1、康复医学简介,淄博化建医院 杜荣军,简介,康复医学是一门有关促进残疾人及患者康复的医学学科，更具体地说，康复医学是为了康复的目的而应用有关功能障碍的预防、诊断和评估、治疗、训练和处理的一门医学学科。康复医学又称第三医学（临床医学为第一医学，预防医学为第二医学）。在现代医学体系中，已把预防、医疗、康复相互联系，组成一个统一体。康复医学起始于第二次世界大战之后，原以残疾人为主要服务对象。现代康复医学是近半个世纪来蓬勃发展起来的，它的发展是人类医学事业发展的必然趋势，也是现代科学技术进步的结果。,康复医学是医学一个新分支的学科，主要涉及到利用物理因子和方法（包括电、光、热、声、机械设备和主动活动）以
2、诊断、治疗和预防残疾和疾病（包括疼痛），研究使病、伤、残者在体格上、精神上、社会上、职业上得到康复，消除或减轻功能障碍，帮助他们发挥残留功能，恢复其生活能力，工作能力以重新回归社会。 康复医学是由理疗学，物理医学逐渐发展形成一门新学科。它的着眼点不仅在于保存伤残者的生命，而且还要尽量恢复其功能，提高生活素质，重返社会，过有意义的生活。,世界卫生组织(WHO)对康复的定义,1969世界卫生组织(WHO) 康复专家委员会对康复的定义作了如下说明：“康复是指综合地和协调地应用医学的社会的，教育的和职业的措施，对患者进行训练和再训练使其能力达到尽可能高的水平. 1981年WHO医疗康复专家委员会又把康
3、复定义为：“康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。 1993年WHO的一份正式文件中提出：“康复是一个帮助病员或残疾人在其生理或解剖缺陷的限度内和环境条件许可的范围内，根据其愿望和生活计划，促进其在身体上、心理上、社会生活上、职业上、业余消遣上和教育上的潜能得到最充分发展的过程。”,康复医学,1、定义：康复医学是一门研究残疾人及患者康复的医学应用学科，其目的在于通过物理疗法，运动疗法，生活训练，技能训练，言语训练和心理咨询等多种手段使病伤残者尽快的得到最大限度的恢复，使身体残留部分的功能得到最充分的发挥，达到最大可能的生活自理，劳动和工作的能力，为病伤残者重返社会打下基
4、础。 2、康复医学的构成：基础康复学、康复残疾学（学科体系的核心、支柱）、临床康复评定学和临床康复治疗学。 3、康复医学研究的对象：伤病所造成的功能障碍和能力受限的病伤残者以及老年人当中的活动功能受限者。,基本原则,康复医学的三项基本原则： 功能锻炼、 全面康复、 重返社会。,美国心理学家Maslow在50年代提出了需要的理论，这一理论认为人有五种需要： 生理需要，包括食、渴、性、睡眠。 安全需要，包括对自身的安全和财产安全方面的需要，如要求社会安全，生命和财产有保障，有较好的居信环境，老有所养。 社交需要，包括对爱情，友谊，集体生活、社交活动的需要。 尊敬的需要，包括自我尊敬与受人尊敬两个方
5、面，由自尊产生对自我的评价，个人才能的发挥，个人的成就动机等。受人尊敬产生对名誉、地位的追求以及对权利的欲望等。 自我实现的需要，这是一个人实现自己理想抱负的需要，是人的高级需要。 按这五种基本需要的重要性排列成不同层次，首先是生理需要，而后依次是安全、社会、尊敬、自我实现需要。 残疾人也有同样需求、有的停留在中间某个阶段、因此对残疾人需要进行全面的康复，不仅需要进行功能训练，而且要在生理上、心理上、职业上和社会生活上进行全面的整体的康复，最终重返社会。,康复医学与临床医学的主要区别及相互关系,主要区别： （1）对象不同： （2）手段不同 （3）评价不同 临床医学与康复医学是怎样的关系呢？康复
6、仅仅是临床治疗的延续吗？近来的观点更加强调康复治疗应与临床治疗相互渗透、紧密结合，康复治疗不仅仅是临床治疗的延续，康复治疗应在发病的早期就介入，最好是临床医师都有康复的观念。,康复的对象,康复医学的研究对象，主要是残疾人和有各种功能障碍以致影响其正常生活、学习、工作的病人。换句话说，康复医学的对象是由疾病派生出来的障碍，而不是疾病本身，这些障碍除了由运动功能障碍，还包括知觉、智力、精神障碍。这与临床医学是有区别的。 康复治疗的主要病种：神经系统疾病（脑血管意外、脊髓损伤、儿童脑瘫、周围神经疾病和损伤、脑外伤、等）；骨关节疾病和软组织损伤（颈椎病、腰腿疼、关节炎和关节置换术后、截肢和断肢再植术后
7、、骨折后、肩周炎等）；心血管及呼吸系统疾病（冠心病、高血压、周围血管疾病、慢阻肺等）；智力和感官残疾（精神发育迟滞、老年痴呆、儿童听力及语言障碍等）；精神残疾；烧伤、癌症；慢性疼痛等。,三期康复评估,我们在进行康复诊疗时，要进行三个阶段的评估 在治疗开始前，对功能障碍进行初次（早期）评估。目的有二：1）了解功能障碍的性质、种类、范围、程度等；2）了解其残留的功能，哪些是可供挖掘、可以利用的。从而为制定康复计划提供依据。 在康复治疗中期，要进行复查和中期评估，了解经治疗后患者的功能障碍情况有无改善，能力是否提高 还存在哪些问题，从而调整下一步的治疗方案。 在治疗结束时，病人出院前，对康复疗效和残
8、疾情况进行总结性地综合评价，提出重返社会的进一步处理意见。,康复评估的特点,除了对患者功能障碍的情况进行评估，同时十分重视其在能力低下层次上的评估，重视其功能障碍对患者日常生活及社会生活的影响。 广泛使用量表法和指数法。具有定量化、标准化的优点，便于进行学术交流。 重视专项的功能评估，对不同的残疾拟订不同的评价量表。针对性强，能较准确地反映患者的功能情况。 单项检查与综合性评估相结合。单项检查往往仅提供一个侧面的材料，如ROM、MMT，这些检查还不足以评价复杂的功能活动情况，因此，还须采用综合性的功能评估,康复评定与诊断的区别,评定不同于诊断，远比诊断细致而详尽。由于康复医学的对象是患者及其功
9、能障碍，目的是最大限度地恢复、重建或代偿其功能，康复评定不是寻找疾病的病因和诊断，而是客观地、准确地评定功能障碍的原因、性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归，为康复治疗计划打下牢固的科学基础。,康复治疗技术常用的方法,物理治疗（PT）、 作业治疗（OT）、 言语治疗（ST）、 心理辅导与治疗、 文体治疗、 中国传统治疗、 康复工程、 康复护理、 社会服务。,康复医学科的工作方式,采用多专业联合作战的方式。 康复医学科的康复治疗组组长为物理医学与康复医师，成员包括物理治疗师/士（PT）、作业治疗师/士（OT）、言语矫正师（ST）、心理治疗师、假肢与矫形器师（P&O）、文体治疗师（RT
10、）、社会工作者（SW）。,偏 瘫,偏瘫后的异常运动模式： 由于上运动神经元受损，使运动系统失去其高位中枢的控制，从而使原始的、被抑制的、皮层以下中枢的运动反射释放，引起运动模式异常。表现为肌张力增高、肌群间协调紊乱，出现异常的反射活动即联合反应、共同运动和紧张性反射等脊髓水平的运动。了解异常运动模式是为了更好地理解及学习正确的训练方法，避免错误地进行训练。,联合反应： 是指用力使身体的一部分肌肉收缩时。可引起其它部分肌肉的收缩，并且是定型的：例如：当患者的健手用力握橡皮圈时，可引起患侧肢体痉挛的加重。所以在训练时患者应避免身体过度用力。,共同运动： 当患者想完成一项活动时所引发出的一种不适合的
11、随意活动。例如：当患者想把患侧上肢抬起时、便会出现肩胛骨上提后缩，肩外展外旋、肘关节屈曲、前臂旋前、腕屈曲、拇指屈曲内收。 因此在训练中一味地进行上肢拉力、手握力的训练就会大大加重上肢共同运动、最终导致痉挛甚至会挛缩畸形。,紧张性反射： 是指人体在发育过程中建立并不断完善的用以维持身体平衡的一种反应。常见的紧张性反射有对称性紧张性颈反射、非对称性紧张性颈反射、紧张性迷路反射、阳性支撑反射、抓握反射等。在正常活动中，因紧张性反射是自动的、协调的相互整合，所以不被我们察觉，但当脑卒中后这些反射表现出来，并影响正常活动。,非对称性紧张性颈反射： 非对称性紧张性颈反射是颈向一侧旋转或倾斜时，所引起的反
12、射。表现为面同侧上肢和下肢伸展，而对侧上肢和下肢屈曲。形似拉弓样。 对患者的不良影响： 当头转向患侧时，患侧肢体伸直，僵硬。站立或走路时，患者常常将头转向患侧，这样就加重了下肢的伸肌张力，并妨碍了病人的平衡，使行走更加困难。患侧手不能够头或面。如果想使用患手握勺吃饭，在患侧上肢屈曲时，面部必须向健侧旋转，使勺不能放入口中。给日常生活活动带来困难。 当头转向健侧时，使本来就屈曲的患侧上肢更加紧张。所以尽量使患者头居正中位。,对称性紧张性颈反射： 对称性紧张性颈反射是颈前屈或后伸时所引起的反射。表现为颈前屈时，上肢及躯干屈曲，而下肢伸展。颈后伸时，上肢及躯干伸展，而下肢屈曲。 对患者的不良影响：
13、当患者半卧位或坐轮椅时，头和躯干处在屈曲位，患腿伸肌张力增加，患侧上肢屈肌张力增强。加重了异常的运动模式。因此应尽量避免半卧位。在坐轮椅时应伸直躯干，眼睛平视。避免由于低头导致患者从轮椅上向下滑。如图：,紧张性迷路反射： 紧张性迷路反射是由于头在空间的位置改变而触发的，仰卧时全身伸肌张力增高，头后仰，四肢伸展。俯卧时全身屈肌张力增加。 对患者的不良影响： 患者坐轮椅时，由于躯干屈曲，在看周围事物时必须抬头，导致下肢伸展，臀部向下滑动、脚从踏板上滑脱。 进行翻身时，由于颈部伸展，造成伸肌张力增加，身体不能屈曲，难以完成翻身动作。 站立和行走时，患者头向后仰，造成伸肌张力增加，下肢屈曲困难，患者难
14、以迈步。,抓握反射： 抓握反射是由于外界刺激了手掌或手指而引起的。表现为手指屈曲内收。脑卒中后该反射复现、夸张。 对患者的不良影响： 当患者想把手中的物品放松时，往往感到困难。这是由于抓握反射使手的屈肌痉挛加重而致。 用捏皮球、橡皮圈等方法增强握力会加重手的屈曲、内收。因此要尽量避免做这类活动。,异常的肌张力： 异常肌张力 肌张力是指被动活动身体的某部位时所感到的阻力。肌紧张是由牵张反射的控制失调所致。从皮层到脊髓的任何上运动神经元损伤都可以出现肌紧张或痉挛，但痉挛的性质因损伤的部位而异。偏瘫约80%为皮层或内囊受损、20%为脑干受损，所以大多数都有某种程度的痉挛。脑卒中后常见的痉挛模式是上肢
15、屈肌张力过高、下肢伸肌张力过高，表现为特定的姿势：,头：向患侧屈曲、面部转向患侧。 肩胛带：后撤、下沉。 上肢：肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内 收、内旋，肘屈曲，前臂旋前，腕屈 曲，手指屈曲内收。 躯干：向患侧屈并后旋。 下肢：骨盆后旋、上提，髋关节伸展、内 收内旋，膝关节伸展，踝 屈内翻 如图：,功能恢复的理论：,脑可塑性是CNS损伤后功能恢复的主要理论 中枢神经系统可塑性理论的形态生理学依据 形态学：CNS细胞死亡后的确不能再生，但不能再生的概念并不能运用到轴突、树突及突触连接上。Cragg在动物皮层中证实，脑神经细胞体只占皮层的3%而树突、轴突和神经胶质却占97%，从而可知部分神经细胞死
16、亡时，存活细胞丰富的轴突可以代偿这种损失，因为丧失的轴突可由大量完好的轴突通过侧枝长芽来取代。 部分神经元损伤可通过邻近完好神经元的功能重组或通过较低级的CNS部分来代偿。此外，局部的损伤可通过失神经过敏（SD）的机理来代偿，举例：一般情况下，肌纤维只在神经肌肉接头处才对乙酰胆硷敏感，而他处的敏感性几近零。一旦失神经后，接头处的敏感性下降，而其他所有部位的敏感性却增高。这些大范围敏感性增高的部分，就可以取代接头部位对递质发生反应。在CNS中亦证明有SD的现象。,可塑性理论在人和动物身上的证明,CNS一边被破坏，一边自行修复如：多发性硬化症，其临床过程的特点是反复的病情加剧和自发缓解。现已查明，
17、此病在脱髓鞘后，轴突出现明显的可塑性，沿轴突在离子通道上发生精细的亚细胞水平的重新组织，构成了功能恢复的基础。 CNS残留部分有巨大代偿能力如：人大脑半球切除后仍能完成感觉、运动控制和智力功能，尽管其功能远非完善，但完全可恢复到接近正常生活的程度。 通过训练可学会生来不具备的运动方式如：眼球作矢状轴的旋转运动，这种新运动形式的形成支持了脑可塑性的理论。 通过训练可使一个系统承担与本身毫不相关的功能如：在天生盲的人身上 装佩触觉视觉取代系统（TVSS），进行足够的训练之后，受试者学会视觉特有的分析方法，还可以从事对视力有很高要求的工作。 通过训练不仅恢复了功能，而且在脑的相应部位也发生相应的形态
18、学改变如：对弱视的猫进行合适的康复训练，强使它去应用患眼，并避免引起猫的挫折。最后不仅能使猫的弱视恢复正常，而且在猫的视皮层发现双目细胞数的增多和形态学改变。,训练的目的,根据个人的能力选择适合的训练方法，尽早开始主动性、预防性的康复训练，使患者的功能和能力得以最大限度的改善和补偿，以获得最大限度的日常生活活动能力，重新参与家庭及社会活动。,训练原则：,遵医嘱进行治疗及保健。 患有高血压、严重心脏病及其他疾病的偏瘫患者应在专业人员指导下慎重选择训练方法。 每个患者都应根据自己的功能水平、身体状况及年龄等确定自己的训练内容。 应避免错误的训练方法，避免过度用力及紧张。 避免疼痛及疲劳。 以患者主
19、动训练为主，家人参与治疗。 训练中注意安全，防止摔倒、骨折。 不要包办代替，应鼓励患者冬量去做自己能做的一切事情。 从各方面充分考虑患者的特殊需要，为他们的正常生活创造条件。 鼓励患者参与家庭的一切活动，使他们真正成为家庭中平等的,主要功能障碍：, 运动功能障碍 感觉障碍 认知障碍 知觉障碍：失认症、失用症 言语障碍：构音障碍、失语症 心理障碍 ADL障碍,评 价,运 动 Brunnstrom法 Fugl-Meyer 感 觉 肌张力 AS(Ashworth)法 R O M 认 知 长谷川老年智力量表、简明精神状态检查（MMST)、 Kohs立方体组合检查、韦氏智力量表、瑞文 知 觉 ( 失认、
20、失用） 言 语 Token-test、构音障碍、西方失语症成套实验（WAB） A D L Barthel指数评定法,治疗方法,神经生理与神经发育疗法（NPT,NDT）促进技术(易化) 定义：促进技术是采用以神经生理学为基础，根据神经发育规律，应用抑制或促进技术，改善脑损伤者的制能力的一类治疗方法 Brunstrom法： 由瑞典一名物理治疗师首先提出，在50-60年代发展起来的。 在发病初期，利用联合反应，共同运动和反射活动，诱导产生肌肉收缩。 某种程度的共同运动确立后，用各种方法抑制共同运动，促进其产生分离运动。 利用感觉反馈机制，通过刺激特定的肌肉及其表面皮肤上的感受器，以获得对该肌肉的促通
21、作用。 PNF法： 由美国的一名医生在40年代提出。它包括37种基本模式，52种应用模式。,Rood法： Bobath 法： 运动再学习法： 强制性使用运动疗法（constraint induced therapy CIT,各期的康复治疗原则,开始康复的时间 WHO推荐： 康复的时间是在患者生命体征稳定，神经学症状不再发展后48小时即可开始。我国“九五”课题组关于“急性脑卒中的早期康复的研究”建议：在发病后14天以内开始。脑梗塞应在发病后3-4天开始。脑出血在发病后10-14天开始。如有并发症，应根据患者的具体情况确定开始时间。1个月以内均为早期。,各期患者的康复治疗原则,急性期： 适当的全身
22、管理和原发病治疗. 预防继发的合并征（褥疮、肌肉萎缩、关节挛缩、关节疼痛等）。 促进功能恢复，如保持良肢位、被动关节活动、翻身、坐位保持等,痉挛期： 痉挛在急性期已逐渐出现，所以这两期的部分治疗是重叠的。一些床上训练可在坐位或站立时进 。 继续维持和改善关节活动范围。 缓解肌张力、抑制异常运动模式、促进正常运动的发展。 提高基本动作能力和日常生活活动能力等。,恢复期： 该期是患者逐渐修正异常运动模式，建立正常运动的阶段。患者可以在很大程度上使用患侧肢体。 训练的目标是如何在日常生活中应用已掌握的技能，提高活动的熟练程度、灵巧性和实用性。 对那些功能水平恢复较低的患者，也不能完全放弃患侧，因为对患侧的忽视本身也会导致麻痹的加重。要让他们注意在任何时候都应该将患侧肢体置于自己的视线之内。 继续进行躯干活动性的训练和双侧上肢的运动。 对于那些没有获得站立平衡的患者，必须进一步改善和提高站立平衡能力及下肢实用性的训练。 对那些确实不能恢复功能的患侧利手，可进行利手的替换训练。 对于少数确实不能独立步行的患者应训练他们持杖行走和操纵轮椅,慢性期： 继续维持关节活动范围。 避免进行可强化异常运动模式的活动。 多使用患手、多做自己能做的一切事情。,谢 谢,
