1、妇科急腹症的诊断及处理,妇三科 兰义兵2015.7.8,定义,指由妇科相关疾病导致的有急性腹膜炎症状和体征的一类急性腹部疾病的简称，多数发生在脐部以下的盆腔部位。,特点,好发于育龄妇女；绝大多数病例表现为内生殖器损伤及盆腔内出血，病情来势凶险、发展快；主诉常为急性中下腹撕裂样疼痛或中下腹隐痛继尔突然加剧，一般在活动时发病或加剧； 绝大多数患者有中下腹部压痛、反跳痛、肌紧张，部分伴有阴道流血，盆腔积血，但各种疾病所致急腹症有其各自特征。,特点,诊断的复杂性：各急腹症疾病之间既有相似之处，又各有特殊之点，同一疾病在不同的患者中也各有不同的表现；许多内外科疾病，如急性阑尾炎、输尿管结石或溃疡病穿孔等
2、，往往也以急剧下腹痛为主要症状，易与妇科疾病相混淆；病情变化复杂多样，其治疗方法随病情的变化而各不相同；病情复杂、危急，多需采取紧急的治疗措施,常见病因,内出血性疾病：主要包括异位妊娠及黄体破裂 感染性疾病：主要包括急性盆腔炎及出血性输卵管炎 肿瘤并发症：主要包括卵巢囊肿蒂扭转及卵巢肿瘤破裂 梗阻性疾病：分为先天性及后天性疾病先天性疾病：处女膜无孔、阴道完全横膈、宫颈闭锁、阴道斜膈、残角子宫等。多在青春期发病：青春期经血来潮梗阻疼痛。后天性疾病：宫腔手术后宫颈、宫腔粘连导致宫腔积血，胀痛，多在经期发病。,常见病因,空腔器官平滑肌痉挛性收缩：如痛经、流产、泌尿道平滑肌受到刺激而痉挛性收缩。痛经时
3、前列腺素过度分泌，导致子宫痉挛性收缩，缺血性疼痛；子宫腺肌症由于肌层间质出血刺激子宫收缩等。 其他疾病：子宫肌瘤红色变性；卵巢过度刺激综合征；全子宫手术后并发症；卵巢重度水肿（常见于OHSS）；残留卵巢综合症；腹腔镜术后尿、肠瘘等 注意：各种病因可单独存在，也可合并存在,异位妊娠（ectopic pregnancy）,定义：受精卵着床于子宫体腔内膜外任何部位与老百姓习称的宫外孕（extrauterine pregnancy）有区别,异位妊娠-分类,1.输卵管妊娠 2.输卵管间质部妊娠 3.宫颈妊娠 4.卵巢妊娠 5.腹腔妊娠 6.阔韧带妊娠,7.残角子宫妊娠 8.重复异位妊娠 9.宫内宫外复合
4、妊娠 10.辅助生育技术后异位妊娠 11.其他：如持续性异位妊娠等,异位妊娠-特点,输卵管妊娠最常见（95%）输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最多（78%），其次为峡部（25%）,输卵管妊娠病因,输卵管炎症 输卵管手术 放置宫内节育器 输卵管发育异常或功能异常 受精卵游走（着床的4个必备条件） 子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫、子宫内膜异位症等,输卵管妊娠的变化与结局,输卵管妊娠流产（abortion）继发性腹腔妊娠陈旧性宫外孕 输卵管妊娠破裂（rupture）,输卵管妊娠-临床表现,症状 停经：20 30%无明显停经史 腹痛：主要症状 阴道流血：主要症状 晕厥与休克 腹部包块,输卵管妊娠-体征,一般情况：表
5、情痛苦、贫血貌等，可伴有脉搏增快，血压下降，呼吸增快等腹部检查：下腹患侧压痛、反跳痛，出血多叩诊移动性浊音阳性伴或不伴下腹包块,输卵管妊娠-体征,阴道检查：阴道后穹隆饱满、触痛宫颈举痛或摇摆痛子宫稍大而软，有浮球感子宫一侧或后方扪及肿块,输卵管妊娠-诊断,病史（注意甄别） 体检（全身检查和妇科检查） 辅助检查 HCG测定：定量测定血-HCG；较正常妊娠低 超声检查 后穹隆穿刺：暗红色不凝血 腹腔镜检查/剖腹探查 子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多者,输卵管妊娠-鉴别诊断,流产 急性输卵管炎 黄体破裂 急性阑尾炎 卵巢囊肿蒂扭转 卵巢内异囊肿破裂 急性盆腔炎,输卵管妊娠-治疗,非手术治疗 期
6、待观察：病情稳定，血HCG持续下降，包块不大 中医治疗：原则活血化瘀、消症 化学药物保守治疗：早期妊娠，要求保留生育功能的年轻患者 适应症：包块直径 3cm 未破裂或流产无明显内出血 血-HCG 2000U/L非活胎 肝肾功能、白细胞、血小板等正常 给药方式：全身（口服或静脉）、局部单次(50mg/m2，肌注)、分次（0.4mg/kg，肌注，共5次） 常用药物：甲氨蝶呤（MTX）：抑制四氢叶酸合成米菲司酮（RU486）：拮抗孕激素,输卵管妊娠-治疗,手术治疗 手术方式： 输卵管切除术 保守性手术：有生育要求，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者伞部妊娠 输卵管挤压壶腹部妊娠 切开取胚胎+缝合峡
7、部妊娠 病变节段切除+端端吻合/切开取胚 手术途径： 开腹手术 腹腔镜手术,黄体破裂-特点,好发于1430 岁的年轻女性，临床症状及表现个体差异明显 卵巢黄体血管化时期容易破裂，一般先为内部出血，使囊内压增加，进而引起破裂出血。 外伤、卵巢受直接或间接外力作用、盆腔炎症、卵巢子宫充血等因素的影响均可导致黄体囊肿破裂。 易发生在右侧（因右侧卵巢动脉由主动脉直接分支，动脉压力较高），因此易误诊为阑尾炎 症状与异位妊娠破裂相似，易误诊为宫外孕,黄体破裂-临床表现,表现为突发性一侧下腹较剧烈疼痛，后转为持续性坠痛为特征，伴或不伴恶心呕吐、尿频或肛门坠胀，右侧多见多发生在月经中期或经前期，多有腹痛前同房
8、史、外伤或突然变换体位、盆腔炎病史,黄体破裂-诊断,病史：末次月经、性生活史等 临床症状及伴随症状：突发一侧下腹痛疼，一般无阴道流血。 体格检查：有明显压痛、反跳痛；内出血多者，叩诊有移动性浊音。 阴道检查：子宫正常大小，后穹窿触痛，附件可触及境界不清的软包块，有压痛。 辅助检查：血象变化、HCG阴性，B超：可探及卵巢增大、外形不规则及腹腔内液性暗区。,黄体破裂-鉴别诊断,与异位妊娠相鉴别无停经、内出血较异位妊娠少，一般不出现晕厥、休克，且尿及血人绒毛膜促性腺激素阴性；B超可探及卵巢增大、外形不规则及腹腔内液性暗区 与阑尾炎相鉴别无典型的转移性右下腹痛，麦氏点无压痛及反跳痛，血象变化（Hb变化
9、），发病诱因不同，影像学差异,黄体破裂-治疗,与宫外孕类似，分保守和手术两种 保守治疗适用于病情稳定，疼痛不剧，无失血性休克者，予止血、补液等治疗；因其反复出血概率低，保守治疗成功可能较性大； 手术治疗适用于保守治疗无效，病情进展，疼痛加剧，血色素进行性下降、失血性休克者；方法则为剖腹/腹腔镜止血，剔除破裂黄体后行缝合。,盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID)）,定义：是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎等。 性传播感染的病原体如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是主要的致病原。一些需氧菌、厌氧菌、病毒和支原体等也
10、参与PID的发病过程。 多数引起PID的致病微生物是由阴道上行而来的，且多为混合感染，延误对PID的诊断和有效治疗都可能导致上生殖道感染后遗症的发生。,盆腔炎性疾病的诊断,最低诊断标准：(1)子宫压痛；(2)附件压痛；(3)宫颈举痛。下腹压痛同时伴有下生殖道感染征象的患者，诊断PID的可能性明显增加。 支持PID诊断的附加条件：(1)口腔温度383；(2)宫颈或阴道脓性分泌物；(3)阴道分泌物显微镜检发现白细胞增多；(4)红细胞沉降率加快；(5)c反应蛋白水平升高；(6)实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染存在。 PID的特异性诊断标准：(1)子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学
11、证据；(2)经阴道超声或M砌检查显示输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管、卵巢包块；(3)腹腔镜检查结果符合PID表现。,盆腔炎性疾病的治疗,治疗原则 以抗生素抗感染治疗为主，必要时行手术治疗 要求(1)所有的治疗方案都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效，因为子宫内膜和宫颈分泌物筛查无阳性发现并不能除外上生殖道感染。(2)目前推荐的治疗方案中，抗菌谱应覆盖厌氧菌。(3)一经诊断立即开始治疗，因为及时合理的应用抗生素与远期预后直接相关。(4)选择治疗方案应综合考虑有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素。(5)适宜的中医、中药治疗PID也可产生一定疗效,女性下腹痛病症的处理流程,
12、出血性输卵管炎,定义：是急性输卵管炎的一种特殊类型，因输卵管黏膜血管扩张、淤血、肿胀，细小血管自发破裂出血，在输卵管间质层发生出血，突破黏膜上皮进入管腔，甚至由伞端流入腹腔，引起输卵管及腹腔积血，从而引起剧烈腹痛和腹腔内出血为主要症状的一种急腹症,出血性输卵管炎-诊断,临床表现 1.多数患者有分娩、宫腔操作、妇科检者史。 2.急性腹痛是本病的主要特征，系由输卵管炎性渗出，刺激腹膜所致。病变可累及单侧或双侧输卵管。 3.因输卵管出血可经宫腔流出，可表现为阴道不规则出血。 4.也可流入腹腔，表现为血腹症，但出血一般不多，大约100200毫升；严重者可伴肛门坠胀感者，甚至可表现为头昏，心悸等休克症状
13、。,出血性输卵管炎-诊断,体征主要表现为体温升高，脉搏快，下腹压痛反跳痛，严重者移动性浊音阳性，血压低。妇科检查宫颈有举痛，后穹隆饱满，附件区增厚或有包块，触痛明显。,出血性输卵管炎-诊断,辅助检查 实验室检查 （1）血常规提示血红蛋白值在正常范围或下降，白细胞计数及中性粒细胞均升高。 （2）尿妊娠试验阴性。 （3）微生物培养及药敏试验。 其他辅助检查 （1）B超检查见附件包块及腹腔积液。 （2）后穹隆穿刺抽出不凝固血性液体，呈淡红色或血水样，很少有暗红色或陈旧性血液。 （3）腹腔镜检查见腹腔积血，一侧或双侧输卵管增粗、充血水肿或与周围粘连等。可能有输卵管伞端活动性出血，无输卵管妊娠的着床肿块
14、及破裂大出血的表现。,出血性输卵管炎-治疗,出血性输卵管炎的治疗以抗感染治疗为主，一般病情不严重，进展不迅速可保守治疗； 对极少数有大量出血休克患者行手术治疗(开腹或腹腔镜手术)，手术止血。 针对出血可用止血剂对症治疗，若输卵管伞端出血则可用电凝止血，也可通过腹腔镜或开腹手术并可作输卵管伞端病原微生物培养及药敏试验指导以后的治疗。,卵巢巧克力囊肿破裂,盆腔子宫内膜异位症极易累及卵巢，异位的子宫内膜在卵巢组织中周期性出血使卵巢不断增大而形成巧克力囊肿，此囊肿常为双侧性。,卵巢巧克力囊肿破裂-原因,经前或经期反复出血，使囊内压增加。 妊娠期孕激素水平增高或使用外源性孕激素治疗时，孕激素使囊壁血管增
15、生、充血水肿、组织软化而致破裂。 排卵口的存在也可致囊肿破裂。 受外力挤压、性生活或妇科检查也可使囊肿破裂。,卵巢巧克力囊肿破裂-诊断,症状 （1）多在月经前或月经周期后半期（黄体期） （2）一般无停经或不规则阴道出血。 （3）突发下腹剧痛，开始于一侧，继之盆腔疼痛，可伴恶心呕吐等消化道症状。 （4）若破裂时累及囊壁血管，可合并出血，血压下降和休克症状少见。体征 （1）腹部有明显腹膜刺激症状，明显压痛、反跳痛及肌紧张。 （2）囊液流出较多时有移动性浊音。 （3）妇科检查于盆腔一侧或双侧可触及周界不清的包块，包块常与子宫后壁相连，与子宫紧贴，不活动，有触痛。,卵巢巧克力囊肿破裂-诊断,辅助检查癌
16、抗原125（CA125）及抗子宫内膜抗体（EMAb）可升高；B超可见附件区与子宫密切相连处有轮廓不规则囊腔，液性暗区中充满弥漫性杂乱细回声，或不均匀的片状回声，或直肠子宫陷凹有液性暗区；MRI检查见完全出血性病灶在T1、T2加权图像上为均一密度的高信号，T2加权图像上信号升高；后穹隆穿刺可抽出巧克力样液体；腹腔镜检查,卵巢巧克力囊肿破裂-治疗,卵巢巧克力囊肿破裂诊断明确，囊肿不是很大，一般情况比较好，或不愿意手术者，可以急诊留观，输液，预防感染治疗，根据病情是否可缓解，决定是否需要进一步手术治疗。对症状重、生命体征不稳定者，则应确诊后立即手术，因流出的囊液可引起盆腔粘连、不孕或异位内膜的再次播
17、散和种植。,卵巢囊肿蒂扭转,卵巢囊肿蒂扭转为常见的妇科急腹症。好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤（如畸胎瘤）。常在患者突然改变体位时，或妊娠期、产褥期子宫大小，位置改变时发生蒂扭转。约10%卵巢肿瘤可并发蒂扭转。卵巢肿瘤扭转的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。发生急性扭转后静脉回流受阻，瘤内极度充血或血管破裂瘤内出血，致使瘤体迅速增大，后因动脉血流受阻，肿瘤发生坏死变为紫黑色，可破裂和继发感染。有时不全扭转可自然复位，腹痛随之缓解。,卵巢囊肿蒂扭转-诊断,症状有盆腔或附件包块史的患者突发一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐，甚至休克。当扭转蒂部自然复位或肿瘤完全坏死时，腹痛
18、可减轻。 体征体温初期无变化，当扭转时间过长合并感染时，体温多升高，盆腔检查宫颈有举痛和摇摆痛，子宫正常大小，一侧附件区扪及肿物，张力高，有压痛，以蒂部最明显。 辅助检查血化验多提示CRP、白细胞及中性粒细胞升高。超声、CT、MRI等影像学检查，能了解肿块的部位，大小、形态，血供及性质，提示肿瘤囊性或实性，良性或恶性，并有与其他疾病鉴别，对卵巢肿瘤的诊断有重要意义。,卵巢囊肿蒂扭转-治疗,一旦确诊，多需手术治疗 传统的治疗方法是蒂扭转一经确诊，应尽快剖腹或腹腔镜行患侧卵巢切除术。 但患者大部分是年轻女性，甚至是青少年。有研究发现卵巢囊肿蒂扭转发生卵巢静脉栓塞的概率为0.2，与是否复位无关，对年
19、轻女性卵巢肿瘤蒂扭转回复扭转后行保守性手术治疗是安全有效的(Cohen SB, Wattiez A, JSLS. 2003 Oct-Dec;7(4):295-9)，但应区别对待。 手术方式可经腹或在腹腔镜下剥除囊肿或切除患侧附件。,子宫肌瘤红色变性,系子宫肌瘤的特殊类型的坏死,多发生在妊娠期及产褥期,也可见于绝经妇女或其他时期,若发生在妊娠期或产褥期者,症状较非孕期严重.,子宫肌瘤红色变性-诊断,1.有子宫肌瘤病史者出现腹痛,发热,白细胞总数增加者应考虑本病.2.妊娠期或产褥期出现腹痛者伴有相应症状和体征应考虑或除外本病.3.影像学检查可协助诊断本病.,子宫肌瘤红色变性-治疗,1.妊娠期或产褥
20、期子宫肌瘤红色变性大多采用保守治疗,仅极少数红色变性肌瘤甚大或以上处理仍无效者可予以手术治疗. 2.妊娠期需做肌瘤处理者不多,原则上不做肌瘤剜除术. 3.非孕期子宫肌瘤红色变性者,结合症状及患者生育要求酌情处理. 4.确诊需病理学检查.,流产,定义：妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者称为流产 。 分类早期流产：12周晚期流产：12 28周自然流产：占15%左右人工流产,流产临床分型,先兆流产；难免流产；不全流产；完全流产特殊流产类型稽留流产；复发性流产；习惯性流产；流产合并感染,流产类型鉴别,流产-病因,染色体异常染色体异常是流产的主要原因，包括数量异常及结构异常两大类。 母体因素
21、（1）全身性疾病 （2）内分泌异常（3）免疫功能异常（4）严重营养缺乏（5）不良习惯 （6）环境中的不良因素 （7）子宫异常。（8）外伤（9）情感创伤,流产-临床表现,停经 阴道流血 腹痛早期流产阴道流血出现在腹痛之前晚期流产先有腹痛，再有阴道流血,流产-诊断,病史 体检-妇科检查 辅助检查 B超 连续监测血 HCG水平（每48小时，血HCG水平升高不到66%，提示妊娠预后不良可能） 确诊流产后，还应确定流产的临床类型,流产-治疗,先兆流产 处理原则：保胎卧床休息 禁忌性生活阴道检查操作轻柔 心理治疗 黄体酮 Vit E小剂量甲状腺素（甲低者） 镇静剂,流产-治疗,难免流产 处理原则：早期清宫
22、晚期药物流产或引产 不全流产 处理原则-清宫 完全流产 处理原则-观察,流产-治疗,稽留流产 处理原则-子宫小于12孕周，清宫术子宫大于12孕周，引产 术前可给予雌激素制剂，提高子宫肌对缩宫素的敏感性 术前排除凝血功能障碍 手术难度较大：一次不能刮净，可于5 7日后再刮,流产-治疗,习惯性流产 孕前全面检查 孕后按黄体功能不足给以黄体酮或HCG 宫颈内口松弛：孕前宫颈内口修补术孕后孕1218周行宫颈内口环扎术,流产-治疗,流产合并感染 处理原则积极控制感染，尽快清除宫内残留物 感染严重而阴道流血不多-高效抗生素控制感染后刮宫 感染不重而阴道流血多-有效抗生素同时刮宫 用卵圆钳钳出残留组织-忌全
23、面搔刮,功能失调性子宫出血,定义：是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血。 分类：无排卵型功血和有排卵型功血。 正常月经的周期为2435天，经期持续27天，平均失血量为2060ml。凡不符合上述标准的均属异常子宫出血(abnormal uterine bleeding，AUB)。,无排卵型功血,青春期及绝经过渡期常见。 下丘脑垂体卵巢轴发育不完善、或卵巢功能下降导致无周期性排卵。 临床表现为出血失去规律性(周期性)，间隔时长时短，出血量不能预计，一般出血时间长，不易自止。 出血频繁或出血多者可引起严重贫血甚至休克。,有排卵型功血,有周期性排卵，因此临床上仍有可辨认的月经周期，可分为两种类
24、型异常出血。月经过多：月经周期规则、经期正常，但经量增多80ml。常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致。,有排卵型功血,月经间期出血： 黄体萎缩不全：黄体萎缩过程延长引起子宫内膜不规则脱落，临床表现为经期延长，常在点滴出血后方有正式月经来潮，以后又常淋漓数日方净； 黄体功能不全：黄体孕酮分泌不足，黄体期缩短，临床表现为周期缩短，经量可稍增多，常合并不孕或者流产。 围排卵期出血：原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关。出血期7天，血停数天后又出血，量少，多数持续13天，时有时无。,功血诊断流程,确定异常子宫出血的模式：周期、经期、经量都异常为不规则出血。经间期出血可
25、分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。 除外器质性疾病-这是诊断功血的关键。应与所有引起异常子宫出血的器质性疾病鉴别。功血也可与无症状的子宫肌瘤并存。 鉴别有无排卵及无排卵的病因：根据BBT、出血前59d测定孕酮水平或适时取内膜进行病理检查。,无排卵型功血的治疗止血,性激素 孕激素：也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”，停药后短期即有撤退性出血，适用于血色素80g/L、生命体征稳定的患者。 黄体酮：2040mg,肌肉注射，每日1次，5天左右。地屈孕酮(达芙通)：10mg，每日2次，10天。口服微粒化孕酮(琪宁)：每日200mg300mg，10天醋酸甲羟孕酮(MPA)：每日610mg，10天
26、,无排卵型功血的治疗止血,雌激素：也称“子宫内膜修复法”，适用于出血时间长、量多致血色素80g/L的青春期患者。 苯甲酸雌二醇：初剂量34mg/日，分2-3次肌注。若出血明显减少，则维持;若出血量未见减少，则加量。也可从6-8 mg/日开始。出血停止3天后开始减量，通常每三天以1/3递减。每日最大量一般不超过12mg。 结合雌激素(针剂)25mg，静脉注射，可46小时重复一次，一般用药23次，次日应给予口服结合雌激素(倍美力)3.75-7.5mg/日，并按每三天减量1/3逐渐减量。亦可在2448小时内开始服用口服避孕药。 结合雌激素(片剂)1.25mg/次，或戊酸雌二醇(补佳乐)2mg/次，口
27、服，46小时1次，血止3日后按每3日减量1/3。,无排卵型功血的治疗止血,雌激素 也称“子宫内膜修复法”，适用于出血时间长、量多致血色素80g/L的青春期患者。所有雌激素疗法在血色素增加至90g/L以上后均必须加用孕激素撤退。 苯甲酸雌二醇：初剂量34mg/日，分2-3次肌注。若出血明显减少，则维持;若出血量未见减少，则加量。也可从6-8 mg/日开始。出血停止3天后开始减量，通常每三天以1/3递减。每日最大量一般不超过12mg。 结合雌激素(针剂)25mg，静脉注射，可46小时重复一次，一般用药23次，次日应给予口服结合雌激素(倍美力)3.75-7.5mg/日，并按每三天减量1/3逐渐减量。
28、亦可在2448小时内开始服用口服避孕药8。 结合雌激素(片剂)1.25mg/次，或戊酸雌二醇(补佳乐)2mg/次，口服，46小时1次，血止3日后按每3日减量1/39。,无排卵型功血的治疗止血,复方短效口服避孕药 适用于长期而严重的无排卵出血。目前使用的是第三代短效口服避孕药，如妈富隆、敏定偶或达英-35。用法为每次1-2片，每8-12小时一次，血止3天后逐渐减量至1天1片，维持至21天周期结束。,无排卵型功血的治疗止血,孕激素内膜萎缩法 高效合成孕激素使内膜萎缩，不适用于青春期患者。 炔诺酮(即妇康片0.625mg/片) 首剂量5mg, 每8小时一次，血止23日后每隔3日递减1/3量，直至维持
29、量每日2.55.0mg. 持续用至血止后21日停药, 停药后37天发生撤药性出血。 左诀诺孕酮1.52.25mg/d，血止后按同样原则减量。,无排卵型功血的治疗刮宫术,刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，除外恶性病变。 对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术。 对未婚无性生活史青少年除非要除外内膜病变，不轻易作刮宫术，仅适于大量出血且药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。 对于B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断率。,无排卵型功血的治疗辅助治疗,一般止血药：氨甲环酸(妥塞敏) 1g，2-3次/日，或止血敏、维生素K等。 丙酸睾酮：具有对抗雌激素作
30、用，减少盆腔充血和增加子宫血张力，可以减少子宫出血量，起协助止血作用。 矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。 矫正贫血：对中重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血。 抗炎治疗：出血时间长，贫血严重，抵抗力差，或有合并感染的临床征象时应及时应用抗菌素。,无排卵型功血的治疗调节周期,孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮10mg20mg/天10天，或微粒化孕酮200mg300mg/天10天，或甲羟孕酮4mg12mg/天，每日分23次，连用1014天。酌情应用3-6个周期。口服避孕药：可很好控制周期，尤其适用于有避孕需求的患
31、者。一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。,无排卵型功血的治疗调节周期,雌、孕激素序贯法：如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法。左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)：宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长。,无排卵型功血的治疗手术治疗,对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较大者、及病理为癌前期病变或癌变者，应考虑手术治疗。 子宫内膜去除术：适用于激素或药物治疗无效或
32、复发者，尤其适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者， 全/次全子宫切除术,有排卵型功血的治疗月经过多,药物治疗 止血药：氨甲环酸(妥塞敏) 1g，2-3次/日，可减少经量54%，并不增加栓塞风险。也可应用止血敏、维生素K等。LNG-IUS：有效期5年。孕激素内膜萎缩法：详见无排卵型功血治疗 手术治疗 子宫内膜去除术、子宫切除或子宫动脉栓塞术。,有排卵型功血的治疗月经间期出血,建议先对患者进行12个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预。 围排卵期出血：对症止血。 经前出血：出血前补充孕激素或hCG，早卵泡期应用氯米酚促排卵以改善卵泡发育及黄体功能。 月经期长：周期第57天小剂量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落。 口服避孕药：尤其适用于有避孕需求的患者。一般周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。,
