1、论中药的有毒与无毒泰和县2011年度药械从业人员 培训课程,提 纲,课程背景介绍 中药有毒无毒的内涵探讨 中药毒性影响因素的分析 课程总结,一、课程背景介绍,近年来，中药不良反应事件频发。 中药安全性引起广泛关注。 马兜铃酸肾病事件 中药注射剂的不良反应 人们对中药毒认识的误区,马兜铃酸肾病事件,中草药肾病 含马兜铃酸的中草药引起的肾损害。 国内主要是指龙胆泻肝丸事件。 2002年药品不良反应信息通报重点通报了龙胆泻肝丸致肾损害。 国内期刊文献报道 70例，27例肾衰竭，43例轻度肾损害。,肾损害,胞浆毒学说 肾缺血学说 细胞凋亡学说 肾小管上皮细胞转分化学说 马兜铃酸的DNA加成物学说,马兜
2、铃酸,肾损害,马兜铃酸肾病事件,取消了关木通、广防己、青木香的药用标准 规定含马兜铃、寻骨风、天仙藤和朱砂莲的制剂按处方药管理；增补说明书使用注意。,慎用,禁用,马兜铃酸肾病事件,美国FDA于2001年6月作出决定：禁止进口和全面回收市场上含马兜铃酸 的植物制品。敦促医师在开具植物药处方时，去除含马兜铃酸成分的制品。,马兜铃酸肾病的国际负面影响,EU 英国、西班牙等十几个国家禁止进口和销售含马兜铃酸成分的植物制品。 Canada 禁止进口和销售含马兜铃酸成分的植物制品。 Malaysia 禁止进口和销售含马兜铃酸成分植物制品。,马兜铃酸肾病的国际负面影响,严重影响中药国际声誉,严重过敏反应,急
3、性肾功能损害,溶血反应,中药注射剂的不良反应,占中药ADR75%以上,鱼腥草注射液事件,1988年-2006年5月31日，国家药品不良反应监测中心共收到鱼腥草注射液等7个注射剂严重不良反应258例。,上表数据检索时间：1988年-2006年5月31日,人们对中药毒认识的误区,全然不知中药毒性（老百姓） 片面夸大中药毒性（西方医学） 刻意回避中药毒性（某些中医） 因此，与战斗在临床用药第一线的执业药师同仁探讨中药的有毒无毒理论具有重要意义,二、中药有毒无毒内涵探讨,历史源流涵义辨析,中国人对毒性的认识源远流长！ 淮南子修务训云： “神农尝百草之滋味，水泉之甘苦， 一日而遇七十毒”。 说明在原始社
4、会，先祖通过生产和生活实践，对药物的有毒与无毒已经有了初步了解。,历史源流,周代，医药学家已学会了用药物的“毒性”治病。 故周礼天官有“医师掌医之政令，聚毒药以供医事”之说。,历史源流,汉代，我国最早的本草学专著神农本草经按有毒无毒将365种药物分为上品、中品、下品三类。 上品“无毒”，中品“有毒或无毒”，下品“多毒”。,历史源流,不仅如此，神农本草经还首次明确提出了配伍禁忌和配伍减毒思想。 勿用相恶相反者。 若有毒宜制，可用相畏相杀者。,历史源流,历史源流,并提出服用毒药的剂量疗程控制原则，云：“若用毒药疗病，先起如黍粟，不去倍之，不去十之，取去为度。” 以上记载说明，汉代，人们已懂得通过药
5、物配伍和控制药物剂量疗程的方法来避免毒性反应的发生。,南北朝时期，陶弘景本草经集注逐一标明药物的“有毒”或“无毒”，并对服用毒药的剂量原则作了进一步阐述， 云：“一物一毒，服一丸如细麻；二物一毒，服二丸如大麻；三物一毒，服三丸如胡豆；四物一毒，服四丸如小豆”,历史源流,而毒中又有轻重，且如狼毒、钩吻，岂同附子、芫花辈耶？凡此之类，皆须量宜。” 意思是说，使用毒药治病时，应具体情况具体分析，斟酌药物中含毒量或药物的毒性大小决定服药剂量的大小。,历史源流,唐代王冰云：“大毒治病十去其六，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，无毒治病十去其九”。 就安全用药而言，这显然比神农本草经中所云“取去为度”更
6、加科学。,历史源流,王冰又云：“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药”。意思是说，临床用药时应根据患者对“毒”的耐受能力，审慎选取药物。,历史源流,明代，张景岳强调凡药皆有毒，如景岳全书卷四十八木草正云：“本草所云某有毒、某无毒，余则甚不然之，而不知无药无毒也。”，“药以治病，因毒为能。” 又如类经卷十二论治类五方病治不同云：“毒药者，总括药饵而言，凡能除病者，皆可称之为毒药”。,历史源流,清代医药学家对药物毒性分级的认识更加细化，如汪昂本草易读突破前世本草四级分类法，将有毒药物分为大毒、毒、小毒、微毒和微有小毒五个等级。 一些清代著作从药物偏性角度阐释药物毒性，并提出警示。如景东阳云：“一药之生，其
7、得寒热温凉之气，各有偏至，以成其体质，故曰药。药者，毒之谓。”,历史源流,含义辨析,毒字本意 有毒的涵义 无毒的涵义 全面认识有毒与无毒,各国的传统医药学，都与本国的传统文化紧密相连。 中医药学是中华民族传统文化的重要组成部分，当然也不例外。 所以，要弄清中药学中的有毒与无毒的内涵，就必须从文字学入手，首先弄清“毒”字的本意。,“毒”字的本意,汉代，许慎说文解字云：“毒，厚也。从艸，毐声。”,清代，段玉裁在说文解字注中云：“毒兼善恶之辞，犹祥兼吉凶，臭兼香臭也。”,“毒”字的本意,也就是说，所谓“毒，厚也”的厚，其本意应该是一个中性形容词，表示“多也”、“重也”、“剧也”、“峻烈也”等。 据此
8、推之，“恶而厚”可谓之为“毒”，“善而厚”也可谓之为“毒”。,“毒”字的本意,时至今日，毒字的含义已多指“恶而厚”（害），而极少指“善而厚”（好）。 故尔，大多数人只知道“毒”字有“恶”的含义，却不知道其为中性形容词，表示“多也”、“厚也”等，还有“善”的含义。 由毒字本意引发对中药毒的思考,“毒”字的本意,在中药学中，“毒”或“有毒”的含义，有狭义与广义之分。,有毒的涵义,有毒的涵义,所谓狭义的“毒”，即指药物可以对人体造成伤害的性质。有毒的药物，大多性质强烈，作用峻猛，极易损害人体，常用治疗量范围较小，安全性低。药量稍微超过常用治疗量，即可对人体造成伤害。 正如隋代诸病源候论卷二十六云：“
9、凡药物云有毒及大毒者，皆能变乱，于人为害，亦能杀人”,有毒的涵义,所谓广义的“毒”主要有两种涵义： 药物的总称。即“毒”与“药”通义。 明代类经卷十二云：“毒药者，总括药饵而言，凡能除病者，皆可称之为毒药” 以上文献中，“毒”即是指“药”。,有毒的涵义,药物的偏性。 中医药学认为，药物之所以能治疗疾病，就在于它具有某种偏性。 临床用药就是取其偏性，以调节脏腑功能，纠正阴阳盛衰，最终达到祛除病邪，强身健体之目的。 古人常将药物的这种偏性称之为“毒”。,有毒的涵义,广义的“毒”虽在表述上有药物的总称与药物的偏性之分，而实际上却很难分割。 因为凡药必有偏性，有偏性才可称为药。 可见，中药有毒的理解既
10、包括了“毒”字“善而厚”之义，又包括了“毒”字“恶而厚”之义。,所谓“无毒”，即指单用某药在不超过常规用量时，不会对人体造成伤害。,一般说，凡无毒的药物，性质均比较平和，常用治疗量幅度较大，安全系数较高，临床应用时，只要合理对证，就不会对人体造成伤害。,无毒的涵义,然而，这部分药也不是个个绝对无毒，不会对人体造成任何伤害。 其中一部分偏性较突出，作用较强，当常量或稍大于常量应用时，不会损害人体，而大量应用则可对人体造成伤害。,无毒的涵义,如大黄无毒，功能泻热通肠，大量或超大量应用可伤阳败胃； 人参无毒，功能补气生津、益智安神，大量或超大量应用则可引发滥用人参综合征，轻则火热上炎、口鼻出血，重则
11、兴奋狂燥，乃至于死亡等。,无毒的涵义,另一部分无毒药则偏性甚弱，作用平和，即使大量或超大量应用，也不会对人体造成伤害，如浮小麦、山药、薏苡仁等药食两用之品。 也就是说，所谓无毒的中药，实际又可分为有潜在毒性的药与确实无毒的药两大类。,无毒的涵义,全面认识有毒无毒,中药的“有毒”与“无毒”既是相对的，又是密切相关不可分割的，在一定条件下是可以相互转化的。 因此，应动态看待中药的有毒与无毒,甘草无毒，本经列为上品，若蜜炙后常量服用，可收补中益气之功； 若恃其无毒而大量久服，即可出现毒副反应，使服用者脘腹痞满或水肿。,全面认识有毒无毒,人参无毒，本经亦列为上品，若常量合理服用，可收补气强壮之效； 若
12、恃其大补而滥用久服，亦可毒害人体，轻则出现口鼻出血、烦躁不安等不良反应，重则导致死亡。,全面认识有毒无毒,反之，有些有毒或大毒的药物，只要适量合理应用，则能化毒为利，而不毒害人体，转化为“无毒”之药。 巴豆有大毒，本经亦列为下品，在使用常量并去油用霜条件下，亦可收既不毒害人体，又能消积导滞通肠之效。,全面认识有毒无毒,三、中药毒性影响因素分析,药物自身因素 患者机体因素 临床用药因素,药物自身因素,一药材品种 二. 药材产地 三. 采集时间 四. 贮存条件 五炮制方法 六. 药品质量 七药物成分,一、药材品种,我国地域辽阔，药用资源极为丰富，中药品种繁多，而且我国用药历史悠久，药名演变过程复杂
13、。因此，同名异物、同物异名等品种混淆现象较为普遍。 不同品种的药物之间相互替用和乱用必然会增加不良反应发生的可能性。,一、药材品种,木 通,三叶木通,川木通,关木通,马兜铃科,肾毒性,无毒,二、药材产地,许多中药，特别是植物类药所含成分常因产地不同而有所区别。原因：各地的自然条件如土壤、水质、气候、雨量、光照、温度及海拔高度等相差很大，从而导致相同品种而产地不同的中药，成分含量有别。进而影响ADR发生。,二、药材产地,0.526%,0.205%,0.16%,乌头总碱含量,三、采集时间,春夏季，苦楝素含量高，毒性大,有毒蜂蜜，多产于农历七月,春季，乌头碱含量最高，毒性大,蜂 蜜,苦楝皮,乌 头,
14、四、贮存条件,苦杏仁,斑 蝥,升药,高温,强光,析出水银,虫蛀,酶解,失效 减毒,五、炮制方法,芫花用时以好醋煮十数沸，去醋，以水浸一宿晒干用，则毒减也。,醋炙芫花的LD50较生品提高了一倍。 促进肠蠕动的作用也较生品增强。,六、药品质量,中药制剂的质量问题 中药成分复杂，加之中成药多数为复方制剂，因而中药制剂的质量控制的确存在一定困难。不同药厂生产的同一品种甚至同一药厂生产的不同批号产品的质量都可能存在差异。特别是中药注射剂的质量问题更应引起注意鱼腥草注射液。,吐温80相差八倍,七、药物成分, 有毒中药的ADR发生与其毒性成分密切相关举例：砒霜、生乌头、生半夏、生甘遂、雄黄、生白附子、生附子
15、、水银、生巴豆、生马钱子马钱子：番木鳖碱，5-10mg中毒，30mg致死巴豆：巴豆油，消化道和皮肤很强的刺激作用服用巴豆油20滴致死。,七、药物成分,绿原酸 黄芩苷,双黄连,双花,黄芩,致敏,药效, 无毒中药ADR的发生亦与所含成分有关,患者机体因素,一、患者年龄 二、患者性别 三、病理状态 四、体质差异 五、精神因素,一、患者年龄,儿童 代谢能力和耐受力弱临床对儿童用药须谨慎选择。有毒的中药和某些作用峻猛的中药应禁用于儿童。此外，儿童用药时也不宜将成人药品直接减量服用，最好选用小儿专用药品。,脏腑娇嫩，形气未充,二、患者性别,举例：麝香具有开窍醒神，破血消痈，散瘀止痛，催生下胎的功效。 常量
16、应用于男性患者，不会引起显著危害；应用于月经期或妊娠期妇女，则有导致血崩或堕胎的可能，应慎用或忌用。,二、患者性别,根据药物作用的强弱，可将妊娠禁忌药分为禁用药与慎用药两大类：禁用药 禁用药大多系剧毒药，或药性作用峻猛之品，及堕胎作用较强的药。慎用药 慎用药主要是活血化瘀药、行气药、攻下药、温里药中的部分药。,妊娠禁忌,三、病理状态,病理状态下，机体对药物的反应会发生变化，从而影响药物不良反应的发生与否和严重程度。 如气分热盛的患者，对大苦大寒类清热药的耐受性增加，可以耐受黄芩、黄连、石膏、栀子等苦寒之品； 如肝肾疾病患者，代谢、排泄速度慢，容易导致体内药物蓄积.特别是当使用有毒药物时，要考虑
17、肝肾机能减退这一因素，适当降低用药剂量、缩短用药时间，防止药物蓄积中毒。,四、体质差异,过敏体质 耐受体质 特异体质,过敏反应的临床表现,临床表现,皮肤损害,过敏性休克,呼吸系统损害,循环系统损害,消化系统损害，等,比例最高,症状最严重,同时出现,五、精神因素,精神状态对药理作用和不良反应都能产生重要的影响安定、乐观的情绪，积极、向上的精神状态能使呼吸、循环系统功能稳定，提高机体的免疫力。烦躁焦虑、忧郁悲观、愤怒恐惧能造成植物神经功能紊乱、神经内分泌功能失调。,注射紧张,临床用药因素,一、给药途径 二、用药剂量 三、用药疗程 四、辨证情况 五、组方配伍 六、中西药联用 七 、煎药方法,一、给药
18、途径,不同的给药途径直接影响药物吸收速度的快慢、吸收量的多少、血浆药物浓度的高低，进而影响到药物作用的快慢、强弱、持续时间。因此，给药途径对中药不良反应的发生与否以及不良反应的严重程度有着重要影响,治疗作用 ADR,一、给药途径,砒石有剧毒，成人内服用量0.0020.004g，中毒量约0.0050.01g，致死量约为0.10.2g。使用不慎，易导致中毒或死亡； 若外用，局部小面积涂敷于正常皮肤，则不一定导致中毒。,蚀疮祛腐杀虫 劫痰平喘截疟,一、给药途径,同属体内给药范畴的不同给药方法，也因药物进入机体的具体部位不同，而影响药物成分的吸收速度及其所产生的效应。 因而，影响中药不良反应的发生与否
19、及严重程度。,口服安全性高,注射安全性低,思考,一、给药途径,双黄连,双花,黄芩,连翘,无毒,ADR,静脉注射,二、用药剂量,剂量标准不统一，范围较大 用药随意性较大，剂量不规范 某些药物本身因素使得剂量难以控制,二、用药剂量,标准不统一；剂量范围大 朱砂：镇心安神定惊清热解毒明目 朱砂（药典）：0.1-0.5g 朱砂（教材）：0.3-1g,硫化汞,二、用药剂量,误认为中药毒副作用小，用药剂量随意性大。如牵牛子苦寒有毒，一般入汤剂39g，入丸散13g，但有医生处方用量竟达100g以上，患者服后即腹泻，排出粘液样血便，肉眼血尿。,二、用药剂量,某些药物因素使得剂量难以控制如蜈蚣，辛温有毒，200
20、5年版中国药典中规定的剂量比较严格，为35g。但有些单位调配处方以条为基本单位，而蜈蚣小者仅0.5g，大者可达2g，大小重量相差4倍。 某些其他动物药也存在类似问题,息风止痉 通络止痛,三、用药疗程,长期应用某种中药，容易引起药物成分在体内过量蓄积而发生不良反应。如有患者连续42年服用含关木通的龙胆泻肝丸，导致肾衰竭。,肾损害,三、用药疗程,牛黄解毒片 慢性砷中毒 皮肤损害 皮肤色素沉着、皮肤角化过度、疣状增生、皮肤癌 血液系统 消化系统 泌尿系统,砷中毒与 长期用药有关,四、辨证情况,中医药学历来强调辨证求因，审因论治。临床辨证失误、用药不当，甚或不经辨证、随意滥用，是导致中药ADR原因之一
21、。 热证、阳证误用温热药物，易导致耗损阴津； 阴证、寒证乱投寒凉药物，易导致损伤阳气。,五、组方配伍,灵活运用配伍减毒 审慎对待配伍禁忌 避免组方繁多庞杂,五、组方配伍,相杀,相畏,组方中，利用相杀、相畏配伍可降低有毒药物毒性，进而降低ADR发生的可能性,五、组方配伍,“十八反”、“十九畏”形成于金元时期，是我国中药配伍禁忌理论的重要内容，但历代本草医籍中也可见到“十八反”、“十九畏”药物同用的实例。 作为执业药师，应从安全用药的角度考虑，谨慎对待含有“十八反”、“十九畏”的处方。,如何看待 配伍禁忌,五、组方配伍,中药配伍组方关键在于精巧合法，力图小方轻剂解决问题，尽量避免使用大方。 有统计
22、表明，中药不良反应的发生率可能随用药总数的增加而增加。 所以，配伍用药以精练为宜，切忌方剂庞大、杂乱。,六、中西药合用,存在共性，可配伍同用 医学衷中参西录阿斯匹林白虎汤中西药合用治疗“非典” 注意区别，审慎配伍 理论体系不同 用药思想迥异 来源区别明显,六、中西药合用,有机酸含量高的中药（乌梅、山楂等）不宜与磺胺类药物合用。大量的有机酸使尿液偏酸性，使磺胺类药物特别是其乙酰化产物在尿液中的溶解度降低，易在肾小管中析出结晶，阻塞、损伤肾小管，引起腰痛、少尿、血尿，甚至可能引起急性肾功能衰竭。,磺胺类,七、煎药方法,汤剂是临床最常用的中药剂型之一，也是最能体现中医药特色的剂型。 历代医家都十分重
23、视中药汤剂的煎煮方法。李时珍说：凡服汤药，虽品物专精，而煎煮药者，鲁莽造次，水火不良，火候失度，则药亦无功”。 器皿的选择、火候的大小、下药的先后、煎煮时间的长短等都颇为讲究。,七、煎药方法,包煎：粉末或伴有绒毛的药物，宜先用纱布包好，再放入锅中煎煮。例如：旋覆花有毛，服用后吸附食管会引起呕吐；枇杷叶有绒毛，可导致过敏或刺激咽喉。均应包煎。 先煎：有毒药物，如附子、天南星；贝壳类和矿物类药物，如龙骨、牡蛎等，应打碎先煎2030分钟，再放其他药物。,中药的有毒与无毒理论告诉我们，中药的治疗效能与“有毒”反应，既是相对的，又是密切相关的，是一个事物的两个方面。对于中药的有毒与无毒不能一概而论，既不能认为一概无毒，也不能认为个个有毒，而是要具体情况具体分析。,课程总结,在一定条件下，药物的有毒与无毒是可以相互转化的。 从有毒化为无毒，发挥治疗作用，是临床所需要的。 从无毒转为有毒，不但不能疗疾，反而损害人体，是临床应避免的。,课程总结,执业药师的责任之一，就是创造条件，促使有毒化为无毒，杜绝无毒转为有毒，从而提高疗效，降低中药毒性反应发生的可能性。 工作实践中，既要考虑药物本身因素对毒性的影响，又要考虑临床用药和患者机体等因素的影响，动态把握中药的有毒与无毒。,课程总结,
