤及肢体变暖、脉搏有力、呼吸 平稳规则、血压回升、尿量增多，提示病情已好转,问题： 肺炎球菌肺炎的病理分期和临床表现？ 肺炎球菌肺炎的诊断依据？ 肺炎球菌肺炎治疗首选？,谢谢！,
