1、压力性损伤的预防与护理蚌医二附院泌尿外科 陈冬梅概 要前言定义为什么要关注压疮压疮的预防压疮的护理2016.4.13 发布NPUAP宣布将术语 压力性溃疡（压疮）改为 压力性损伤 并对其分期进行更新美国 压疮顾问 小 组 （ NPUAP）是个多学科小 组 的 压 力性 损伤专 家 团队 。 NPUAP作 为 个 权 威机构，通 过 公共政策、教育和研究来 预 防和治 疗压 力性 损伤 ，旨在改善患者 压 力性 损伤 的 预 后。除了 压 力性 损伤术语发 生 变 化，先前 压疮 分期系 统 中所用的罗马 数字 由 阿拉伯数字 代替。先前分期系 统 中的 “可疑深部 组织损伤 ”中的 “疑似 ”
2、一 词 被去除。而 医 疗 器械相关 压 力 损伤和 粘 膜 压 力 损伤 纳 入 压 力性 损伤 的范畴。最新的 “ 压力性损伤 ” 分期系统包括了以下定义：压 力性 损伤 ：是 发 生皮肤和 /或潜在皮下 软组织 的局限性 损伤 ，通常 发 生在 骨隆突 处 或与 医 疗 或其他医 疗 器械有关 的 损伤 。 该压 力性 损伤 可表 现为 局部 组织 受 损 但表皮完整或开放性 溃疡 并可能伴有疼痛。 剧 烈和（或） 长 期的 压 力或 压 力 联 合剪切力可 导致 压 力性 损伤 出 现 。皮下 软组织对压 力和剪切力的耐受性受微 环 境、 营 养、灌注、合并症和 软组织 的条件的影响。
3、压力性损伤的 形成局部组织因长期受压力的压迫局 部血管受压血 流受阻，细胞缺血组 织供应氧及营养缺乏局 部的细胞坏死溃疡局部高压力长期缺血 压力性损伤压力性损伤的定义、成因和影响因素没有 压 力LOREM压 力作用LOREM剪切力作用LOREM压力性损伤是皮肤和 /或皮下组织由于受到压力或者压力复合剪切力而导致的局部损伤，常发生于骨隆突出。压疮 的成因压力和剪切力对组织和供血造成影响压力性损伤的 发病率如不采用正确的预防方法，只要存在发病因素， 压力性损伤即 可发生。通常，在医院里， 17% 35%的老年患者在住院期间患上压疮。其中，一半见于老年病科患者，另一半见于 ICU病房以及术后患者。法
4、国有 300,000例压疮患者。美国每年约有 160万压疮患者。压力性损伤的 严重危害压疮 在 2个 小时内即可形成，但治愈需要花 3至 5个月的时间发生压疮的老年人较无压疮的老年人，死亡率增加 4倍。如压疮不愈合，其死亡率增加 6倍 。据估计，英国每年用于治疗压疮的花费高达 95亿英镑，占英国国民卫生保健支出的 4%。美国每年约有 160万压疮患者，治疗费用也需上百亿美元 。压力所致 压力性损伤的 多发部位压疮的常见部位为：坐骨（ 24%）、骶尾骨（ 23%）、足 跟（ 11%）、外踝（ 7%）、髂前上棘（ 4%）压力性损伤的 危险因素外源性因 素压 力 摩擦力 剪切力 潮 湿一、 压 力B
5、raden & Bergstrom (1987)认为： 压 力性损伤 形 成的关键是压力的强度和持续时间 ,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为 16-33mmHg（ 2.01-4.4KPa），最长承受时间为 2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性体重压在支撑物上产生的力量(压力性损伤发 生的主要原因)二、剪切力引起 压 力性损伤 的 第 2位原因，是施加于相邻物体的表面，引
6、起相反方向的进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它 比垂直方向的压力更具危害 。与体位关系密切，发生在深部组织中。有实验证明，剪切力只要持续存在 30min，即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话 ,压力是将水管挤扁 ,而剪切力是将水管折弯 ,所以剪切力更易阻断血流。三、 摩 擦 力不要 在没有提前告知的情况下抽拉病人身体下的床单两种表面逆行摩擦= 擦伤！ 摩 擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮 肤的 敏感性。 可 使局部皮肤
7、温度增高，温度升高 1 ，能加快 组织代 谢并增加氧的需要量 10%。 摩 擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。 床 铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。垂直压力剪切力摩擦力损伤深层的皮肤造成皮肤缺血性损害损伤表皮四 、 潮 湿据报道湿润皮肤使组织产生 压力性损伤的 可能性比干燥皮肤高 5倍。 潮 湿 皮肤的酸碱度改变 皮肤角质层的屏障功能 表皮损伤，细菌增殖 常 见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。内源性因 素急性神经病变皮肤脆弱活动能力缺失营养不良 静止失禁 药物不良反应压力性损伤的 危险因素应
8、 考 虑 到以下因素增加 压疮发 生的 风险 ：l 卧床或 须 借助 轮 椅、行 动 能力受限l 有 1期 压疮 的患者存在 压疮进 展的 风险 ，或有新 发 2期以及更大 压疮 的 风险l 考 虑 到已有 压疮 的患者（任何分期）存在再 发压疮 的 风险l 体温升高、年 龄 增 长 、感官知 觉 、血液学指 标 和 总 体健康状 态 因素l 灌注及氧合、 较 差的 营 养状 态 、增加的皮肤湿度因素的影响压 力性 损伤发 生的内源性因素压力性损伤发 生的常见部位 - 仰卧位45 60 30 30足 跟部 骶 尾部 肩 胛部压力性损伤发 生的常见部位 - 侧卧位足 踝股 骨隆突 肩 /肩甲60
9、 303030压力性损伤发 生的常见部位 - 半仰卧30045坐 骨关 于 压力性损伤“ 预防压 力性损伤 发生 ” 被 认为是最经济的 压 力性损伤 护 理手段五 种预防 压力性损伤的 方法勤翻身，每 2-3小时改变姿势1保持床单元的清洁，干燥注意皮肤卫生2注意营养均衡3加强家属宣教，社会的支持4缓解压力 ,尽可能的减少或去除摩擦力和剪切力5如 何预防 压力性损伤呢 ？压力性损伤的预防要点压力性损伤的预防要点1 应 考 虑 限制卧床和限制坐椅的患者存在 压 力性 损伤风险 。2 通 过结 构化的 风险评 估方式 (譬如Braden量表 )尽早（入院后 8小 时 之内）确 认 存在 压 力性
10、损伤风险 的患者。3 在 评 估中增加以下 风险 因素 进 一步完善 评 估 过 程：A. 皮肤脆弱B. 已有的任 疮C. 因血管疾病、 何程度的 压 力性 损伤 ，包括已 经 愈合或 闭 合的 压 糖尿病或吸烟造成肢端血供受 损D. 身体受 压 区域疼痛4 定期或当病情 发 生 变 化 时 重新 评 估 风险5 根据 风险领 域而非整体 风险评 估得分制定 护 理 计 划。譬如，如果 风险 来源于无法移 动 ， 则 解决翻身、 换 体位和支撑面的 问题 。如果 风险 来源于 营 养不良， 则 解决 营 养 问题 。A、风险评估、风险评估B、皮肤护理、皮肤护理1 在入院 时 尽早（ 8小 时
11、之内） 检查 全身皮肤2 每天至少 检查 1次是否存在皮肤 压 力性 损伤 迹象，尤其是指 压 不 变 白 红 斑。3 评 估 压 力点 ，譬如 骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨 转 子、肘部和医 疗 器械下方部位4 当 检查 深色皮肤 时 ， 应 注意与 邻 近皮肤相比肤色、皮肤温度和 组织 硬度的 变 化。 润 湿皮肤有助于判 别 肤色的 变 化。5 每次失禁之后立即清洗皮肤。6 使用 pH值 不 伤 皮肤的清 洁 用品7 干性皮肤 应 每天使用皮肤保湿 剂8 在 调 整患者体位 时 ，避免 红 斑区域或 压 力性 损伤 区域受 压 迫。C、营 养1 应 考 虑 住院患者因疾病或因 诊
12、断 检查 需禁食而存在 营 养不足和 营 养不良的 风险 。2 使用有效可靠的 筛选 工具以判断 营 养不良 风险 ，譬如 简 易 营 养 评 价法。3 将所有因 营 养不良而存在 压 力性 损伤风险 的患者 转诊 至注册 饮 食 /营 养 师 。4 在用餐 时协 助患者增加 经 口 摄 入 饮 食。5 鼓励全部存在 压 力性 损伤风险 的患者 摄 取充足的水分和均衡的膳食。6 每隔一段 时间评 估体重 变 化。7 评 估口服 摄 入、 肠 内 摄 入和外周静脉 摄 入是否足量。8 除非有禁忌，否 则应 随口服 药 品一起在两餐之 间 提供 营 养 补 充品。D、调整体位和移动1 除非疾病状况
13、或治 疗 不允 许 ，否 则应给 全部存在 压 力性 损伤风险 的患者翻身以及 调 整其体位。2 根据所使用的支撑面、皮肤承 压 性和个体患者的意愿 选择 翻身的 频 次。3 应 考 虑 延 长 夜 间 翻身的 时间 周期，以使睡眠不被打断。4 将患者 调 整 为 30度 侧 卧体位，并且用手判断患者骶骨是否离开床面。5 避免在 调 整个体患者体位 时压 迫 压 力性 损伤 区域。6 确保足跟离开床面。7 在 选择 支撑面 时 ， 应 考 虑 无法移 动 的程度、剪切力承受程度、皮肤湿度、灌注、患者体型和体重。8 当患者位于任何支撑面上 时应 持 续调 整体位。9 当使用皮肤微 环 境管理支撑
14、面 时 ， 应 使用透气失禁 垫 。10 坐在椅子或 轮 椅中的患者 应 使用减 压 椅 垫 。11 每小 时 改 变 一次坐在椅子中的虚弱或无法移 动 的患者的体位。12 如果患者无法被移 动 或者床 头倾 斜角超 过 30， 应 使用聚氨 酯 泡沫敷料 垫 在骶骨部位。13 足跟部 溃疡 高 险风 患者 应 使用足跟减 压设备 或聚氨 酯 泡沫敷料。14 在医 疗 器械下方防置泡沫敷料或透气材料。E、患者教育1、 向患者及家属提供 压 力性 损伤风险 方面的教育。2、 让 患者及家属参与降低 风险 的干 预 措施。皮肤护理勿用太热水洗澡 ， 勿用刺激性药皂洗澡 。 采用微酸性沐浴 液 洗澡清洁后用水性乳液捈抹皮肤 褥单、 衣服湿掉须马上更换有大小便失禁者须加 强 皮肤保护有 导管 病患需注意 导管搁 置模式压力减除 床垫的选择支持辅助物改变姿势移动病患活动病患关节 肢体正确的翻身技巧勿用拖拉模式
