1、 肿瘤学 临床实践指南 (NCCN 指南 ) 直 肠 癌 2017 V1 版 2016 年 11 月 23 日 NCCN.org NCCN 指南 2017 年第 1 版 专家组成员 直 肠癌 2017年第 1版，更新时间： 2016年 11月 23日 翻译：陈功 ,范文华 ,姜武 ,周文灏 ,肖斌毅 ,彭健宏 ; 审校：万德森 ,潘志忠 陈功 ,孔令亨 ,张荣欣 ,姜武 ,周文灏 ;陈功 ,孔令亨 , *AI B. Benson, III, MD/ 主席 Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University
2、 *Alan P. Venook MD 副 主席 UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center Tanios Bekaii-Saab, MD The Ohio State University Comprehensive Cancer Center-James Cancer Hospital and Solove Research Institute Lynette Cederquist, MD UC San Diego Moores Cancer Center Emily Chan, MD, PhD Vanderbilt-Ingra
3、m Cancer Center Yi-Jen Chen, MD, PhD City of Hope Comprehensive Cancer Center Harry S. Cooper, MD Fox Chase Cancer Center Dustin Deming, MD University of Wisconsin Carbone Cancer Center Paul F. Engstrom, MD Fox Chase Cancer Center Peter C. Enzinger, MD Dana-Farber/Brigham and Womens Cancer Center Je
4、an L. Grem, MD Fred 审校：万德森 ,潘志忠 NCCN 直肠癌 癌专家组成员 指南更新概要 临床表现和 主要 治疗 ： 带 蒂息肉 (腺瘤 )伴 癌浸润 （ REC-1） 广基息肉 (腺瘤 )伴 癌浸润 （ REC-1） 适合 切除 的 直肠 癌（ REC-2） cT1-2,N0： 经肛切除后的治疗 （ REC-3） cT1-2,N0：经腹切除后的治疗 （ REC-4） T3,N0或任何 T,N1-2或 T4和 /或局部无法切除 或医学上不可耐受手术 ：主要治疗及辅助治疗（ REC-5） 任何 T,任何 N,M1： 同时性 转移瘤可切除（ REC-6） 任何 T,任何 N,M
5、1： 同时性 转移瘤不可切除或医学上不可耐受手术（ REC-7） 随访（ REC-8） 复发和检查（ REC-9） 病理评估的原则 （ REC-A） 手术治疗 的 原则（ REC-B） 辅助治疗的原则 （ REC-C） 放射治疗的原则 （ REC-D） 进展期或转移性直肠癌化学 治疗 的 原则（ REC-E） 随诊的 原则（ REC-F） 分期 (ST-1) 临床试验 ： NCCN相信 任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。 NCCN成员机构的临床试验可查询http:/www.nccn.org/clinical_trials/physician.html
6、 NCCN对共识的分类： 除非特别指出， NCCN对所有 推荐 均达成 2A类共识。 见 NCCN证据与 共识分类 NCCN指南是作者根据最新一致公认的治疗方法做出的 共识的 陈述。任何临床医师欲参考或应用该指南应该按照个人所在的临床环境做出独立的医疗判断，以决定患者需要的护理和治疗。 NCCN对该指南内容的使用或应用不发表任何陈述或保证，并且不承担使用或应用后的一切责任。该指南版权为 NCCN所有。 未经 NCCN书面允许，该指南和解释部分不能以任何形式复制。 2016. NCCN 指南 2017 年第 1 版 更新概要 直 肠癌 UPDATES 2017 年 第 1 版，更新时间： 201
7、6 年 11 月 23 日 翻译：陈功 ,范文华 ,姜武 ,周文灏 ,肖斌毅 ,彭健宏 ; 审校：万德森 ,潘志忠 NCCN 结 肠癌指南 2017 年 第 1 版与 2016 年 第 2 版相比，主要变化包括： 整体变化 : 影像 检查推荐指明解剖部位及增强 晚期或转移性疾病 :“化疗 ” 全部改为“全身治疗 ” 删除如下页 :T3-4,N0 或任何 T,N1-2,医学上有综合治疗禁忌症（旧版本的 REC-6） MS-1 讨论部分根据流程图的改变而进行了更新 REC-2 诊断检查 ： 盆腔增强 MRI 备注为 “ 首选 ” 诊断检查 ： 删除 “ 直肠镜 ” REC-3 该 页 用以描述局部
8、切除术后的辅助治疗 删除治疗选择“放化疗后经腹切除” ,替代为“如果完全应答可以考虑观察或经腹切除 或考虑 FOLFOX（首选）或 CAPEOX（首选）或 5-FU/LV或卡培他滨 ” 增加 以下 脚注 ：（适用于 REC-4） 脚注 “ o” : 辅助化疗前要进行 影像检查 (胸腹盆增强 CT)，来评估初始治疗 或手术切除 的效果（同样适用于 REC-5 、 REC-6 、 REC-10和 REC-11） 脚注 “ p” : 尚无证据表明 5-FU/LV 联合奥沙利铂能增加 70 岁及以上患者的获益 REC-4 该页用以描述经腹切除术后的辅助治疗 pT3-4,N0,M0， 增加下列治疗选择
9、“观察或化疗 : FOLFOX（首选）或CAPEOX（首选）或 5-FU/LV 或卡培他滨” REC-5 放化疗后的辅助 治疗： 删除 FLOX 方案 删除脚注 “接受术前治疗的患者，不管术后病理结果如何，所有患者均适合术后治疗” REC-6 删除与贝伐单抗、西妥昔单抗或帕尼单抗的联合方案及相关脚注。 新辅助治疗 短程放疗被列为除 T4 以外肿瘤的一种治疗方法。进一步治疗包括转移瘤和直肠原发瘤分期或同期切除（首选）和 /或局部治疗，然后“ FOLFOX（首选） 或 CAPEOX（ 首选 ）或 5-FU/LV 或卡培他滨” 主要 治疗 ：短程放疗被列为除 T4 以外肿瘤的一种治疗方法 放化疗然后
10、手术切除的术后辅助治疗 ： 推荐从“参考 REC-E 的化疗”变更为“ FOLFOX（首选）或 CAPEOX（首选）或 5-FU/LV 或卡培他滨” 脚注“ v“明确为 : 手术优于局部消融（例如：影像引导射频消融或SBRT）。然而，对于肝脏或肺寡转移考虑采用这些局部治疗方法 （同样适用于 REC-10） NCCN 指南 2017 年第 1 版 更新概要 直 肠癌 UPDATES 2017 年 第 1 版，更新时间： 2016 年 11 月 23 日 翻译：陈功 ,范文华 ,姜武 ,周文灏 ,肖斌毅 ,彭健宏 ; 审校：万德森 ,潘志忠 REC-7 主要治疗：删除“激光再通术” 短程放疗被列为
11、一种治疗方法 REC-8 监测方法基于分期而不同 经过手术完整分期的 I 期疾病，增加“结肠镜监测” 其他分期 ：“常规”从“不推荐 PET/CT”表述中删除 脚注“ x” :更新参考文献 Meyerhardt JA, Mangu PB, et al. American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2013 Dec 10;31(35): 4465-4470. REC-10 主要 治疗 既往无化疗 ：新辅助化疗使用 FLOX、卡培他滨或 5-FU/LV 从 2A 类证据改为 2B 既往化疗 ： 新辅助化疗的推荐从“参照 REC-E 中的方
12、案“修改为”FOLFOX（首选）或 CAPEOX（首选）或 FLOX 或卡培他滨或 5-FU/LV” 辅助治疗 新辅助治疗中无生长 ： 增加 “观察”为一个选项 新辅助治疗中有生长 ： 修改为 “ 全身治疗靶向治疗 (REC-E)(靶向治疗 2B 类 )” 增加“见监测“链接到 REC-8（同样适用于 REC-11） 增加脚注“ ee”：“ 此种情况下支持某一个特定方案的证据均有限 ” （同样适用于 REC-11） REC-11 辅助治疗中明确： “ 全身治疗靶向治疗 (REC-E)(靶向治疗 2B 类 )” 对于 dMMR 或 MSI-H 基因表型，如果患者能耐受高强度治疗 ，在后线治疗中
13、增加 nivolumab 或 pembrolizumab 作为治疗选择 监测移至 REC-8 REC-A 6-1 内镜下切除的 恶性息肉 ，条目 3， 增加一句话 “ 一些研究认为，肿瘤芽孢代表不良的组织学特征伴有不良的肿瘤结局，故对于恶性息肉行内镜下息肉切除术手术范围并不足。 ” REC-A 6-2 病理分期：亚条目 4，修改为“ 近端、远端、放射状及肠系膜切缘的情况 ” 病理分期：亚条目 10，“结外肿瘤种植”修改为“肿瘤种植” （同样适用于 REC-A 6-3） 病理分期 ： 删除亚条目 “ CRM 阳性曾经被定义为 =1mm” REC-A 6-4 淋巴结评估，第一句修改为“ AJCC
14、和美国病理学家协会建议至少需检出 12 枚淋巴结才能为结肠癌进行准确分期 ” REC-A 6-5 MSI 和 MMR 检测 条目 1 修改为“ 既往患有直肠癌或结肠癌的所有个体都应进行 MMR或 MSI 检测来确定是否为 Lynch 综合征，参见 遗传 /家族高风险NCCN 评估指南：结直肠 ” 条目 3 修改为“ II 期 MSI-H 患者预后较好，而且不能从 5-FU 辅助治疗中获益 ” NCCN 指南 2017 年第 1 版 更新概要 直 肠癌 UPDATES 2017 年 第 1 版，更新时间： 2016 年 11 月 23 日 翻译：陈功 ,范文华 ,姜武 ,周文灏 ,肖斌毅 ,彭健
15、宏 ; 审校：万德森 ,潘志忠 增加条目 4“ MMR 或 MSI 检测应该在通过 CLIA 认证的实验室中进行 ” 删除条目 “所有转移性患者也应该检测 MSI 或 MMR 状态” REC-B 3-2 肝脏 ,条目 7 修改为 ” 经动脉导向的栓塞治疗用于肝转移为主的转移性结直肠癌，尤其是钇 -90 玻璃微球选 择性内放射，对于严格筛选的患者，尤其是化疗耐药或进展后的患者，是一种治疗选择。 ” 肺 : 增加条目 5, “ 消融技术可单独应用或与切除相结合。所有病变的原始部位均需要行消融或手术 ” REC-C 2-1 修改 CAPEOX 的给药方式，删除“奥沙利铂输注超过 2 小时“的说明 脚
16、注 “ *”更新了参考文献 增加脚注 “” :“ 该方案的大部分安全性和有效性数据都来自于欧洲，标准方案为：卡培他滨的起始剂量 1000 mg/m2， 每日 2 次，连续 14天，每 21 天重复。有证据显示北美患者采用卡培他滨治疗的毒性较大（其他氟嘧 啶类药物亦是如此），因而需降低卡培他滨的剂量 ” REC-D 条目 7，第一句话修改为“ 术中放疗（ IORT），如果可行，可以考虑在切缘很近或者有阳性切缘的肿瘤患者作为额外的治疗手段，特别适用于T4 或者复发肿瘤患者 ” 增加条目 10：“ 对于化疗抵抗或治疗失败的肝转移为主的患者，在严格选择患者情况下，可应用动脉插管治疗，特别是钇 90 微
17、球动脉栓塞疗法 ” 条目 11， 第一句话修改为 ：“ 肝或肺转移瘤数目局限为几个时，对转移瘤进行放疗可使用于高度选择的病例或者临床试验。放疗不应替代手术切除。放疗方法应该使用高度适型的方式。可以 考 3D 适型放疗， IMRT（调强放疗）或者立体定位放疗（ SBRT） ” （删除“ 3 类证据”） REC-E 治疗的延续 -晚期或转移性进步的全身治疗： 所有页面“化疗”改为“全身治疗”，流程图重新布局为“一线治疗”，然后是基于既往治疗的“后续治疗” 对于肿瘤为 dMMR 或 MSI-H 表型 的患者，如果能耐受高强度治疗，Nivolumab 或 Premobrolizumab 被列为后续治疗
18、的一种选择。 REC-E 10-2 该 页面 用 于描述在初始治疗中接受了奥沙利铂为基础化疗而未接受过伊立替康治疗患者的后续治疗 REC-E 10-3 该页面用于描述在初始治疗中接受了伊立替康为基础化疗而未接受过奥沙利铂治疗患者的后续治疗 REC-E 10-4 该页面用于描述在初始治疗中接受了 FOLFOXIRI 治疗患者的后续治疗 REC-E 10-5 该页面用于描述在初始治疗中接受了氟化嘧啶为基础化疗而未接受过奥沙利铂或伊立替康治疗患者的后续治疗 REC-E 10-6 脚注“ 2” 修改为： 治疗中推荐使用胸 /腹部 /盆腔增强 CT 或胸部 CT 联合腹部盆腔增强 MRI 来监测疾病是否
19、进展 ,而不应该使用 PET-CT。 NCCN 指南 2017 年第 1 版 更新概要 直 肠癌 UPDATES 2017 年 第 1 版，更新时间： 2016 年 11 月 23 日 翻译：陈功 ,范文华 ,姜武 ,周文灏 ,肖斌毅 ,彭健宏 ; 审校：万德森 ,潘志忠 新增脚注“ 9” :大多数的数据表明西妥昔单抗和帕尼单 抗作为初始治疗方案时对右半结肠癌无效 脚注“ 17” 修改为 :推荐西妥昔单抗或帕尼单抗与伊立替康为基础的化疗联合使用 ,或单药用于无法耐受伊立替康的患者 脚注“ 20” 修改为 : 对于那些应用过所有有效治疗仍疾病进展的患者，可考虑用 Regorafenib 或 tr
20、ifluridin+tipiracil REC-E 10-7 增加方案 : mFOLFOX7（奥沙利铂 130 mg/m2 静脉输注，第 1 天 ; LV 400 mg/m2 静脉输注，第 1 天 ; 5-FU 1200 mg/m2/d2 天持续静脉输注 总量 2400 mg/m2，输注 4648 小时 , 每 2 周重复 修改 CAPEOX 的给药方式，删除“奥沙利铂输注超过 2 小时“的说明 脚注 “ *”更新了参考文献 （同样适用于 REC-E 10-8） 修改脚注“ ”， 以下句子“降低卡培他滨起始剂量的 CAPEOX 方案相对疗效尚未在大规模临床试验中得到证实” REC-E 10-9
21、 增加 了 Nivolumab 或 Premobrolizumab 的推荐剂量 REC-E 10-10 增加 参考文献 4,30,31，更新参考文献 18 REC-F 2-1 疾病及治疗的远期后遗症处理 增加了与 NCCN 生存保健指南的链 接 慢性腹泻或失禁 的处理措施中增加“盆底康复锻炼” 增加 “奥沙利铂引起的神经损伤”干预措施： 度洛西汀仅用于神经痛，对于麻木、刺痛、和冷觉敏感等无作用 增加 “疲劳”的干预措施：“ 鼓励体力锻炼，增强体质 ” “ 长期生存的保健计划 ”的修改 ： 增加： “ 肿瘤专科医生及初级保健医生在患者的监测随访中应具有明确的义务以及与患者沟通的义务 ” 删除 ：
22、“长期生存患者的建议和转诊至社区医生（假定初级保健医生具有癌症随访的义务）” “ 生存保健计划应包括如下内容“部分增加 亚条目 1 修改为：“ 病历详细记录患者所有的治疗，包括手术、放疗 、化疗 ” 亚条目 2 修改为： ” 详细记录患者治疗相关急性毒性可能预计的缓解时间，治疗的远期疗效和可能出现的治疗相关远期后遗症 ” 亚条目 3 修改为：“ 监测方案的建议 ” 增加亚条目 5：“健康生活行为的推荐” 健康生活行为的推荐 条目 3 修改为：“ 制定健康的饮食计划，强调饮食的植物源性来源。根据大便困难的严重程度来调整饮食 ” 增加条目 4：“ 考虑低剂量的阿司匹林 ” NCCN 指南 2017
23、 年第 1 版 直肠癌 REC-1 2017年第 1版，更新时间： 2017年 11月 23日 翻译：陈功 ,范文华 ,姜武 ,周文灏 ,肖斌毅 ,彭健宏 ,肖植涛 ; 审校：万德森 ,潘志忠 注：除非特别指出， NCCN 对所有建议均达成 2A 类共识。 临床试验： NCCN 认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励患者参加临床试验研究。 临床表现 a,b 诊断 检查 结果 主要治疗 a 所有的 直 肠癌患者都应该询问家族史，如果患者 疑似 Lynch 综合征 、家族性腺瘤性息肉病（ FAP）和轻表型家族性 腺瘤性 息肉病 （ AFAP） ，请参考 NCCN 遗传性 /家
24、族性 高危评估 指南 : 结直肠 。 b 对于黑色素瘤的组织学 ， 参考 NCCN 黑色素瘤指南 。 c 确定存在浸润 癌（ pT1） 。 pTis 在生物学上不 具备 转移 潜能 。 d 目前还未确定分子标志物是否对制订治疗决策（预测性标志物）和判断预后有用。 College of American Pathologists Consensus Statement 1999. Prognostic factors in colorectal cancer. Arch Pathol Lab Med. 2000;124:979-994. e 见 病理评估 的 原则（ REC-A） 内镜 下 切除
25、的恶性息肉 。 f 可以考虑观察，但是 与 带蒂的 恶性息肉 相比 ，患 者及家属必须了解这可能会带来较差的后果 (肿瘤残留，肿瘤复发，死亡，血道转移，但不 包括 淋巴道转移 )。 见 病理评估的 原则（ REC-A） 内镜下切除恶性息肉。 g 见 手术治疗 的 原则（ REC-B） 。带 蒂或无蒂息肉(腺瘤 )伴 浸润性癌 病理 评估 c,d 结肠镜检查 标记癌性息肉部位(在结肠镜检查的 同时 或 2 个星期内，如果外科医生认为 是 必要的 ) 单个标本，完整切除，具有预后良好的组织学特征 e、切缘阴性(仅限于 T1) 标本 破碎或切缘未能评估或具有预后不良的组织学特征 e 观察 有蒂息肉伴
26、癌浸润 广基息肉伴癌浸润 观察 f 或 如果合 适 , 经肛切除 g 或 经腹切除 g 见 辅助治疗 （ REC-3） 见 辅助治疗 （ REC-4） 如果合适， 经肛切除 g 或 经腹切除 g 见 辅助治疗 （ REC-3） 见 辅助治疗 （ REC-4） NCCN 指南 2017 年第 1 版 直肠癌 REC-2 2017年第 1版，更新时间： 2017年 11月 23日 翻译：陈功 ,范文华 ,姜武 ,周文灏 ,肖斌毅 ,彭健宏 ,肖植涛 ; 审校：万德森 ,潘志忠 注：除非特别指出， NCCN 对所有建议均达成 2A 类共识。 临床试验： NCCN 认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得
27、到最佳处理，因此特别鼓励患者参加临床试验研究。 a 所有的 直 肠癌患者都应该询问家族史，如果患者 疑似 Lynch 综合征 、家族性腺瘤性息肉病（ FAP）和轻表型家族性 腺瘤性 息肉病 （ AFAP） ，请参考 NCCN遗传性 /家族性高风险筛查指南 :结直肠癌 。 b 对于黑色素瘤的 组织学 ， 参考 NCCN 黑色素瘤指南 。 g 见 手术治疗的原则（ REC-B） 。 h CT 应该 使用 静脉注射和口服对比 增强 。如果 腹 /盆腔 CT 不能完成 ， 或患者 有 CT 静脉造影的禁忌症 ，可以 考虑 腹 /盆腔 增强 MRI 加上非 增强 胸部 CT。 i PET-CT 不能取代
28、增强 CT， PET-CT 仅用于那些增强 CT 无法明确病灶性质或有严格禁忌症无法行 静脉 增强对比检查的病例 。 j T1-2,N0 应根据直肠内超声或 MRI 来确定 。 临床表现 a,b 诊断检查 临床分期 适宜 切除的直肠癌 活检 病理 评估 结肠镜检查 胸部、腹部、盆腔 CT h 血细胞计数、血生化常规、 CEA 盆腔增强 MRI（首选）或 直肠内超声 如有需要，术前请造口治疗师行造口定位和宣教 PET-CT 检查不 作 常规推荐 i T1-2,N0 j 任何 T,任何 N,M1 转移灶可切除 任何 T,任何 N,M1转移灶不可切除 或 患者不能耐受手术 见 主要治疗（ REC-6
29、） 见 主要治疗（ REC-7） 如果合适，经肛切除 g 或 经腹切除 g 见 辅助治疗 （ REC-3） 见 辅助治疗 （ REC-4） T3-4,N0 或任何 T,N1-2 或局部无法切除 或医学上不可耐受手术 见 主要治疗（ REC-5） 主要治疗 NCCN 指南 2017 年第 1 版 直肠癌 REC-3 2017年第 1版，更新时间： 2017年 11月 23日 翻译：陈功 ,范文华 ,姜武 ,周文灏 ,肖斌毅 ,彭健宏 ,肖植涛 ; 审校：万德森 ,潘志忠 注：除非特别指出， NCCN 对所有建议均达成 2A 类共识。 临床试验： NCCN 认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最
30、佳处理，因此特别鼓励患者参加临床试验研究。 考虑观察（如果完全缓解） 或 经腹切除 g 或 考虑 FOLFOX( 首选 ) 或CapeOX(首选 ) 或 5-FU/LV 或 卡培他滨 经腹切除 g 或 化 /放疗 ： 卡培他滨 /放疗或5-FU 输注 /放疗（二者均为首选） 或 5-FU 推注 /醛氢叶酸钙 /放疗 l pT3-4,N0,M0或 pT1-4,N1-2 T1,Nx, 有高危因素 k 或 T2, Nx 经肛门切除后的结果 辅助治疗 m,n,o （推荐 6 个月的围手术期治疗） p 观察 T1, Nx，无高危因素 k pT1-2,N0,M0 观察 FOLFOX (首选 ) 或 Cap
31、eOX(首选 )或 5-FU/LV 或卡培他滨，然后卡培他滨 /放疗 (首选 )或 5-FU 输注 /放疗 (首选 )或 5-FU 推注 /LV/放疗 l，然后 FOLFOX (首选 ) 或 CapeOX(首选 )或 5-FU/LV 或 卡培他滨 或 5-FU 输注 /放疗 (首选 ) 或卡培他滨 /放疗 (首选 )或5-FU 推注 /LV/放疗 l 然后 FOLFOX (首选 ) 或CapeOX(首选 )或 5-FU/LV 或 卡培他滨 见 监测 (REC-8） g 见 外科治疗的原则（ REC-B） 。 k 高危因素包括：切缘阳性，淋巴管 /血管侵犯，组织学低分化或侵犯 sm3。 l 不能
32、耐受卡培他滨或 5-FU 持续输注者 可选择 5-FU 推注 /醛氢叶酸 /放疗 。 m 见 辅助治疗的原则（ REC-C） 。 n 见 放射治疗的原则（ REC-D） 。 o 影像学检查（胸腹盆增强 CT）应在辅助治疗前进行以评估初始治疗或手术的疗效 。 p 尚无证据表明 5-FU/LV 联合奥沙利铂能增加 70 岁及以上患者的获益。 考虑 FOLFOX (首选 ) 或CapeOX(首选 ) 或 5-Fu/LV 或 卡培他滨 NCCN 指南 2017 年第 1 版 直肠癌 REC-4 2017年第 1版，更新时间： 2017年 11月 23日 翻译：陈功 ,范文华 ,姜武 ,周文灏 ,肖斌毅
33、 ,彭健宏 ,肖植涛 ; 审校：万德森 ,潘志忠 注：除非特别指出， NCCN 对所有建议均达成 2A 类共识。 临床试验： NCCN 认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励患者参加临床试验研究。 l 不能耐受卡培他滨或 5-FU 持续输注者 可选择 5-FU 推注 /醛氢叶酸 /放疗 。 m 见 辅助治疗的原则（ REC-C） 。 n 见 放射治疗的原则（ REC-D） 。 o 影像学检查（胸腹盆增强 CT）应在辅助治疗前进行以评估初始治疗或手术的疗效 。 p 尚无证据表明 5-FU/LV 联合奥沙利铂能增加 70 岁及以上患者的获益。 cT1-2,N0 经腹切除后的结
34、果 辅助治疗 m,n,o （推荐 6 个月的围手术期治疗） p pT1-2,N0,M0 观察 或 化疗： FOLFOX (首选 ) 或 CapeOX(首选 )或 5-Fu/LV 或卡培他滨 或 FOLFOX (首选 ) 或 CapeOX(首选 )或 5-Fu/LV 或卡培他滨，然后卡培他滨 /放疗 (首选 )或 5-FU 输注 /放疗 (首选 )或 5-Fu 推注 /LV/放疗 l，然后FOLFOX (首选 ) 或 CapeOX(首选 )或 5-Fu/LV 或 卡培他滨 或 5-FU 输注 /放疗 (首选 ) 或卡培他滨 /放疗 (首选 )或 5-Fu 推 注 /LV/放疗 l，然后 FOLF
35、OX (首选 ) 或 CapeOX(首选 )或 5-Fu/LV 或 卡培他滨 观察 FOLFOX (首选 ) 或 CapeOX(首选 )或 5-Fu/LV 或卡培他滨，然后卡培他滨 /放疗 (首选 )或 5-FU 输注 /放疗 (首选 )或 5-Fu 推注 /LV/放疗 l，然后FOLFOX (首选 ) 或 CapeOX(首选 )或 5-Fu/LV 或 卡培他滨 或 5-FU 输注 /放疗 (首选 ) 或卡培他滨 /放疗 (首选 )或 5-Fu 推注 /LV/放疗 l，然后 FOLFOX (首选 ) 或 CapeOX(首选 )或 5-Fu/LV 或 卡培他滨 pT3-4,N0,M0 pT1-4
36、,N1-2 见 监测 (REC-8） NCCN 指南 2017 年第 1 版 直肠癌 REC-5 2017年第 1版，更新时间： 2017年 11月 23日 翻译：陈功 ,范文华 ,姜武 ,周文灏 ,肖斌毅 ,彭健宏 ,肖植涛 ; 审校：万德森 ,潘志忠 注：除非特别指出， NCCN 对所有建议均达成 2A 类共识。 临床试验： NCCN 认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励患者参加临床试验研究。 g 见 外科治 疗的原则（ REC-B） l 不能耐受卡培他滨或 5-FU 持续输注者 可选择 5-FU 推注 /LV/放疗 。 m 见 辅助治疗的原则（ REC-C） n
37、见 放射治疗的原则（ REC-D） o 影像学检查（胸腹盆增强 CT）应在辅助治疗前进行以评估初始治疗或手术的疗效 。 q 由多学科团队共同评估短程放疗指征，应同时考虑降期的必要时和远期毒性的可能性。 r Fernandez-Martos C, Pericay C, Aparicio J, et al: Phase II, randomized study of concomitant chemoradiotherapy followed by surgery and adjuvant capecitabine plus oxaliplatin (CAPOX) compared with in
38、duction CAPOX followed by concomitant chemoradiotherapy and surgery in magnetic resonance imaging defined, locally advanced rectal cancer: Grupo cancer de recto 3 study. J Clin Oncol 2010;28:859-865. Cercek A, Goodman KA, Hajj C, et al. Neoadjuvant chemotherapy first, followed by chemoradiation and
39、then surgery, in the management of locally advanced rectal cancer. J Natl Compr Canc Netw 2014;12:513-519. s 此种情况下不推荐使用 FOLFOXIRI。 临床分期 新辅助 治疗 辅助治疗 m,n,o （推荐 6 个月的围手术期治疗） 主要治疗 化 /放疗 卡培他滨 /长程 放疗 n或 5-Fu输注 /长程放疗 n(1类 ,二者皆首选 ) 或 5-Fu 推注 +LV/长程放疗 l,n 或 放疗 n 短程放疗 q （不推荐用于 T4 肿瘤） 或 化疗 r FOLFOX(首选 )或CapeOx
40、 (首选 ) 或 5-FU/LV 或卡培他滨 T3-4,N0 或 任何 T,N1-2 或 T4 和 /或局部不可 切除 或 不可耐受手术 经腹切除 g FOLFOX(首选 ) 或 CapeOx(首选 ) 或 5-FU/LV 或卡培他滨 见 监测 （ REC-8） 卡培他滨 /放疗 (首选 )或5-Fu 输注 /放疗 (首选 ) 或 5-Fu 推注 /LV/放疗 l 如有 手术禁忌 全身化疗 s (见 REC-E) 经腹切除 g 如有 手术禁忌 见 监测 （ REC-8） 全身化疗 s (见 REC-E) NCCN 指南 2017 年第 1 版 直肠癌 REC-6 2017年第 1版，更新时间：
41、 2017年 11月 23日 翻译：陈功 ,范文华 ,姜武 ,周文灏 ,肖斌毅 ,彭健宏 ,肖植涛 ; 审校：万德森 ,潘志忠 注：除非特别指出， NCCN 对所有建议均达成 2A 类共识。 临床试验： NCCN 认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励患者参加临床试验研究。 g 见 外科治疗 的 原则 （ REC-B） l 不能耐受卡培他滨或 5-FU 持续输注的患者 可以选择 5-FU 推注 /LV/放疗 。 m 见 辅助治疗 的 原则 （ REC-C） n 见 放射治疗 的 原则 （ REC-D） o 影像学检查（胸腹盆增强 CT）应在辅助治疗前进行以评估初始治疗或手
42、术的疗效 。 q 由 MDT 共同评估短程放疗指征，应同时考虑降期的必要 性 和远期毒性的可能性 。 u 检测肿瘤 RAS（ KRAS/NRAS）、 BRAF 基因状态，检测 MMR 或 MSI 状态（如既往未做）。详见 病理评估的原则（ REC-A 6-5） KRAS、 NRAS 和 BRAF突变检测和 MSI 或 MMR 检测。 v 手术切除优先于局部损毁治疗 （ 如影像介导的消融或 SBRT）。然而，对于肝脏寡转移病灶可考虑使用局部治疗技术。 FOLFOX（首选）或 CapeOX（首选） 或 5-FU/LV 或卡培他滨 临床分期 主要治疗 辅助治疗 m,n,o （转移灶已切除） (推荐
43、6 个月的围手术期治疗 ) 任何 T 任何 N, M1 同时性转移灶可切除 u 联合化疗（ 2-3 个月） (FOLFIRI 或 FOLFOX 或 CapeOX) 或 5-Fu 输注 /放疗 n(首选 ) 或卡培他滨 /放疗 n(首选 ) 或 5-FU 推注 +LV/放疗 l,n 或 短程放疗 q (不推荐用于 T4 肿瘤 ) 分期或同期切除 g (首选 )和 /或局部治疗 v转移病灶、切除直肠病灶 或 5-Fu输注 /放疗 n(首选 )或卡培他滨 /放疗 n(首选 )或 5-FU推注 +LV/放疗 l,n 或 短程放疗 q（不推荐用于 T4 肿瘤） 考虑 5-Fu 输注 /放疗 (首选 )
44、或卡培他滨 /放疗 (首选 ) 或 5-FU 推注 +LV/放疗 n 见监测（见REC-8） 分期或同期切除 g（首选）和 /或局部治疗 v转移病灶、切除直肠病灶 全身治疗 (与新辅助化疗相同 方案 )(可选 ) 分期或同期切除 g（首选）和 /或局部治疗 v转移病灶、切除直肠病灶 新辅助治疗 NCCN 指南 2017 年第 1 版 直肠癌 REC-7 2017年第 1版，更新时间： 2017年 11月 23日 翻译：陈功 ,范文华 ,姜武 ,周文灏 ,肖斌毅 ,彭健宏 ,肖植涛 ; 审校：万德森 ,潘志忠 注：除非特别指出， NCCN 对所有建议均达成 2A 类共识。 临床试验： NCCN
45、认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励患者参加临床试验研究。 l 不能耐受卡培他滨或 5-FU 持续输注的患者 可以选择 5-FU 推注 /LV/放疗 。 n 见 放射治疗的原则（ REC-D） q 由多学科团队共同评估短程放疗指征，应同时考虑降期的必要时和远期毒性的可能性。 u 检测肿瘤 RAS（ KRAS/NRAS）、 BRAF 基因状态，检测 MMR 或 MSI 状态（如既往未做）。详见 病理评估的原则（ REC-A 6-5） KRAS、 NRAS 和 BRAF 突变检测和 MSI或 MMR 检测。 w 见 晚 期和转移性 疾病 的治疗（ REC-E） 。全身联合 化疗 w 或 5-Fu 输注 /放疗 n或 5-FU 推注 /放疗 l,n或卡培他滨 /放疗n 或 直肠病灶切除 或 造口 分流 术 或 支架置入 或 短程放疗 q 临床分期 主要治疗 任何 T,任何 N, M1 同时性 转移灶 不可切除 u 或医学上 不 耐受 手术 有症状者 无症状者 见 全身化疗
