1、（第 2 版）*深静脉血栓形成的诊断和治疗指南中华医学会外科学分会血管外科学组2017/9/6中华医学会外科学分会血管外科学组 2*深静脉血栓形成的诊断和治疗指南1.指南制定的背景2.病因和危险因素3.临床表现4.诊断5.治疗2017/9/6中华医学会外科学分会血管外科学组 3*1、指南制定的背景深静脉血栓 形成 （ deep venous thrombosis， DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism， PE）， 两者合称为静脉血栓栓塞症（ venous thromboembolism， VTE
2、）。DVT 常导致 PE 和血栓后（ post-thrombotic syndrome， PTS），严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。为提高我国的 DVT 诊治水平，指导各级医院的 DVT 诊治工作，特制订本指南。2017/9/6中华医学会外科学分会血管外科学组 4*深静脉血栓形成的诊断和治疗指南1.指南制定的背景2.病因和危险因素3.临床表现4.诊断5.治疗2017/9/6中华医学会外科学分会血管外科学组 5*2、病因和危险因素 DVT 的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。 DVT 多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者 。危险因素包括l原发
3、性因素l继发性因素 （ 表 1）。2017/9/6中华医学会外科学分会血管外科学组 6原发性因素（ 表 1）l抗凝血酶缺乏 l蛋白 C缺乏l先天性异常纤维蛋白原血症 l 因子 Lei den 突变（活化蛋白 C抵抗）l高同型半胱氨酸血症 l纤溶酶原缺乏l抗心磷脂抗体阳性异常 l纤溶酶原血症l纤溶酶原激活物抑制剂过多 l蛋白 S 缺乏l凝血酶原 20210A基因变异 l 因子缺乏2017/9/6中华医学会外科学分会血管外科学组 7 继发性因素l髂静脉压迫综合征 l血小板异常l损伤、骨折 l手术与制动l脑卒中、瘫痪或长期卧床 l长期使用雌激素l高龄 l 恶性肿瘤l中心静脉插管 l 肥胖l下肢静脉功
4、能不全 l 心、肺功能不全（ 表 1）l 吸烟 l 长时间乘坐交通工具l 妊娠、产后 l 口服避孕药l 克罗恩病 l 狼疮抗凝物l 肾病综合征 l 人工血管或血管腔内移植物l 血液高凝（红细胞增多症， 巨球蛋白血症 ，骨髓增生异常综合征） l 静脉血栓栓塞症病史重症感2017/9/6中华医学会外科学分会血管外科学组 8*深静脉血栓形成的诊断和治疗指南1.指南制定的背景2.病因和危险因素3.临床表现4.诊断5.治疗2017/9/6中华医学会外科学分会血管外科学组 9*3、临床表现DVT 主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病 1 2
5、 周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时， Homans 征和 Neuhof 征呈阳性（ 患肢伸直， 足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans 征阳性；压迫小腿后方，引起局部疼痛，为 Neuhof征阳性）。2017/9/6中华医学会外科学分会血管外科学组 10严重的下肢 DVT 患者可出现股白肿甚至股青肿。 股白肿 为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。 股青肿 是下肢 DVT 最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；2017/9/6中华医学会
6、外科学分会血管外科学组 11临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起 PE 的临床表现。 DVT 慢性期可发生 PTS。2017/9/6中华医学会外科学分会血管外科学组 12主要症状是下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间的延长而变化），体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS 发生率为 20% 50%。2017/9/6中华医学会外科学分会血管外科学组 13*深静脉血栓形成的诊断和治疗指南1.指南制定的背景2.病因和
7、危险因素3.临床表现4.诊断5.治疗2017/9/6中华医学会外科学分会血管外科学组 14*4、 诊断DVT 不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实 。2017/9/6中华医学会外科学分会血管外科学组 15*4. 1 辅助检查 血浆 D- 二聚体测定 多普勒超声检查 螺旋 CT 静脉成像 MRI 静脉成像 静脉造影2017/9/6中华医学会外科学分会血管外科学组 16*4. 1 辅助检查 血浆 D- 二聚体测定D- 二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性 DVT 的灵敏度较高（ 99%）， 500 g/L（ ELISA法）有重要参考价值。可用于急性 VTE 的筛
8、查、特殊情况下 DVT 的诊断、疗效评估、 VTE 复发的危险程度评估。2017/9/6中华医学会外科学分会血管外科学组 17 多普勒超声检查灵敏度、准确性均较高，是 DVT 诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前，按照 DVT诊断的临床特征评分，可将患有 DVT 的临床可能性分为高、中、低度（表 2）。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。2017/9/6中华医学会外科学分会血管外科学组 18 螺旋 CT 静脉成像准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 MRI 静脉成像能准确显示髂、股、腘静
9、脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。 静脉造影准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。2017/9/6中华医学会外科学分会血管外科学组 19*4. 2 临床可能性评估和诊断流程参考 Wells 临床评分（ 表 2）。DVT 诊断流程见（图 1） 。2017/9/6中华医学会外科学分会血管外科学组 20*下肢深静脉血栓形成（ DVT诊断的临床特征评分*肿瘤 1*瘫痪或近期下肢石膏固定 1*近期卧床 3 天或近 4 周内大手术 1*沿深静脉走行的局部压痛 1*全下肢水肿 1*与健侧相比，小腿周径增大 3 cm
10、 1*DVT病史 1 *凹陷性水肿（症状侧下肢） 1*浅静脉侧支循环（非静脉曲张） 1*与下肢 DVT相近或类似的诊断 - 2注：总分为各项之和。临床可能性评价： 0 为低度； 1 2 分为中度； 3 分为高度；若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准参考 Wells 临床评分（ 表 2）2017/9/6中华医学会外科学分会血管外科学组 21*深静脉血栓形成诊断流程深静脉血栓形成的可能性 评估低度可能性（ D-二聚体 检测 ）阳性（超声 检查 ）阳性（ 诊 断成立）阴性（排除 诊 断）阴性（排除 诊 断）中高度可能性（超声 检查 ）阳性（ 诊 断成立）阴性（影像学 检查 ）阳性（ 诊 断成立）
11、阴性（排除 诊 断）DVT 诊断流程见图 12017/9/6中华医学会外科学分会血管外科学组 22*深静脉血栓形成的诊断和治疗指南1.指南制定的背景2.病因和危险因素3.临床表现4.诊断5.治疗2017/9/6中华医学会外科学分会血管外科学组 23*5、治疗*5. 1 早期治疗*5. 2 长期治疗2017/9/6中华医学会外科学分会血管外科学组 24*5、治疗*5. 1 早期治疗抗凝溶栓治疗手术取栓合并髂静脉狭窄或闭塞的处理下腔静脉滤器置入指征2017/9/6中华医学会外科学分会血管外科学组 25*5. 1早期治疗5.1.1 抗凝抗凝是 DVT 的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔
12、再通，从而减轻症状、降低 PE 发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低 PTS 发生率。药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素 K 拮抗剂、直接 a 因子抑制剂、 a 因子抑制剂等。2017/9/6中华医学会外科学分会血管外科学组 26*（ 1） 普通肝素 ：治疗剂量个体差异较大， 使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。起始剂量为 80 100U/kg 静脉推注，之后以 l0 20U/（ kgh）静脉泵入，以后每 4 6 小时根据活化部分凝血活酶时间（ APTT） 再作调整，使 APTT的国际标准化比值（ INR）保持在 1.5 2.5。普通肝素可引起血小板减少症（ hepa
13、ininduced thrombocytopenia， HIT），在使用的第 3 6 天应复查血小板计数； HIT 诊断一旦成立，应停用普通肝素。2017/9/6中华医学会外科学分会血管外科学组 27（ 2）低分子肝素：出血性不良反应少， HIT 发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药，每次 100U/kg，每 12 小时 1 次，皮下注射，肾功能不全者慎用。2017/9/6中华医学会外科学分会血管外科学组 28（ 3） 直接 a 因子抑制剂（如阿加曲班） ：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。 HIT 及存在 HIT 风险的患
14、者更适合使用。（ 4） 间接 a 因子抑制剂（如磺达肝癸钠）：治疗剂量个体差异小，每日 1 次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。2017/9/6中华医学会外科学分会血管外科学组 29*（ 5）维生素 K 拮抗剂（如华法林） ：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的 INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量 2.5 6.0mg/d， 2 3天后开始测定 INR，当 INR 稳定在 2.0 3.0 并持续 24 小时后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。2017/9/6中华医学会外科学分会血管外科学组 30（ 6）直接 a 因子抑制剂（如利伐沙班） ： 治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性 DVT 与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。
