1、,2014级全科医学基地蒋勤,急性胰腺炎,定义,急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）,是多种病因导致胰腺组织自身消化、水肿、出血及坏死等炎性损伤。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血淀粉酶或脂肪酶升高为特点。,胰腺解剖,是上腹部腹膜后器官，细长，横于胃和横结肠后， 在脾脏、左肾上级和十二指肠之间,胰腺横卧于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，全长约15-20cm，宽3-4cm，厚1.5-2.5cm，分为头、颈、体、尾四部。,胰腺解剖,胰腺解剖,主胰管（Wirsung管）直径约2-3mm，约85%的人与胆总管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头（Vater乳头） 副胰管（
2、Santorini管），一般较细而短，单独开口于十二指肠。,胰腺、胆总管、十二指肠的关系,病因,1、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道蛔虫症等（我国常见） 2、酗酒和暴饮暴食（国外常见） 3、胰管阻塞：胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤及胰腺分裂等导致胰管内高压 4、十二指肠降段疾病：球后穿透溃疡等 5、其他：手术与创伤、代谢障碍（高脂血症、高钙血症 ）、药物、感染及全身炎症反应遗传变异等 6、特发性胰腺炎（病因不明）,急性胰腺炎发病机理,胰腺分泌 胰液排泄 胰蛋白酶原 胰蛋白酶 胰腺缺血磷脂酶A 激肽释放酶 胰胰自身消化 全身毒 弹力蛋白酶 邻近组织损伤 性作用 脂肪酶,分型,按病情轻重分为： 轻症
3、急性胰腺炎（mild acute pancreatitis,MAP）：预后较好 重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）：病死率高 中度重症急性胰腺炎（moderately SAP,MSAP)：介于MAP与SAP之间，常规治疗下器官衰竭多在48小时内恢复。 关键：有无器官功能障碍或局部并发症 按病理改变分类： 急性水肿型胰腺炎(90%)：红、肿、炎、坏死，预后较好 急性出血坏死型胰腺炎(少见)：灰白、黄色、棕黑伴出血，胰腺脓肿，假性囊肿等，病死率高,病理,胰腺及周围脂肪组织出血、坏死,局部并发症,胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病2-3周后，
4、高热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状； 假性囊肿（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，可压迫临近组织引起相应症状。,（一）血容量改变：（二）心血管改变:（三）肺部改变:（四）肾脏改变:,减少，甚至出现休克,心肌受损、甚至出现心梗 血液呈高凝状态,气体交换下降、肺微循环障碍 ARDS,肾功能衰竭,机体病理生理变化,临床表现,症状：(symptoms),1.腹痛：主要、首发 2.恶心、呕吐及腹胀3.发热 4.水电解质及酸碱平衡紊乱 5.低血压或休克 6.手足抽搐,上腹中部或左上腹 钝痛、绞痛、胀痛 放射：腰背部、左肩 时间：水肿型3-
5、5天 诱发：饱餐、酗酒 缓解体位：弯腰抱膝,吐后腹痛不减轻,中度以上发热3-5天,代谢性碱中毒,病情严重、预后差,临床表现,体征：(signs),轻症：中上腹压痛，肠鸣音减少，轻度脱水貌重症：上腹广泛压痛腹膜刺激征显著移动性浊音肠鸣音减弱或消失腰部皮肤青紫色（Grey-Turner 征）脐周皮肤青紫色（Cullen征）,Grey-Turner 征,Grey-Turner 征：脐周及腰胁 部皮肤改变，左侧 居多，颜色由青紫 -青色-暗灰蓝色， 出现于发病3d-1w 。 血性液体从肾旁间 隙后面渗透至腰方 肌后缘，然后再通 过肋腹部筋膜流到 皮下。,Cullen征,Cullen征：脐周围皮肤青紫及
6、两侧肋腹皮肤灰蓝色。后腹膜出血渗入 镰状韧带，随后 由覆盖于韧带复 合体周围的结缔 组织进入皮下。,全身并发症,急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能缓解； 急性肾功能衰竭 少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐升高 心力衰竭、心律失常、心包积液 消化道出血 应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致；,全身并发症,胰性脑病 表现为精神异常和定向力障碍 败血症及真菌感染 以革兰氏阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常和胰腺脓肿混合存在，严重病例可发生真菌感染 高血糖 多为暂时性 慢性胰腺炎 少数演变为慢性胰腺炎,其他全身并发症,其他全
7、身并发症 主要见于重症急性胰腺炎，如：急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、迟发性意识障碍、DIC、肺炎、败血症等。,辅助检查,实验室检查：,血淀粉酶：500u/L（正常3倍即可诊断）6-12h开始48h后开始持续3-5天尿淀粉酶：1000u/L（12-14h 持续1-2周）血脂肪酶：1.5U/L(24-72h 持续 7-10天，升高迟，维持时间长） 血清钙：1.5mmol/L 预示病情严重;血糖：10mmol/L 提示胰岛受破坏 血常规：白细胞中性粒细胞为主，核左移 CRP:明显（评估胰腺炎严重程度，正常值10mg/L，CRP150mg/L提示SAP,（注：血清淀粉
8、酶的高低与病情程度无明确关联，部分SAP可不升高。）,辅助检查,GLU 胰岛素释放胰血高糖素胰腺坏死 TB、AST、ALT胆道梗阻、肝损伤 BUN、Cr 血氧分压ARDS 血钙胰腺坏死 甘油三酯 Na、K、pH,实验室检查：,辅助检查,影像学检查: (image analysis),B 超：有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影腹部 X 线平片：胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结肠切割征）腹部 CT：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度,CT表现,其他检查,腹腔穿刺：(abdominal paracentesis)适用于 有腹膜炎体征 而诊断困难者,诊断
9、,诊断要点 (main points of diagnosis) 确定急性胰腺炎 急性持续中上腹痛；血淀粉酶增高超过正常3倍；影像学改变；除外其他急腹症 病情评估，确定MAP/SAP局部并发症、器官衰竭、Ranson评分3项、APACHE8、起病后72h胰腺CT评分6分 寻找病因应使超过80%患者病因得以明确，尽早解除病因有助于病情向重症发展及避免日后复发,鉴别诊断消化性溃疡胆石症急性肠梗阻心肌梗死肺栓塞,治疗要点,治疗原则减轻疼痛 抑制胰腺分泌 防治并发症,治疗原则,轻症急性胰腺炎的治疗要点禁食和胃肠减压 静脉输液，补充血容量，维持水电介质和酸碱平衡 解痉止痛（度冷丁、654-2、消炎痛栓） 抗感染 抑酸,治疗原则,重症急性胰腺炎除上述措施外 还应 抗休克及纠正水电介质和酸碱平衡紊乱 营养支持 抗感染治疗 减少胰腺分泌,治疗原则,其他治疗并发症的处理 中医治疗:大黄、芒硝 内镜下Oddis括约肌切开术 腹腔灌洗 手术治疗,谢谢！,祝大家国庆节快乐,
