1、 居民死亡医学证明书 居民死亡医学证明书编号 编号死者姓名 性别1 男 2 女如果是女性，其属于哪种情况：1.死前一年内没有怀孕 2.死时怀孕 3.死时未怀孕，但死前 42 天内曾怀孕 4.死时未怀孕，但死前 43 天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕调 查 记 录 死者姓名 性别 1 男 2 女 民族 主要职业及工种 身份证号码 民族 实足年龄户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会） 身份证号码生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详文化程度 1 大学及以上 2 中学 3 小学 4 文盲或半文
2、盲 9 不详生前工作单位户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）出生日期 年 月 日 死亡时间 年 月 日 实足年龄死亡地点 1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地及其它 9 不详生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）可以联系的家属姓名 联系电话 死亡原因家属住址或工作单位 死亡日期 年 月 日致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征) 发病到死亡的时间间隔家属姓名及联系处 * (a)直接导致死亡的疾病或情况： (b)引起(a)的疾病或情况： (c)引起(b)的疾病或情况： (d)引起(c)的疾病或情况： 死者生前病史及症状体征：
3、* 其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况)： 被调查者姓名医生签字 户籍民警盖章死者生前上述疾病最高诊断单位： 1 省级医院 2 地市级医院 3 县区级医院4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 9 其它及不详与死者的关系死者生前上述疾病最高诊断依据：1 尸检 2 病理 3 手术 4 临床+理化 5 临床 6 死后推断 9 不详联系地址或工作单位住院号 医师签名 电话号码医疗单位盖章年 月 日派出所盖章年 月 日死因推断医疗单位盖章填报日期 年 月 日调查者签名根本死亡原因： ICD 编码： 调查日期 年 月 日第三联户籍管理部门保存第 一 联出证单位保存备注： 填报日期 年
4、月 日居民死亡医学证明书 居民死亡医学证明书编号 编号死者姓名 性别1 男 2 女如果是女性，其属于哪种情况：1.死前一年内没有怀孕 2.死时怀孕 3.死时未怀孕，但死前 42 天内曾怀孕 4.死时未怀孕，但死前 43 天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕调 查 记 录 死者姓名 性别 1 男 2 女 民族 主要职业及工种 身份证号码 民族 实足年龄户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会） 身份证号码生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详文化程度 1 大学及以上 2 中学 3 小学 4 文盲或
5、半文盲 9 不详生前工作单位户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）出生日期 年 月 日 死亡时间 年 月 日 实足年龄死亡地点 1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地及其它 9 不详生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）可以联系的家属姓名 联系电话 死亡原因家属住址或工作单位 死亡日期 年 月 日致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征) 发病到死亡的时间间隔家属姓名及联系处 * (a)直接导致死亡的疾病或情况： (b)引起(a)的疾病或情况： (c)引起(b)的疾病或情况： (d)引起(c)的疾病或情况： 死者生前病史及症状体征
6、： * 其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况)： 被调查者姓名医生签字 户籍民警盖章死者生前上述疾病最高诊断单位： 1 省级医院 2 地市级医院 3 县区级医院4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 9 其它及不详与死者的关系死者生前上述疾病最高诊断依据：1 尸检 2 病理 3 手术 4 临床+理化 5 临床 6 死后推断 9 不详联系地址或工作单位住院号 医师签名 电话号码医疗单位盖章年 月 日派出所盖章年 月 日死因推断医疗单位盖章填报日期 年 月 日调查者签名第 二 联出证单位定期寄送县区疾控中心，由疾控中心保存根本死亡原因： ICD 编码： 调查日期 年 月 日第四联殡
7、葬管理部门保存备注： 填报日期 年 月 日说 明 填 写 说 明1.持此证到火葬场办理尸体火化手续。2.此证无医生签字、医疗单位和派出所盖章无效。1. 若为女性死者，在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重要。2.主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。3.常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。4.实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。5.死亡地点：医疗机构病房含村卫生室。在相应的项目前打。6.致死的主
8、要疾病诊断可分两部分报告：在第部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况） ；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等） ；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第 部分中填写那些与第部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。7.根本死亡原因 ICD 编码：按国际疾病分类第十版（ICD-10）标准对死者根本死亡原因进行编码，由死因统计人员填写。8.疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。
