1、综合医院焦虑抑郁状态 识别和治疗,北京中医药大学东方医院神经内科 郭蓉娟,WHO健康定义,“健康是身体上、心理上和社会适应的完好状态，而不仅是没有疾病和虚弱。” 根据这些概念，产生健康分级： 第一级健康：或称躯体健康：包括无饥寒、无病弱、，能精力充沛地生活和劳动，满足基本卫生要求，具有基本的预防和急救知识。第二级健康：或称身心健康：包括一定的职业和收入，满足经济要求，在日常生活中能自由的生活，并享受较新的科技成果。 第三级健康：或称主动健康：包括能主动地追求健康的生活方式，调节自己的心理状态以缓解社会与工作压力，并过着为社会作贡献的生活方式。,我们面临的医学之现状,重局部 轻整体 重躯体 轻心
2、理 重医术 轻交流,医疗模式,整体医学观与系统思想,Brim，1975：microsystem-mesosystem-exosystem- macrosystem,现代认识：心与身，人与环境统一 生物-心理-社会模式 (Engel, 1977),知,知,情,意,人格,躯体,生态环境 社会环境,医疗行为,言语 表情 动作 特设情境,病人,知,健康人,知,情,意,人格,躯体,医师,疾病分类,现 状,精神障碍已成为世界的第四大疾患，在我国到2020年将成为社会负担最重的第一大疾病。 随着疾病谱的改变，与生活方式密切相关的多因素导致的、复杂的、难治难愈的慢性疾病已经成为威胁人们健康的主要疾病。 躯体疾
3、病与精神心理障碍共病普遍存在。 这两种心身疾病互为因果，互相影响，是导致病情难治难愈恶化加重的中药原因，两者的共病问题已成为最严重的健康问题之一，应引起全社会尤其是临床工作者的高度重视。,2020年中国疾病总负担排行榜,精神障碍 /自杀,世界卫生组织(WHO)在对世界14个国家和地区综合医院进行的心理问题调查的数据显示 心理障碍平均估计患病率高达24。 其中抑郁障碍患病率居首位。 有研究表明综合医院患者中有抑郁情绪的349 ，焦虑与抑郁合并存在的l95 ，出现焦虑或抑郁情绪障碍症状者总计534,综合性医院各科心理障碍的发病率,心血管：40-50%；肿 瘤：44% 消化科：31.2%； 内分泌：
4、30% 神经科：25.3%； 外 科：22% 性病科：20%； 妇产科：12%* 最常见的心理障碍：抑郁、焦虑。,心血管疾病与抑郁障碍共病率高,心血管疾病伴发抑郁障碍调查结果,刘梅颜.双心医学.2008;37-45.,薛小临.双心医学.2008; 121-125.,马文林,胡大一.双心医学.2008;94-100.,心血管疾病与焦虑障碍共病率高,心血管疾病伴发焦虑障碍调查结果,刘梅颜.双心医学.2008;37-45.,马文林,胡大一.双心医学.2008;94-100.,躯体疾病伴发抑郁症的患病率,一般人群 慢性疾病 住院病人 老年住院病人 癌症门诊病人 癌症住院病人 脑中风 急性心肌梗死 帕金
5、森病 高血压病,adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. bbbbb-1178.,住院冠心病患者焦虑抑郁情绪分布,89%的住院冠心病患者存在一定的焦虑或抑郁情绪；焦虑情绪发生率（86%）明显高于抑郁（56%）；,抑郁可增加心血管疾病患者的死亡率,抑郁症显著增加心梗后心血管疾病的死亡率1,2,心梗后6个月和18个月的结果,校正后的相对危险度: 在6个月时=3.10；在18个月时=3.64,1991.8-1992.7. 222名心梗幸存患者，
6、随访第6月，第18月伴发抑郁症或不伴发 抑郁症的死亡率。,抑郁症可导致冠心病发病的死亡率加重,6%,3%,20%,16.5%,0,5,10,15,20,25,6个月,18 个月,未合并抑郁,合并抑郁,冠心病死亡率,1. Depression and Heart Disease Review; Jiang et al,CNS Drugs, 2002; 2. Frasure-Smith N, et al. JAMA 1993;270:18191825. 3. Frasure-Smith,冠心病患者合并抑郁症后心血管病死率: 病死率平均增加 4.1倍 5 死亡率与抑郁严重程度成正比 6 当同时并存其
7、它风险因素（例如左心室射血分数降低， LVEF）时，轻微的抑郁症状（贝克抑郁量表评分10）也显著增加死亡率 7,抑郁（Depression）是冠心病的独立危险因素，其危险程度与吸烟、高血脂、高血压类似4。,抑郁导致冠心病死亡率增加的机制,血小板凝集功能增强 心率变异性降低，心脏植物神经张力改变 对医嘱的依从性降低，拒绝改变生活方式,Nair, 1999; Nemeroff, 1993 Laghrissi-Thode F, et al. Biol Psychiatry 1997;42:290295 Stein, 2000; Gorman, 2000; Carney, 1995; OConnor,
8、 2000; Carney 2001 Ziegelstein, 2000; Carney, 1995),冠心病抑郁症 (n=21),无处不在的心身医学问题,此类患者多数情况下是在非精神科门诊或病房诊治。 抑郁症患者消耗医疗资源多2倍，费用多1倍，曾被送往急诊科的次数高出7倍。 有惊恐发作症状的患者，在急诊科看病的次数是其他人的10倍；他们当中有70%的人在得到正确的诊断之前，已经看过10个以上的医生。 伴有焦虑症状的哮喘患者，短期住院的次数比无焦虑者高3倍。 酒滥用或依赖者的总体医疗费用比其他人高2倍，但1/4 1/2 的患者在收治在急诊内科或外科时未被识别。,心理行为问题使费用增加,临床信息
9、复杂化，提高了诊断的难度，导致多余的检查； 治疗复杂化，常在实施躯体治疗方案时出现非预期的治疗后果，或由于合用精神药物而有副作用； 容易出现医患间交流、沟通困难，影响治疗关系和依从性。 这些因素直接导致日均费用增加、住院时间延长。,综合医院焦虑抑郁状态现状,焦虑抑郁情绪常与躯体疾病共病 单纯躯体疾病治疗对焦虑抑郁情绪的改善无明显作用 焦虑抑郁情绪显著降低患者对疾病治疗结局的评价,心内科焦虑、抑郁的误诊和漏诊,国外非专科医师对精神障碍的识别率为1525 国内对1673例心血管疾病患者分析显示,刘梅颜.双心医学.2008;37-45.,误诊、漏诊原因,刘梅颜.双心医学.2008;37-45.,共有
10、症状增加诊断困难,心血管疾病相关症状,晕厥 血压高 心动过速,胸闷、胸痛 心悸、气短 呼吸困难,头痛、头晕 睡眠障碍 过度担心 悲观厌世,焦虑/抑郁障碍相关症状,吴文源.双心医学.2008;25-32.,刘梅颜.双心医学.2008;37-45.,第一次心脏病后10年内死亡率 社交孤僻者,第一次心脏病后10年内死亡率 社交活跃者,对晚期转移癌症患者的研究发现，积极投入到小组心理治疗活动中的患者，生存期要比不积极者长三倍； 对老年人生存年限研究：有宗教信仰并保持丰富社交活动者要显著长于不信教、无社交活动者；,情感活动与情感障碍,欣喜若狂,躁狂,正常,悲痛欲绝 恐惧担心,抑郁、焦虑,情绪的脑机制,情
11、绪是脑的机能。现代情绪生理学的研究表明，脑的许多部位在情绪诸成分中起着不同的作用。 下丘脑与情绪。许多种动机和情绪行为的中枢在下丘脑。如“摄食中枢”、“厌食中枢”和“饮水中枢”，都在下丘脑，且认为有支配愤怒和恐惧的中枢。大脑皮质和情绪。对情绪刺激的认知在大脑皮质的相应区域产生，然后将冲动传给下丘脑和边缘系统，导致植物性神经系统的生理反应井产生某种特殊类型的情绪行为；同时，对自己情绪状态的认知（感受）也就在大脑皮质中产生了。情绪识别和情绪表达在大脑皮质上可能有定位。,边缘系统和情绪。边缘系统包括边缘皮质（眶额区、扣带回、海马回和梨状区）以及与它们有联系的主要结构，如视前区、中隔、杏仁核和附近区域
12、，刺激边缘系统不同部位所引起的情绪反应是很复杂的。可以表现为愉快反应，也可以表现为愤怒反应；可以表现为血压升高或降低，呼吸加快或变慢，胃肠运动加强或减弱，瞳孔扩大或缩小等。用埋藏电极刺激边缘系统的某些部位（如中隔区和下丘脑）可产生“奖赏感觉”，动物有强烈的“自我刺激”行为；而刺激其他邻近部位时可产生“惩罚感觉”，动物有躲避行为。因此，边缘系统和下丘脑的这些部位被称为“快乐中枢”和“痛苦中枢”。边缘系统中的杏仁核在调节情绪行为中起着重要的作用。,心理症状发病机制,性格特征 不良社会心理因素,边缘系统 网状结构 海马回,五羟色胺 去甲肾上腺素 多巴胺,焦虑、抑郁、强迫、恐惧,正常情况,焦虑、抑郁状
13、态,躯体症状发病机制,不良情绪,下丘脑、垂体 （神经体液,神经内分泌）,自主神经内、外 分泌功能紊乱,多系统的躯体症状,抑郁症的概念,抑郁症是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。,心理症状三低,情绪低落-每天绝大部分时间或几乎每天都存在郁闷情绪 兴趣丧失- 丧失日常活动中的兴趣、快乐和幸福的感觉 意志行为减退、精力下降、极易疲劳,思维
14、迟缓 “三自”:自责、自罪、自杀 “三无” 无望 (hopeless) 无助 (helpless) 无用 (worthless),躯体症状,神经系统：头痛、头晕、 失眠、少有贪睡、注意力不集中，记忆力下降。 心血管系统：心慌心悸、胸闷气短、胸痛。 消化系统：食欲下降、体重减轻、腹胀、腹泻或便秘，恶心或呕吐。少有贪食。 肌肉系统：全身有难以名状的不适感、慢性疼痛。 其他：尿频，阳萎，月经不调，脱发，瘙痒,Depressive Disorder,愁眉苦脸,唉声叹气,Depressive Disorder,烦！ 烦！ 烦！,总想哭,真痛苦，我不想活了,躯体化的概念（隐匿性抑郁）,“以躯体的症状表现情
15、感的悲伤”,隐匿性抑郁,以心血管症状为主诉：很痛苦，反复就诊、检查、治疗效果不好。反复叙述病情，面色差，愁苦面，病历厚。神经科症状为主诉：头痛、头晕、颈痛、腰背痛、关节痛,泌尿胃肠道症状为主诉： 骨关节痛为主诉： 皮肤病症状为主诉： 外科症状为主诉：腹部不适难受，要求多次手术 各科症状为主诉：,焦虑指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。,过度担心,核心症状,紧张,恐惧,心率增加,肌紧张,失眠,不安,胸闷,出汗,焦虑的定义,焦虑障碍,季建林. “焦虑障碍”的概念宜引入中国. 临床精神医学杂志,2006(05)：312,焦虑障碍诊断分类是将具有紧张、不安等核心焦虑症状为基础，
16、但临床表象看似各异的病人归为一类。,正常焦虑,有一定原因 可以理解 反应适度,无明确致焦虑因素 致焦虑因素和反应不相称 程度严重 持续时间过长,病理焦虑,抑郁与焦虑的症状重叠,Zajecka, Ross. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013,睡眠障碍 食欲改变 心血管/胃肠道不适 注意力障碍 易激惹 精力缺乏,抑郁心境 无用或自责感 自杀观念,DEPRESSION,过度焦虑 眩晕、颤抖等 出汗 口干 坐立不安 呼吸短促,ANXIETY,两个必问的问题,您的心情如何？ 您睡眠如何？,焦虑/抑郁的识别诊断,除询问躯体疾病症状，着重筛查焦虑/抑郁的核
17、心症状：,诊断： 给予症状学或 综合征诊断 即：抑郁状态或 焦虑状态,神经系统伴抑郁焦虑障碍的诊断共识.中华内科杂志.2008;47(1):80-3.,目前主要抗抑郁药,第一代,新型抗抑郁药,MAOI,SSRIs,TCAs,SNRIs,NASSA,氟西汀 帕罗西汀 (赛乐特) 舍曲林 氟伏沙明 西酞普兰,文拉法辛 度洛西汀 米那普伦,米氮平,曲唑酮 噻奈普汀 瑞波西汀 安非他酮 神经肽类 等,其他,阿米替林 多塞平 氯米帕明,第二代,四环类,马普替林,ASRI,艾司西酞普兰,SSRI：选择性5-HT再摄取抑制剂 ASRI：特异性5-HT再摄取抑制剂。同时结合基本位点和异构位点，对异构位点的高亲
18、和性，加强了其对基本位点的结合，高效的阻断5-HT转运蛋白。,SSRIs的不良反应,不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAs轻 神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为狂躁发作 胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘 过敏反应：皮疹 性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失 其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少,抗抑郁药物治疗期的自杀风险,2004年3月,美国FDA向医师和患者提出警告，称10种新型抗抑郁药(安非他酮、西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀等)可增加自杀危险 虽然一项荟萃分析证实,接受
19、新型抗抑郁药治疗的青少年发生自杀行为的危险增加，但至今尚无证据支持接受同样治疗的成人也有类似危险,抗抑郁药物治疗策略,急性期（8-12周）,维持期（6-8月）,首次 发作的全病程治疗（1-2年）,巩固期（4-6月）,中医心理治疗,言语疏导法：灵枢师传篇说：“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦。”情志相胜法：根据五行相克的理论，利用一种或多种情绪去调节、控制、克服另外一种或多种不良情绪的心理疗法。内经指出：金克木，怒伤肝，悲胜怒；木克土，思伤脾，怒胜思；土克水，恐伤肾，思胜恐；水克火，喜伤心，恐胜喜；火克金，悲伤肺，喜胜悲。,喜胜悲病例,清代有一位巡抚大人患“精神抑郁症”，终日悲
20、伤欲哭，愁眉不展，闷闷不乐，几经治疗终不见效，病情却一天天重。经人举荐，一位有经验并通晓“心理治疗”的老中医前往诊治。老中医望闻问切后对巡抚大人说：“恭喜大人，您有喜了。”巡抚听了捧腹大笑，心想真是个糊涂医生，怎么不分男女，我一个大男人怎么会有喜呢？以后每想起此事不禁暗自发笑，久而久之抑郁症竟好了。一年之后，老中医又与巡抚大人相遇，道出了真情：“君昔日所患之病是郁则气结，乃心病，心病还需心药治，如果心情愉快，笑口常开，气结通达，不药而愈。你的病就是在一次次开怀大笑中不药而愈的。”巡抚大人这才恍然大悟，连忙道谢。,传说战国时期齐闵王思虑过度而患忧郁症，请名医文挚来诊治。文挚详细诊断后对太子说：“用激怒的方法可治好齐王的病，只是我激怒了齐王，他肯定要把我杀死的。”太子说：“只要能治好父王的病，我和母后一定保证你的生命安全。”文挚推辞不过只得应允。当即与齐王约好看病的时间，结果第一次文挚没有来，又约第二次，二次没来又约第三次，第三次同样失约。齐王见文挚连续三次失约非常恼怒，痛骂不止。过了几天文挚突然来了，连礼也不施，鞋也不脱，就上到齐王的床上问疾看病，并用粗野话激怒齐王，齐王实在忍耐不住了，便起身大骂文挚，一怒一骂，郁闷全泻，齐王的忧郁症也好了。,怒胜思病例,谢 谢!,
