1、扬 州 市 中 医 院 护理查房/护理病例讨论记录表部门 骨伤科八病区 2016 年 3 月 15 日主持人 陈园 职称 护师 记录人 徐媛媛 病例讨论 护理查房 查房/讨论形式个案查房 参加人员中医：骨折病病人姓名 娄玉清 性别 女 年龄 74 岁 住院号 106617 床号 08007 诊断西医：左股骨颈骨折目的：1、讨论股骨颈骨折的护理及各项护理措施落实过程中的合理性和规范性；2、希望通过本次查房，加强对预防休克的认知，制定相关护理规范。病情介绍及讨论纪要：今天我们查房的个案患者是 807 床娄玉清，是一例股骨颈骨折的患者。首先我介绍下本次查房的目的，主要有两个，第一是讨论股骨颈骨折的护
2、理及各项护理措施落实过程中的合理性和规范性；第二是希望通过本次查房，加强对预防休克的认知，制定相关护理规范。现在我简单介绍下患者的住院情况，这位患者是位 74 岁的老年女性，因因 6 天前因外伤致左髋部受挫，即感左髋部肿痛，活动受限，行走困难，于2017-02-02 11:00 由门诊拟以“1、左股骨颈骨折 2、高血压病”收住入院，02-10 患者在全麻下行左侧股骨颈骨折人工全髋置换术，02-11 患者输悬浮少白细胞红细胞 2u，去病毒血浆 175ml，患者于 03-17 出院，共住院 44 天，大家几乎都管过这张床，其他人有需要补充的吗下面我们先对病人的护理情况进行查房，通过对病人进一步了解
3、，检查指导责任护士，对病人存在的健康问题及护理措施的落实情况。现在请责任护士徐媛媛介绍患者具体病情及护理情况。 徐媛媛：患者，08007 床，娄玉清，女，74 岁，住院号：106617 ，小学，因外伤致左髋部受挫，即感左髋部肿痛，活动受限，行走困难，于2017-02-02 11:00 由门诊拟以“1、左股骨颈骨折 2、高血压病 ”收住入院 。既往有高血压病三十年，入院时生命体征：T：37.6，P：78 次/分，R：20 次/分，Bp：143/77mmHg。左髋部无明显肿胀，叩压痛阳性，稍可及骨擦音及骨擦感，纵轴叩击痛阳性，左下肢较健侧短缩约1cm，屈伸受限，左外踝有皮肤破溃处。 入院后实验室检
4、查提示有中度贫血，血红蛋白 :82g/L(2/2)。入院后治疗经过： 02-02 T39.7 02-03 T39.1 02-04 T39.5 患者体温升高，赖氨匹林 0.9g 肌注，物理降温，02-09 患者大便难解，3 日未行，遵医嘱予灌肠一次，02-10 患者在全麻下行左侧股骨颈骨折人工全髋置换术，术后留置尿管一根，切口引流管一根，02-11 患者输悬浮少白细胞红细胞 2u，去病毒血浆 175ml，02-13 遵医嘱停留置尿管，切口引流管，02-17 患者输悬浮少白细胞红细胞 2u，去病毒血浆 175ml ，03-17 患者好转出院。 入院后术前我提的护理问题及措施是：P1 体温过高：与骨
5、折后气滞血瘀有关 I1（1）02-02 T 39.7，P90 次/min，白细胞数目为 10.82，评估患者无恶寒、头痛等不适，遵医嘱赖氨匹林 0.9g 肌肉注射，并同时双侧腋下给予冰块物理降温； （2）02-03 T 39.1 ， P92 次/min，白细胞数目为 10.22，遵医嘱赖氨匹林 0.9g 肌肉注射； （3） 02-04 T 39.5， P90 次/min，白细胞数目为 10.25，遵医嘱赖氨匹林 0.9g 肌肉注射； （4）指导患者多饮水，每日约 1000-1500ml；（5）嘱咐家属为患者勤换衣服，保持衣衫清洁干燥，主动为患者更换床单，保持床单元清洁干燥；O1 02-18 血
6、常规白细胞值为 8.91 P2 潜在并发症：下肢深静脉血栓 I2（1）患者 Autar 评分为 15 分，属于中风险。 （2）遵医嘱予气压治疗，每日两次，告知患者及家属操作目的及注意事项。 （3）指导患者每日多饮水,约 1000-1500ml,进食低脂粗纤维饮食，如韭菜芹菜新鲜水果等，保持大便通畅； （4）指导患者进行踝泵运动，踝关节背伸 0 20、跖屈 0 45，告知患者功能锻炼的目的及方法。 O2 患者术前未发生明显 DVT 征象 P3 生活自理能力下降：与骨折后活动受限有关 I3（1）评估患者 BI 评分为 30 分，属于重度依赖 （2）遵医嘱皮肤牵引 3kg（3）指导陪伴生活护理员照顾
7、患者 （4）调整生活用品的摆放位置，使病人方便取用 （5）检查呼叫系统，确保病人能够正确使用 O3：患者术前得到良好的生活照顾 P4 排便型态的紊乱 便秘：与患者长时间卧床活动减少肠蠕动减慢有关： I4（1）评估患者大便 3 日未行， 02-09 11:30 患者自诉大便干结，难以自解；（2）遵医嘱开塞露 60ml 灌肠，告知患者操作目的及配合要点 （3）指导并协助患者做腹部顺时针方向按摩，促进肠蠕动 （4）指导患者卧床期间多饮水，每日达 1000-1500ml，多食润肠通便及富含粗纤维的食物，如芹菜韭菜，新鲜水果等。 O4：患者灌肠后解大便一次 P5 有受伤的危险 坠床：与生活不能自理有关
8、I5（1）患者 Morse 评分为 50 分，属中风险 （2）指导生活护理员陪伴照顾患者（3）加强巡视，及时满足患者的需求 （4）保持病室的清洁明亮，确保床栏等保护性措施正常使用 O5：患者术前未发生坠床 P6 知识缺乏：缺乏与手术有关的知识 I6（1）评估患者及家属对手术的相关知识不甚了解 （2）仔细为患者及家属讲解术前的注意事项 （3）患者既往有高血压病史，入院时血压为 144/77mmHg,指导患者进食低盐低脂清淡饮食，食盐每天 6g； （4）患者证属气滞血瘀，指导患者多食行气活血的食物，如黑木耳、山楂等；（5）患者自服莱福特，每日一片，指导按时按量规律服药 （6）定时监测患者血压，每日
9、两次 O6：患者及家属已了解术前相关知识并表示配合 。术后的问题和措施是;P1 潜在并发症：下肢深静脉血栓 I1（1）患者 Autar 评分为 15 分，属于中风险 （2）遵医嘱予气压治疗，每日两次，告知患者的操作目的 （3）遵医嘱予低分子肝素钠 4100Iu 皮下注射，并注意观察患者腹部皮下有无淤青、瘀斑。 （4）指导患者继续进行踝泵运动，踝关节背伸 020、跖屈 045，至少 50 组/天 （5）指导患者进食低脂，高纤维，高维生素饮食，如芹菜韭菜，新鲜蔬菜，多饮水，每日饮水量为 1000-1500ml。保持大便通畅，勿用力排便 O1 02-22 双下肢彩超结果示未有血栓形成 P2 潜在并发
10、症：压疮 I2（1）评估患者 Braden 评分为 15 分，属低风险。 （2）予气垫床，协助患者低坡度翻身，指导患者做手拉吊环抬臀运动，间断解除皮肤受压 ；（3）遵医嘱每日两次中药儿茶酊涂擦骶尾部及足跟等受压皮肤， （4）保持床单元清洁干燥，使用便盆及更换床单时避免拖拉动作。O2：患者住院至今未发生压疮 P3 有管道滑脱的危险: 与术后留置尿管和引流管有关 I3（1）评估患者管道滑脱危险因素为 5 分 （2）妥善固定导管，确保引流管二次固定，床头放置防导管滑脱的标志牌 （3）加强巡视，确保引流管通畅在位有效 （4）为患者及家属讲解留置管道的注意事项，以免牵拉引流管造成滑脱。 O3 患者置管期
11、间未发生管道滑脱 P4 有感染的危险：与术后留置尿管、切口引流管及脚踝皮肤破溃有关 I4（1）观察患者术后留置尿管一根、切口引流管一根（2）为患者妥善固定尿袋，使用抗反流引流袋，保持尿管通畅在位，避免扭曲受压（3）指导患者多饮水，每日达10001500ml,保持会阴部的清洁,予中药三黄液会阴护理每日 2 次（4）嘱咐生活护理员为患者及时倾倒尿液，时刻注意尿液及引流液的色质；（5）每天用碘伏为患者消毒脚踝皮肤破溃处，保持患者清洁干燥 O4：患者留置管道期间未发生感染、皮肤破溃处已结痂 P5 营养失调 低于机体的需要量：与骨折创伤有关 I5（1） 02-11 血常规检查示：血红蛋白 82g/L，遵
12、医嘱静脉输注悬浮少红细胞白细胞 2u，去病毒血浆175ml，观察患者输血后无不适主诉；（2）02-17 血常规检查示：血红蛋白 76g/L，遵医嘱静脉输注悬浮少红细胞白细胞 2u，去病毒血浆175ml，观察患者输血后无不适主诉；（3）指导患者多进食营养丰富，含铁丰富的食物，如瘦肉、木耳、红枣、菠菜、葡萄、樱桃等；O5 02-25 血常规检查示：血红蛋白为 115g/L P6 疼痛：与手术创伤和骨折有关：切口疼痛，左髋部疼痛 I6（1）评估患者手术后切口和左髋部疼痛，VAS 评分为 5 分，属中度疼痛（3）遵医嘱予丁丙诺啡透皮贴贴于右侧三角肌下缘，告知患者的操作目的及注意事项（2）安排家属陪伴，
13、保持病室环境安静舒适，安慰患者，使其放松心情 O6：患者住院期间 VAS 评分 1-2 分，对疼痛控制满意 P7 生活自理能力下降：与手术后需卧床，活动受限有关 I7（1）评估患者 BI 评分为20 分，属重度依赖（2）加强巡视，指导生活护理员陪护（3）调整生活用品的摆放位置，使病人方便取用（4）检查呼叫系统，确保病人能够正确使用 O7：患者住院期间日常生活得到良好照顾 P8 知识缺乏：缺乏术后相关的健康知识 I8（1）评估患者及家属缺乏疾病术后的相关知识（2）指导患者术后饮食宜清淡宜易消化如蔬菜、水果、瘦肉、豆 制品等，配合食用行气活血类食物，如黑木耳、洋葱等（3）指导患者继续进行肢体的功能
14、锻炼，如踝泵运动等。 （4） 定时监测血压、指导患者规律服药 O8：患者及家属对所授知识能领会；患者能正确演示功能锻炼方法 陈园：那我们现在将护理过程重新过一遍：术前患者出现便秘，大便三日未解，饮食指导不全面，请各位补充一下。 张玲：可以指导患者多食润肠通便，粗纤维的食物，新鲜的水果，蔬菜，芹菜，韭菜，含 B 族维生素丰富的食物，如粗粮，酵母，促进肠蠕动快的食物，如洋葱，白萝卜等，适当吃些含脂肪的食物，如花生，芝麻，及芝麻油，豆油等，禁食辛辣食物。陈园：患者术后注射低分子肝素期间为了防止皮下出血，谁来说说注射低分子肝素的注射要点刘汉云：我们一般选择距脐部 5cm 以上的腹壁皮下注射，注射时注意
15、不要排空原装针剂里的气泡，以前我们不知道这个气泡的作用，注射前都排尽空气注射，后来护士长说这个气泡在我们捏起腹壁皮肤垂直皮下注射时正好位于注射器的顶端，其作用是在注射后给予一定压力。注射后按压的时候要注意，力度要合适，时间我一般按压 1015 秒。陈园：汉云说的有一定的道理，但不完全对。注射后如果按压力度过大可能会导致或加重皮下出血，导致淤紫青搬皮下硬结。至于按压的时间，从不按压到按 1、3、5、10 分钟、15 分钟一直都很有争议，但是中华护理杂志 2015 年 1 月。50 卷第一期上刊发了一篇邵逸夫医院的抗凝剂皮下注射护理规范的循证实践上明确指出注射后不要按压， 。拔针后用棉签按压，增加
16、了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力较大易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。注射时捏起皮肤成皱褶，以使毛细血管弯曲，不易受到破坏。且垂直进针可减少组织损伤，再加上一次性预灌针剂的针头很细拔针后不会引起皮肤表面出血，故无需按压。文章最后提到如果有出血的情况要增加按压时间。该文同时提出：1、 建议选择腹壁皮下注射，注射部位为脐周左右10cm，上下5cm，避开脐周l2cm，每针间隔2cm皮下注射。2、注射前不排气(注射时将针头朝下。空气弹至药液上方，注射完毕该空气正好填充于针乳头处，使得针筒内无药液残留，保证了剂量的准确，又避免了针尖上药液对局部皮肤的刺激，可减少局部淤血。3、左手拇、示指捏起腹
17、壁皮肤使之形成一凸起皱褶，垂直进针皮下注射抗凝剂，可减少不良反应的发生。4、注射前不抽回血5、注射速度采用10s持续注射后等待10s再拔针，可明显减少注射部位皮下出血发生率和出血面积。我们在实际工作中要注意汲取新知识，关注专科护理新进展，不断总结和体会，以此来指导临床工作,不断提升专科护理服务内涵。我们接着往下看，患者术后血红蛋白低，中度贫血，谁来说说怎样预防休克？陈沈燕：1.积极防治感染 2.做好外伤的现场处理，如及时止血，镇痛，保温等。3.对失血或失液过多(如呕吐，腹泻，咯血，消化道出血，大量出汗等)的患者，应及时酌情补液或输血。取决于下列因素：治疗反应：如治疗后患者神志清醒安静，四肢温暖
18、，紫绀消失，尿量增多，血压回升，脉压增宽，则预后良好;原发感染灶能彻底清除或控制者预后较好;伴严重酸中毒和高乳酸血症者预后多恶劣，并发 DIC 或式器官功能衰竭者病死率亦高;有严重原发基础疾病，如白血病，淋巴瘤或其他恶性肿瘤者休克多难以逆转;夹杂其他疾病，如糖尿病，肝硬化，心脏病等者预后亦差。陈园：休克(shock)是一种急性组织灌注量不足而引起的临床综合征，是临床各科严重疾病中常见的并发症。虽然病因不同，但休克的共同特征是有效循环量不足，导致组织低灌注状态，从而引起全身组织和脏器的血液灌注不良，导致组织缺氧、微循环瘀滞，脏器功能障碍和细胞的代谢功能异常等一系列病理生理改变。因此，休克的发病规
19、律一般是从代偿性组织灌注减少发展到微循环衰竭，最后导致细胞死亡。谁来说说休克有哪些临床表现？刘嘉：1、 休克早期：休克刚开始时，人体对血容量减少有一定的代偿能力，这时中枢神经系统的反应是兴奋性提高，患者表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安。血容量减少的症状还不是很明显，患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状。如果在休克早期能够及时诊断、治疗，休克很快就会好转，但如果不能及时有效治疗，休克会进一步发展，进入休克期。 2、 休克期：休克没有得到及时治疗，就会进一步发展并超过人体的代偿能力而进入休克期。这时病人出现出冷汗、四肢冰凉、皮肤很明显的苍白、尿少或根本无尿、口唇肢端发青，严重
20、时全身皮肤粘膜都明显发青等症状。神经系统由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷。这时医生检查会发现病人的血压不断下降，甚至测不出血压，脉搏也摸不清。如果出现消化道出血或皮肤、粘膜出现瘀斑，则提示病情已经发展至弥散性血管内凝血的阶段。如果病人呼吸困难、烦躁、皮肤青紫越来越厉害，而且通过吸氧也不能改善症状，就应考虑病人出现了急性呼吸窘迫综合征陈园：我想问问针对该患者的护理过程大家还有什么需要补充的吗？马波：患者术后使用了助行器，但助行器的使用方法不完全正确，没有对患者及家属使用助行器的相关知识培训。我们科有这方面的科普内容，可以拿给患者看一看，或者可以请患者登录我们的骨
21、科微信公众号，上面都有，可以方便患者及家属随时随地的学习。晶晶才轮转到我科，请晶晶讲一下助行器的使用方法。周晶晶： 助行器高度：患者站立手臂自然下垂，助行器扶手平手腕高度，助行器不能在上下楼时使用，抬头挺胸，双眼平视向前，患者立于助行器内中心位置，左右扶手置于患者身体两侧，双手握助行器，向前送出一步距离，四个支脚平稳着地，患肢向前迈出一步，助行器保持不动，健肢向前移动一步，患者立于助行器内中心位置，左右扶手置于患者身体两侧，座椅放置于患者身后正后方一步距离处，双手握紧助行器，健肢向后靠近椅子边缘，患肢向前滑动升直，健肢弯曲，坐于椅子上，患肢保持向前伸直位。护士长马波总结：本次护理查房大家讲的都很好，我觉得首先是准备的很充分，其次是大家能够集思广益，打开思路。非常感谢大家的认真准备与配合。在今后的工作中，要求我们责任护士能够带着问题敢于质询，加强学习，不断提升专科护理内涵。希望通过这次查房大家都能有所收获。谢谢！
