1、ICS 03.080.01 C 00DB 23黑 龙 江 省 地 方 标 准DB 23/ TXXXXXXXX社区慢性病健康教育服务规范（报批稿）XXXX - XX - XX 发布 XXXX - XX - XX 实施黑 龙 江 省 质 量 技 术 监 督 局 发 布DB23/ TXXXXXXXX前 言本标准按照GB/T 1.12009 给出的规则起草。本标准由哈尔滨医科大学大庆校区提出。本标准由大庆市市场监督管理局归口。本标准起草单位：哈尔滨医科大学大庆校区、大庆市萨尔图区东安街道社区卫生服务中心、大庆市市场监督管理局。本标准主要起草人：吕雨梅、赵守梅、孙洪元、孙玉静、孟丽娜、张佳媛、周郁秋。D
2、B23/ TXXXXXXXX0社区慢性病健康教育服务规范1 范围本标准规范了社区慢性病健康教育服务的术语和定义、从业资格、服务内容与要求。本标准适用于黑龙江省，提供慢性病健康教育服务的社区卫生服务机构；从事社区慢性病健康教育服务的人员。2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T15624.1-2003 服务标准化工作指南 第一部分：总则GB/T19001-2000 质量管理体系 要求GB/T20647.8-2006 社区服务指南 第8部分：家政服务国家基
3、本公共卫生服务规范（第三版）国家基本公共卫生服务技术规范（2017年版）中国高血压防治指南（卫生部疾病预防控制局）中国糖尿病防治指南（卫生部疾病预防控制局）家政护理员国家职业标准（国家劳动和社会保障部）3 术语和定义下列术语和定义适用于本标准。3.1 健康教育通过信息传播和行为干预，帮助个人和群体掌握卫生保健知识、树立健康观念，自觉采纳健康行为和生活方式的教育活动与过程。李春玉.健康教育.北京：人民卫生出版社，2015.3.2 慢性病慢性病全称慢性非传染性疾病，是一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏确切的传染性生物病因证据、病因复杂、且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。社区常见慢性病有
4、高血压、糖尿病、脑卒中和冠心病等。尤黎明.内科护理学.北京：人民卫生出版社，2017.3.3 DB23/ TXXXXXXXX1行为干预运用传播、教育、指导、说服、鼓励、限制等方法和手段，帮助个体或群体改变不健康行为和生活习惯，自觉采纳健康行为，养成有利于健康的行为生活方式。李春玉.健康教育.北京：人民卫生出版社，2015.4 社区慢性病健康教育人员从业资格4.1 机构从事社区慢性病健康教育的合法的社区卫生服务机构、家政机构、培训机构。4.2 证件满足下列情况，但不限于：a) 由相关部门颁发的具备健康从业资质的初级/中级以上职业资格证书；b) 由二级以上医疗机构出具的从事社区慢性病健康教育服务的
5、健康体检证明；c) 具有与工作岗位匹配的文化程度；d) 相关部门提供的上岗培训考核合格证明。4.3 个人满足下列情况，但不限于：a) 中专及以上文化程度；b) 口齿清晰、会说普通话，具有一定沟通及组织能力；c) 身体健康，能胜任相应岗位工作；d) 熟悉社区慢性病健康教育服务规范要求、制度及流程；e) 尊重社区慢性病患者及其家庭习俗、隐私。5 社区慢性病健康教育服务内容与要求5.1 社区慢性病健康教育需求评估5.1.1 评估社区慢性病患者健康相关行为项目满足下列评估项目，但不限于：a) 吸烟状况；b) 饮酒状况；c) 身体活动状况；d) 膳食是否合理。5.1.2 评估社区慢性病患者不健康行为生活
6、方式的影响因素满足下列评估项目，但不限于：a) 健康知识知晓率；b) 对健康的重视程度；c) 健康技能；DB23/ TXXXXXXXX2d) 自我管理能力。5.1.3 评估健康教育资源满足下列评估项目，但不限于：a) 明确社区基本情况；b) 社区慢性病患者年龄、性别、职业、文化构成、家庭基本情况等特点；c) 开展健康教育的资源和条件。5.2 社区慢性病健康教育年度计划制订5.2.1 计划制订依据满足下列项目，但不限于：a) 社区慢性病患者所在社区基本情况；b) 社区慢性病患者健康相关行为生活方式现状；c) 社区慢性病患者不健康生活方式的影响因素。5.2.2 计划开展的工作满足下列项目，但不限于
7、：a) 提供健康教育资料；b) 设置健康教育宣传栏；c) 开展公众健康咨询活动；d) 举办健康知识讲座；e) 开展个体化健康教育；f) 以上各项分别制订年度计划。5.2.3 计划包含项目满足下列项目，但不限于：a) 本年度内开展每项健康教育服务的总次数；b) 每次服务的主题；c) 主要内容；d) 预计开展的时间；e) 负责人。5.2.4 制订本年度预期目标满足下列项目，但不限于：a) 社区慢性病患者参加课堂总人次数；b) 社区慢性病患者参加课堂覆盖率；c) 知识知晓率；d) 正确态度持有率；e) 健康行为形成率。5.2.5 时间安排满足下列项目，但不限于：DB23/ TXXXXXXXX3a)
8、5 项社区慢性病健康教育服务的年度计划进行汇总；b) 将各项活动按时间顺序排列；c) 以时间进度表的形式呈现；d) 时间安排不宜过满；e) 明确出各项活动的时间段即可；f）合理安排时间，考虑节假日、气候等因素。5.2.6 经费预算满足下列项目，但不限于：a) 列出开展每次健康教育服务的各项开支，并汇总，即为预算；b) 将每次服务的预算进行汇总，即为年度总预算。5.3 社区慢性病健康教育实施及评价5.3.1 提供社区慢性病健康教育宣传资料5.3.1.1 健康教育宣传资料的编制与制作满足下列项目，但不限于：a) 选定科学、准确、通俗、易懂的核心信息；b) 设计初稿，使其具有较高质量的信息准确性、传
9、播效果、艺术表现；c) 初稿在社区慢性病人群中进行预试验；d) 根据预试验结果，对初稿进行修改；e) 修改内容较多，修改后样稿还需再次进行预实验；f) 形成定稿；g) 制作完成，批量生产。5.3.1.2 发放健康教育宣传资料满足下列项目，但不限于：a) 以各种形式发放健康教育折页、健康教育处方和健康手册等，但不限以上形式；b) 资料放置在社区卫生服务机构的候诊区、诊室、咨询台等处；c) 对社区慢性病患者家庭进行发放；d) 结合公众健康咨询活动、健康知识讲座、个体化健康教育进行发放；e) 每年对社区慢性病健康教育宣传资料的内容及时更新补充；f) 每年开展 1 次针对发放健康教育宣传资料进行宣传的
10、效果评价，并不断改进。5.3.1.3 播放健康教育音像资料满足下列项目，但不限于：a) 播放 VCD、DVD、MP3 等各种影音视频传播资料；b) 在社区卫生服务机构门诊候诊区、观察室、健康教育室、宣传活动现场等地循环播放；c) 在机构正常应诊时间内进行播放；d) 结合公众健康咨询活动、健康知识讲座、个体化健康教育进行播放；e) 每年对社区慢性病健康教育播放音像资料及时更新或购置；f) 每年开展 1 次针对音像资料进行宣传的效果评价，并不断改进。5.3.2 社区慢性病健康教育宣传栏DB23/ TXXXXXXXX45.3.2.1 宣传栏硬件设施制作满足下列项目，但不限于：a) 因地制宜选择宣传栏
11、种类，如墙报、宣传橱窗、宣传展板、LED 屏幕等；b) 宣传栏数量不少于 1 个；c) 宣传栏面积不少于 2 m2；d) 宣传栏中心距地面高度 1.51.6m；e) 宣传栏设在社区慢性病患者经常活动或聚集的场所。5.3.2.2 宣传栏管理满足下列项目，但不限于：a) 有专人负责宣传栏内容更换、资料存档、日常维护等工作；b) 每 2 个月更换 1 次健康教育宣传栏内容；c) 每期宣传内容照相存档；d) 每年开展 1 次针对健康教育宣传栏进行宣传的效果评价，并不断改进。5.3.3 开展社区慢性病健康咨询活动5.3.3.1 确定活动主题满足下列项目，但不限于：a) 具有针对性；b) 与社区慢性病患者
12、的健康需求相一致。5.3.3.2 确定活动内容满足下列项目，但不限于：a) 确定具有较好倡导和突出健康主题的宣传语；b) 确定义诊、咨询等活动形式；c) 确定活动的时间、地点；d) 确定专家人数；e) 确定发放健康教育资料种类与数量。5.3.3.3 准备活动资料及协调活动场地满足下列项目，但不限于：f) 社区慢性病健康教育资料（如展板、海报、宣传单等)；g) 社区慢性病健康教育文档资料（如签到表、资料发放登记表、效果评价问卷)；h) 必要时准备健康教育传播演示器材、模型、实物、小礼品等；i) 必要时准备相关的体检设备、仪器、试剂等；j) 必要时准备显示器、投影仪、音响、电源、照相机、播放机等设
13、备；k) 联系活动场地的管理单位，免费借用或租用场地。5.3.3.4 发布活动通知满足下列项目，但不限于：a) 通过社区健康教育工作网络下发或电话、短信通知；b) 患者门诊就诊或咨询时；c) 在社区慢性病患者集中的场所张贴；d) 至少在活动前 1 周发布，并在活动前 1 天再次进行提示；e) 通知内容包括活动时间、地点、主题、主要内容、参与专家；f) 必要时通知是否准备健康教育资料或实物。DB23/ TXXXXXXXX55.3.3.5 活动实施满足下列项目，但不限于：a) 提前布置活动场地；b) 联系义诊或咨询专家，组织社区慢性病患者签到；c) 按计划开展活动，对咨询人数及内容简要记录；d)
14、发放并登记慢性病健康教育资料，对其内容进行讲解；e) 了解对活动的满意度、意见和建议，对资料理解和接受程度；f) 每年开展 1 次针对社区慢性病健康咨询活动进行宣传的效果评价。5.3.3.6 填写活动记录满足下列项目，但不限于：a) 逐项填写、收集、整理社区慢性病健康教育活动记录表 ；b) 收集并整理签到表、发放健康教育资料登记表、活动照片；c) 归档各项资料。5.3.4 举办社区慢性病健康知识讲座5.3.4.1 确定讲座主题满足下列项目，但不限于：a）主题具有针对性；b）主题与社区慢性病患者的健康需求相一致。5.3.4.2 确定授课教师及编写教案满足下列项目，但不限于：a）选择合适的授课教师
15、，组建授课教师组；b）与授课教师建立良好的沟通机制；c）查阅、收集、整理社区慢性病相关知识；d）对收集的资料进行筛选和组织，编写教案；e）教案内容科学、准确、实用、科普、通俗；f）教案可采用文字稿、PPT等。5.3.4.3 协调讲座场地、设备满足下列项目，但不限于：a）根据参加讲座人数选择适宜场地；b）选择交通便利、患者熟知的场地；c）准备社区慢性病健康教育资料（如签到表、效果评价问卷、宣传单、展板、背景板等） ；d）必要时准备音像播放设备及相应设施；e）必要时准备社区慢性病健康教育实物（如控油壶、限盐勺等） 。5.3.4.4 发布通知满足下列项目，但不限于：a）利用社区慢性病患者论坛在网络发
16、布或电话、短信通知；b）利用社区公告栏张贴讲座海报；c）至少在讲座前 1 周发布，并在讲座前 1 天进行提示；d）通知内容包括讲座时间、地点、主题、主要内容、授课教师；e）必要时通知是否准备健康教育资料或实物。DB23/ TXXXXXXXX65.3.4.5 活动实施满足下列项目，但不限于：a）提前布置讲座场地，联系授课教师，组织社区慢性病患者签到、领取资料、入座；b）授课教师语言生动，应用一定的授课技巧，主题突出；c）尽可能采用多媒体教学、参与式教学方法；d）讲座时间为 12 小时为宜，中间可安排休息；e）每 12 月举办 1 次健康知识讲座；f）每年开展 1 次针对社区慢性病健康知识讲座进行
17、宣传的效果评价。5.3.4.6 填写活动记录满足下列项目，但不限于：a）逐项填写、收集、整理社区慢性病健康教育活动记录表 ；b）收集并整理签到表、发放健康教育资料登记表、活动照片；c）归档各项资料。5.3.5 开展社区慢性病个体化健康教育5.3.5.1 个体化评估满足下列项目，但不限于：a）评估社区慢性病患者疾病严重程度、就医行为、不健康行为生活方式等情况；b）评估社区慢性病患者的健康教育需求；c）评估社区慢性病患者接受信息的能力。5.3.5.2 确定健康教育内容满足下列项目，但不限于：a）疾病或健康问题的指导；b）行为生活方式的指导；c）心理健康问题的指导。6 社区常见慢性病健康教育服务内容
18、与要求6.1 社区高血压的健康教育6.1.1 高血压危险因素健康指导措施a) 每人食盐量逐步降至 6g/d；b) 减少膳食脂肪摄入；c) 中等强度规律运动，每周 35 次，每次约 30min；d) 控制体质指数，BMI24kg/m 2；e) 戒烟，避免被动吸烟；f) 限制饮酒，白酒50ml/d，葡萄酒100ml/d，啤酒250ml/d；g) 减轻精神压力，保持心理平衡。6.1.2 社区高血压用药指导a) 指导患者定期进行复查，在专科医生的指导下用药；b) 指导患者药物的作用和副作用；DB23/ TXXXXXXXX7c) 指导患者坚持用药的意义及注意事项；d) 指导患者严格按照医嘱服药。6.1.
19、3 社区高血压患者的自我管理a) 自我监测血压的方法及注意事项；b) 良好生活习惯的养成与坚持；c) 规律服药，药物效果及其不良反应的初步判断；d) 定期复查的行为及效果。6.2 社区糖尿病的健康教育a) 糖尿病的自然进程、临床表现；b) 糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症；c) 个体化的治疗目标；d) 个体化的生活方式干预措施（饮食计划、规律运动和运动处方） ；e) 自我血糖及尿糖监测，血糖测定结果的意义和应采取的干预措施；f) 规范的胰岛素注射技术；g) 低血糖的应对措施；h) 糖尿病患者的社会心理适应。6.3 社区脑卒中的健康教育a) 防治高血压；b) 应用华法林或阿司匹林抗凝和抗血小板聚集，以防治心脏病；c) 控制饮食、体育锻炼，以防治血脂异常；d) 防治糖尿病；e) 戒烟限酒；f) 应用叶酸、维生素 B6和维生素 B12联合治疗，降低血浆同型半胱氨酸水平；g) 对脑卒中高危者，应定期体检；h) 指导脑卒中患者增加对药物治疗的依从性。_附 录社区慢性病健康教育活动记录表活动时间： 活动地点：活动形式：活动主题：DB23/ TXXXXXXXX8组织者：主讲人：慢性病患者人数：慢性病健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料 签到表其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）：填表时间： 年 月 日
