1、,老年黄斑变性预防与治疗,由于RPE的功能退化在RPE和Bruch膜之间形成大量玻璃膜疣，导致RPE和Bruch膜的变性。干性 萎缩型（80%）脉络膜毛细血管的萎缩湿性 新生血管膜型（20%）Bruch膜破裂，脉络膜毛细血管向RPE方向形成新生血管（CNV），危害性最大,老年性黄斑变性,什么是AMD,AMD 是一种视网膜的变性性疾病，能够引起中心视力丧失 AMD 是50岁以上人群严重视力丧失的主要原因,在美国65岁以上的人中10%患有早期的AMD 随着老年化的增加,25年后AMD患者将是目前的三倍 AMD是西方国家老年人失明的首要原因, 年龄：呈显著的年龄相关性，50岁以上高危 性别：女性是男
2、性的两倍 人种：白种人较黑种人和棕色人种容易患有CNV性AMD 高血压和心脏病 家族史 虹膜色素浅，晶体过分透明，无晶体，远视 吸烟 经常性暴露于蓝光和强光之下 营养，如缺乏胡萝卜素,老年性黄斑变性（AMD）致病的相关性原因,AMD的发病率, AMD：2%(50+), 12%(60+), 22%(70+) 湿性（CNV）AMD：15% 中心凹下湿性（CNV）AMD：75% 典型性为主的中心凹下湿性（CNV）AMD：25%,什么是病理性近视,病理性近视是50岁以下人群发生CNV的最主要的原因,病理性近视在普通人群中的患病率大约为 1.72.1% 亚洲人群中，病理性近视的患病率更高 (5.710.
3、4%) 在病理性近视的患者中，510%可能发生CNV；CNV的发生可能导致不可逆转的中心视力丧失,什么叫组织胞浆菌病 (OHS),OHS 是西方国家中年人发生严重的，不可逆转的中心视力丧失的主要原因,发病与荚膜组织胞浆菌有关，这种微生物主要存在于美国中部地区 在疾病多发地区，每年大约 100 000 人由于 OHS 而面临视力丧失的危险,伴CNV的其它眼部情况,血管样条纹 医源性因素 创伤 葡萄膜炎,其它一些情况也可能导致CNV的发展,CNV的诊断,病人主诉 视力检查， Amslers检查 眼底镜检查 荧光血管造影(FFA&ICGA) OCT,眼底图 有玻璃膜疣的视网膜,CNV的症状,中心视力
4、降低 中心暗点 图像扭曲 对比敏感性降低 色觉障碍,CNV患者在完成视觉活动时可能会遇到困难,阅读 看时间 辨别人物 驾车,CNV对患者的影响：视觉功能,诊断：阿姆斯勒方格表,Amslers 方格表,非新生血管型 (地图状萎缩),新生血管型 (CNV),荧光血管造影诊断,CNV的分型,非典型型 - 典型型 CNV 占整个病灶区域的 50%(如不包含任何典型型成分的隐匿型CNV),典型为主型 - 典型型 CNV 占整个病灶区域的 50%,小的典型型 - 典型型 CNV 占整个病灶区域的 50%,典型型和隐匿型 CNV,仅有典型型 CNV,典型型和隐匿型 CNV,ICG 和荧光造影,荧光素:不能穿
5、透积血区,ICG: 更易发现一些隐匿型病灶,中心凹下和非中心凹处病灶,中心凹外 CNV,中心凹下CNV,老年性黄斑变性及治疗,AMD的发病机理仍不清楚。 AMD的公众认知率非常低（2%）。 AMD的治疗方法非常有限，被眼科界公认为最难治的眼病之一。 CNV型的AMD如不及时治疗， 将导致视力严重下降，丧失中心视力或失明将在3-5年内累及另一眼。,老年性黄斑变性及治疗,激光凝固法 在Visudyne疗法出现之前，激光凝固法是CNV的常规疗法。 是单一使用高能量的热激光直接照射眼底并破坏CNV。 仅能防止局部的视力轻微减退。,激光凝固法,激光凝固法没有选择性激光凝固法会即时损坏正常的视网膜组织激光
6、凝固法无法治疗中心凹下的CNV50%用光凝固法治疗的病人会复发,治疗现状,激光凝固法 放射 抗血管生成治疗 手术 Verteporfin 治疗,Visudyne Photodynamic Therapy - PDT维速达尔,光 + 光敏剂 = 光动力反应 破坏性能量,光动力疗法的历史,二十世纪四十年代，发现金属卟啉与肿瘤的亲合性。 第一代光敏剂血卟啉的衍生物用于治疗临床肿瘤。 第二代光敏剂Visudyne改良了其药理学和药代学的特性。 Visudyne疗法在AMD、PM的 III期和VOHII期临床上的疗效得到肯定,等疾病的目前最有效和安全的方法,维速达尔光动力疗法,是治疗各种原因引起的黄斑中
7、心凹下CNV：老年黄斑变性-典型性为主的中心凹下CNV隐匿型CNV病理性近视组织胞浆病眼底肿瘤,使用Visudyne的光动力疗法,强效的光敏剂 吸收峰在 689nm对新生血管组织具有高度选择性快速地从体内清除,选择性,吸收光谱,高效,药物代谢动力学,Visudyne作用机制,Visudyne 与 LDL结合药物最终在新生血管组织内积聚Visudyne 被激光活化： 导致能量跃迁， 产生单态氧和氧自由基单态氧和氧自由基破坏新生血管内皮细胞; 封闭CNV, 不损伤 RPE 和视网膜,治疗程序,正确诊断和选择病例 计算: 治疗区域，激光和药物剂量 配制药物和输液 发射激光 治疗后处理,输液开始的第1
8、5分钟进行激光照射,治疗程序,第一步,第二步,输液： 10分钟输注30ml,输液后第15分钟进行激光照射：83 秒,病例选择,1.选择适合治疗的病人：中心凹下CNV 2.治疗前一周内进行FFA或ICG检查。 3.测量治疗光斑的大小。,治疗区域大小的计算,测量最大直线距离 6.25mm 用转换系数 e.g. 2.5算出实际的大小 6.25 x 1000/2.5 = 2500 um治疗区域大小: 在外围各加上500um 2500 + (500)x2 = 3500 um,E.g. 6.25mm,7.25mm,0.5mm,治疗区域,确定最大线性距离(GLD)和治疗点的大小,在造影图像上确定病灶的大小
9、计算视网膜上的实际GLD 病灶边缘各加上500 m，共计 1000 m 治疗点不应当在视盘边缘的 200 m 以内,标准剂量,单位剂量= 6mg/m2,剂量的计算,测量病人的身高和体重，计算病人的体表面积：=W（kg）*Ht(m)的平方根，除以6,激光设备,该光敏剂需要在吸收峰波长上用高密度激光激活 用于PDT的是二极管激光 低强度的氦氖激光光束,Zeiss Visulas 690s and Visulink PDT adapter,Coherent Opal Photoactivator and LaserLink adapter,设置激光,输入接触镜的放大倍数 输入区域大小(GLD + 1
10、000 m) 在注射起点时开始计时,开始输液,设定时间是15分钟 将注射针筒接入泵，泵的速度为3ml/min（输液的时间为10分钟） 启动泵并计时 必须保证输液顺利进行,患者在注药后立即坐在裂隙灯前 在注药开始后15分钟给与激光 应用接触镜，689 nm波长的光线通过裂隙灯进入患眼 光剂量600 mW/cm283 秒,定位及给与激光,每一次PDT治疗后： 眼睛和皮肤应避免暴露于强光中至少24小时。 强光包括但不仅限于： 强烈的阳关 日光浴 家用或办公室的卤光灯 牙科或外科手术中使用的强光灯 戴深色的太阳镜和穿长袖衬衫 1. 会提供给病人戴深色的太阳镜和穿长袖衬衫； 2. 治疗后外出要戴深色的太
11、阳镜和穿长袖衬衫24小时； 3. 复诊时要带回戴深色的太阳镜和穿长袖衬衫,病人须知,使用太阳油不能防止光敏反应,医生须知,1. 正确选择病例是治疗成功的前提2. 治疗前必须让病人签署知情同意书3. 治疗前1周内必须测量出治疗光斑大小及使用剂量4. 严格掌握时间及连贯性是关键（最长必须在20分钟内完成）,医生须知,治疗后的第7天： 可以进行疗效检查。每隔三个月: 1应检查视力 2应进行荧光血管造影检查 3如果有需要应安排进行另一次PDT治疗,护士须知,1. 必须提前测量病人的体表面积及计算剂量 请参照剂量计算标准规程表。2. 药物配备时千万不能使用含盐溶剂及注意避光和手部保护3. 必须保证输液泵
12、的运作顺畅，必要时使用手动输液4. 谨慎入针以防输液渗漏,总 结,Visudyne 能够安全降低中重度视力丧失的危险性 如果能够早期发现CNV，Visudyne治疗疗效更好 Visudyne 治疗被推荐用于下列原因引起的CNV患者 AMD引起的典型为主型中心凹下 CNV AMD引起的无典型型中心凹下 CNV 的隐匿型病变 病理性近视引起的中心凹下 CNVOHS 和其它原因引起的中心凹下CNV,最佳组合方案,药物剂量： 6mg/BSA 输液速度： 3ml/分钟，10 分钟 激光剂量： 50J/cm2 治疗时间： 83 秒,临床相关的不良反应发生率 Irrespective of Relation
13、ship to Treatment in TAP Investigation,特点 Visudyne (%) 安慰剂 (%)注射部位* 13.4 3.4背疼 2.2 0 (与输液相关) 过敏反应 1.2 3.4光敏反应 3 0*Edema, extravasation (3% V), fibrosis, heme, hypersensitivity, inflammation, pain (8.7% V, 0.5% P),临床相关的不良反应发生率 Irrespective of Relationship to Treatment in TAP Investigation,特点 Visudyne
14、 (%) 安慰剂(%)视觉干扰 17.7 11.6 玻璃体出血 1 0.5 毛细血管的非灌注 0.2 1*abnormal vision, decreased vision, and visual field defect irrespective of judgment of relationship to study treatment,不良反应的处理,渗漏： 停止注射 如果已注入一半以上的剂量，则继续进行激光治疗 如果注入少于一半的剂量，则尽快选更好的静脉继续注射，并在第二次输液时起15分钟进行激光治疗 如果找不到更好的静脉，请病人在一周后再来重新输液和治疗。 冷或冰敷24小时 一旦皮肤变色，要至少避光两天 皮肤科或烧伤科医生在需要时要及时提供咨询服务。,继发于AMD的CNV病灶成分的评估,典型型CNV 隐匿型CNV 出血 浆液型视网膜色素上皮脱离 非出血引起的荧光减少 (如纤维组织),
