1、护理查房 胆囊息肉一病区：黄丽云2017年 08月 27日个案护理查房日期： 2017-08-27 地点：医生办公室主持人：孙卫红护士长责任护士：黄丽云查房主题和查房目的胆囊息肉 是我们病区收治的病种之一。今天，我们利用中午时间，组织一次个案查房，查房主题是： 胆囊息肉 术前与术后的护理；希望通过此次学习，使大家能够熟练掌握整体护理相关知识，护理评估的方法，体格检查的方法，护理计划的书写，熟悉 胆囊息肉 相关知识，更好为病人提供优质服务。下面汇报下病人情况及制定的护理计划：病史介绍姓名：吴光廷 性别： 男年龄： 63岁 住址：如皋婚姻：已婚 住院号 :172492民族： 汉族 供史者：本人 可
2、靠出身地：江苏如皋 入院日期： 2017-08-23一般情况1主诉：体检发现胆囊赘生物 4年。 现病史：患者 4年前体检查彩超发现胆囊息肉，约12*6mm大小，无疼痛不适，未予药物治疗，定期复查彩超监测息肉大小，发现其大小无明显改变，无发热，无黄疸，无腹痛腹泻，无返酸，无进行性体重减轻。因担心息肉恶变。今日来院要求手术治疗，门诊以胆囊息肉收入院。 现病史2体格检查： T 36.8 ， P 80次 /分， R 18次 /分，Bp 130/80mmHg；查体：生命体征平稳，神志清楚，无明显消瘦。左锁骨上浅表淋巴结未触及及肿大，腹 平 坦，腹式呼吸存在，肝脾肋下未扪及，未触及明显包块。体格检查3腹部
3、彩超：胆囊壁毛糙，胆囊壁上见大小约12*6mm的稍高回声，胆总管内径 5mm，胰脾双肾未及异常。辅助检查4 08-23 10:08 神清清楚，精神佳，步入病房，查体合作。 指指导完成相关检查，积极完善术前准备，择期手术。导完成相关检查，积极完善术前准备，择期手术。 08-24 于 08:00在全麻下行 “ 经腹腔镜胆囊切除术 ” 。 11:30返回病房，观切口敷料干燥无渗出，术后遵 医嘱给予禁食，吸氧，医嘱给予禁食，吸氧，心电监护，补液预防感染、化痰对症支持处理。心电监护，补液预防感染、化痰对症支持处理。 08-25 患者肛门已排气，患者肛门已排气， 遵 医嘱予停禁食改低脂流质。医嘱予停禁食改
4、低脂流质。 08-27 患者无腹痛，无畏寒发热黄疸，无咳嗽咳痰，饮食可，患者无腹痛，无畏寒发热黄疸，无咳嗽咳痰，饮食可，二便正常，肠鸣音正常。切口无红肿渗出，复查血常规正常。患二便正常，肠鸣音正常。切口无红肿渗出，复查血常规正常。患者要求出院，经请示上级医师，考虑患者恢复顺利，现无特殊治者要求出院，经请示上级医师，考虑患者恢复顺利，现无特殊治疗，给予出院。疗，给予出院。病情动态5 术前及术后的护理诊断与措施2017-08-23一一 .焦虑、恐惧【相关因素】 与环境陌生，担心手术及手术康复有关；【护理目标】 患者适应环境，情绪稳定，积极配合各项术前治疗；【护理措施】1）热情接待病人，认真做好入院
5、宣教，介绍床位医生和护士，消除陌生环境带来的不适；2）向患者讲解疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识，使患者对手术及病情有所了解；3）举例手术成功的病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心；4）寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。 评价： 2017-08-24患者已理解并配合。2017-08-23二二 . 知识缺乏【相关因素】 缺乏疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识；【护理目标】 患者对疾病及手术相关知识有所了解；【护理措施】1）向病人及家属宣教疾病相关知识。2）告知病人手术必要性及手术相关知识。3）做好饮食指导及术区的皮肤护理。评价： 2017-01-14患者了解。2017-0
6、8-24三三 .有体液不足的危险【相关因素】 与手术前后需要禁食有关；【护理目标】 患者手术后出入量平衡，无体液不足出现；【护理措施】1)密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录 24 h出入量；2)予外周浅静脉留管，保持输液通畅，遵医嘱补液；3)及时评估患者有无口干等主诉。评价： 2017-08-25患者无体液不足的表现。2017-08-24四四 .潜在并发症【 相关因素 】 术后胆瘘、出血、感染、二氧化碳 潴 留和高碳酸血症；【 护理目标 】 该患者目前生命体征均在正常范围，腹部软，无压痛、反跳痛，切口无红肿，无主诉不适；【 护理措施 】1）胆瘘：观察生命体征 、腹部症状体征 、主
7、诉；2）出血：汇报、扩充血容量、检测生命体征。 若出现若出现 BP下降，腹痛，伴面色下降，腹痛，伴面色苍白、脉搏细数时警惕腹腔内出血的可能；苍白、脉搏细数时警惕腹腔内出血的可能；3）感染：观察 发热 切口 、腹部症状体征情况、遵医嘱足量有效的抗菌药物；4） 二氧化碳潴留、高碳酸血症：持续给氧、监测血气评价： 2017-08-26患者无腹痛腹胀，体温正常。2017-08-24五五 .睡眠形态紊乱【相关因素】 与环境改变，焦虑、疼痛有关；【护理目标】 采取的应对方式有效，病人住院期间恢复正常睡眠型态；【护理措施】1）为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境；2）尽量满足病人入睡习惯和方式；3）充分运
8、用交谈沟通技巧，帮助病人克服焦虑情绪；4）尽量将各种诊疗、护理集中进行，避免过多打扰病人；5）必要时给予镇静、止吐、止痛等药物治疗并观察用药后病人睡眠改善情况。评价： 2017-08-27患者夜眠可。2017-08-24六、低效性呼吸形态 【相关因素】 与术后创口疼痛、全麻有关；【护理目标】 患者呼吸平稳，血氧饱和度正常；【护理措施】（ 1）术毕返病房后，予心电监护，血氧饱和度监测，氧气吸入，去枕平卧6小时；（ 2）严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析；（ 3）观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀；（ 4）定时翻身扣背，指导其有效咳嗽；评价： 2017-
9、08-25患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。2017- 08-24七七 .舒适的改变【相关因素】 与手术创伤有关；【护理目标】 病人主观感觉恢复良好，精力充沛；【护理措施】1）帮助病人选择舒适的卧位；2）及时更换被污染的床单、衣裤等评价： 2017-08-25患者舒适。2017-08-24八八 .营养失调：低于机体需要量【相关因素】 与手术创伤、术后禁食及摄入量不足有关；【护理目标】 积极治疗使患者保持营养平衡，有利于术后恢复积极治疗使患者保持营养平衡，有利于术后恢复 ；【护理措施】1）遵医嘱给予静脉营养液治疗，加强营养支持；2）定期监测肝肾功能、血常规；3）肠蠕动恢复后指导患者正确的饮食 胃肠功
10、能恢复后给予流质饮食，胃肠功能恢复后给予流质饮食， 35天后给予低脂、高蛋白、高维生素易消化食物，忌高脂油腻饮食；天后给予低脂、高蛋白、高维生素易消化食物，忌高脂油腻饮食；评价： 2017-08-05患者肛门排气，已进食。健康教育低脂饮食，忌油腻食物，少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果，饮食宜少食多餐。忌食辣椒、浓茶、咖啡，忌喝酒，禁吸烟。合理安排作息时间，注意劳逸结合，避免过度疲劳。腹腔镜术后一个月内避免提重物。术后 2周后进行 B超、肝功能复查，如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。点评余小琴主管护师：1、体位 患者因为是全麻麻醉手术，术后取去枕平卧
11、位，注意观察血氧饱和度情况。2、饮食 肛门排气，小便正常，可少量低脂流质饮食，以后逐渐过度到正常饮食。护理健康评估（病房查体）床边护理评估 患者，男， 63岁，因 “体检发现胆囊赘生物 4年 ”于 2017-08-23拟 “胆囊息肉 ”收治入院，于次日上午 送手术室在全麻下行 “经腹腔镜胆囊切除术”术程顺利，术后补液预防感染、化痰对症治疗。 2017-08-24 患者诉切开疼痛可忍，肛门已有排气。 2017-08-26 患者生命体征平稳，大小便正常，换药时见切口敷料干燥，无明显红肿渗出。 2017-08-27 患者饮食睡眠可，大小便正常。 晨体温 36.8度 ， 脉搏 88次 /分，呼吸 18
12、次 /分，血 压 120/70mmhg，并予出院。 体格检查： 患者神志清，头发、指甲短，全身皮肤清洁完好，床单无整洁干燥，切口敷料整洁在位，外观无渗出，四肢活动好，无水肿，无腹胀，肠鸣音 3-5次 /分，二便顺畅 。 心理状态： 患者精神状态佳，知晓饮食及活动相关注意事项，能积极配合治疗护理，夜间睡眠佳。点 评 护师黄丽云：术前皮肤及肚脐护理很重要。 护师史百巧：鼓励患者术后多下床活动，减轻肠粘连发生。目前存在的主要问题 1.疼痛：与手术创伤有关。 2.知识缺乏：与缺乏知识有关。 3.舒适的改变：与疼痛有关。 4.潜在并发症：注意观察有无黄染、腹痛腹胀等。下一步护理重点 一、病情观察： 1、
13、注意生命体征的变化 2、注意切口渗出情况 3、注意患者腹痛腹胀情况二、护理措施：1、保持病室空气清晰，开窗通风每日 2次；保持床单无整洁干燥2、嘱患者注意个人卫生，伤口禁水3、鼓励患者多下床活动，注意保暖4、适当增加营养，满足机体需要，促进恢复5、加强护患沟通，保持良好情绪点 评孙卫红护士长：大家说的挺好，但是我们还应更密切观察患者病情变化，能够及时发现变化及时解决，解除患者的痛苦。像这种腹部手术的，术后饮食指导很重要。相关知识1 胆囊的解剖和生理2 病因和病理4 辅助检查3 临床表现5 处理原则1 胆囊的解剖和生理 胆囊为一外观呈梨形的 囊性器官，长8.012.0cm，宽3.05.0cm，容积约4060ml。分底、体、颈、管四部分。胆囊底为突向前下方的盲端，常在肝下缘露出。其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处，当胆囊发炎时，此处可有压痛。 胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为Hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。
