1、,事故案例一 “4.18”钢水包倾覆事故,2007年4月18日7时53分，辽宁铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包整体脱落事故，一台60吨钢水包在吊运过程中倾覆，钢水涌向一个工作间，造成正在开班前会的32人死亡，6人重伤，直接经济损失866.2万元。经调查认定，辽宁铁岭清河特殊钢有限责任公司“4.18”钢水包倾覆特别重大事故是一起责任事故。,图为事故发生后的现场，左边为出事钢包。,钢水包底部撞痕,地面找到的螺栓和压板,事故起重机勘察,事故起重机是一台80/20t通用桥式起重机，跨度19.5m，起升高度20m，起升速度7.00m/min。主钩由一台YZR355M-10电动机驱动，通过制动器、联轴器
2、、减速器、开式齿轮、卷筒、钢丝绳实现升降，属一套驱动系统。在电动机及减速器中间有两个制动轮直径为500mm的交流电磁铁制动器。,钢丝绳,钢丝绳实测直径为30.5mm，一端已从卷筒脱落，搭在龙门钩上，绳头落在铸锭坑内，呈松散状，绳的端部2.8m和3.2m处有明显的折弯痕迹，且折弯方向相同。另一端反绕在卷筒上靠近减速器的端部，绳头夹在开式齿轮与其支承端的间隙内，呈松散状。绳的端部3.1m处有两股钢丝绳断裂，3.8m处有明显的折弯痕迹。钢丝绳的其余部分仍缠绕在动滑轮组与定滑轮组之间。,钢水包坠落倾覆过程分析,1钢水包失控下坠过程当司机把手柄打到下降6档，开始下行作业时，由于上升接触器中与下降接触器联
3、锁的常闭辅助触点锈蚀断开，下降接触器不能被接通，电动机失电，制动器仍通电打开，总重达60t的钢水包失去控制，迅速下坠。当司机发现钢水包下降异常时，将主令控制器打回零位，但由于此时下降速度过快，制动力矩不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠。,2钢水包倾覆过程 钢水包快速垂直坠落，包底东南侧边缘撞击到浇注台车西侧横梁西北角，向西偏北方向倾覆，擦碰了台车行走电动机及台车地面钢轨，最后倾倒在地面。这与事故现场的浇注台车西侧横梁和钢水包包底撞痕相吻合。,3钢丝绳脱落过程钢水包坠落倒地后，由于惯性作用，卷筒仍然沿下放方向转动，直至钢丝绳全部放净，造成钢丝绳在压板处形成一定的角度，并对压板产生向外的拉力，导
4、致固定螺栓变形，压板折断和脱落，钢丝绳产生弯折变形并脱落。,钢水包脱落示意图,事故原因分析,直接原因：吊运钢水包的起重机主钩在开始下降作业时，由于下降接触器控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，下降接触器不能被接通，致使驱动电动机失电；由于电气系统设计缺陷，制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；主令控制器回零后，制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间，是造成此次事故的直接原因。,间接原因： 1.清河特殊钢有限公司炼钢车间无正规工艺设计，未按要求选用冶金铸造专用起重机，违规在真空炉平台下方修建工具间并用于
5、召开班前会，起重机安全管理混乱，起重机司机无特种作业人员证，车间作业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。 2.辽宁省开原市起重机器修造厂不具备生产80吨通用桥式起重机的资质，超许可范围制造。 3.铁岭市特种设备监督检验所在该事故起重机制造监督检验、安装验收检验工作中未严格按照有关安全技术规范的规定进行检验。,4.安全评价单位辽宁省石油化工规划设计院在事故起重机等特种设备技术资料不全、冶炼生产线及辅助设施存在重大安全隐患的情况下，出具了安全现状基本符合国家有关规范、标准和规定要求的结论。 5.铁岭市质量技术监督局清河分局在对该公司的现场检查工作中未认真履行特种设备监察职责，监管不力。 6.铁岭市
6、清河区安全生产监管局未认真履行安全生产监察职责，监管不力。 7.当地政府对安全生产工作重视不够，对存在的问题失察。,事故处理,负责设备、维修和车间安全生产工作的企管部副部长兼炼钢车间副主任关大明在事故中死亡，不再追究责任。 司法机关已采取措施6人：1.李传波，清河特殊钢有限公司炼钢车间主任。涉嫌重大责任事故罪。2.朱连伟，清河特殊钢有限公司炼钢车间起重机司机。涉嫌重大责任事故罪。,3.谢亚君，开原市起重机器修造厂厂长，法定代表人。涉嫌生产、销售不符合安全标准的产品罪。 4.田平，开原市起重机器修造厂工程师。涉嫌生产、销售不符合安全标准的产品罪。 5.王振东，铁岭市特种设备监督检验所起重检验一室
7、主任。涉嫌玩忽职守罪。 6.郑卫国，铁岭市特种设备监督检验所起重检验一室检验员。涉嫌玩忽职守罪。,移送司法机关处理2人：,1.高峰，清河特殊钢有限公司董事长、总经理、法定代表人，公司党委书记，清河区区长助理，辽宁省人大代表。对事故发生负有主要责任。撤销区长助理职务，依法罢免辽宁省人大代表资格。 2.牟宗强，清河特殊钢有限公司综合部部长，公司安委会主任，公司党委副书记，清河区人大代表。对事故发生负有主要责任。依法罢免其清河区人大代表资格。,给予党纪、政纪处分22人。其中：1.高金涛，辽宁省石油化工规划设计院助理工程师。对事故发生负有主要责任。给予行政降级处分。2.邓世颖，辽宁省石油化工规划设计院
8、安全评价中心主任。对事故发生负有主要领导责任。给予行政撤职、党内严重警告处分，依法吊销安全评价人员资格证书。3.尹志吉，铁岭市质量技术监督局清河分局张相监管分局局长。对事故发生负有主要责任。给予撤职、党内严重警告处分。4.王栋，铁岭市质量技术监督局清河分局向阳监管分局局长。对事故发生负有主要责任。给予撤职处分。,5.肖军，铁岭市质量技术监督局清河分局局长、党组书记。对事故发生负有主要领导责任。给予降级、党内严重警告处分。 6.齐鹏飞，铁岭市清河区安全监管局监察股股长、副主任科员。对事故发生负有主要责任。给予撤职、党内严重警告处分。7.李佳，铁岭市清河区安全生产监督管理局副局长（正科级）、党组成
9、员。对事故发生负有主要领导责任。给予撤职、撤销党内职务处分。8.丁宁，铁岭市清河区安全监管局局长、党组书记。对事故发生负有主要领导责任。给予降级、党内严重警告处分。9.张洪泉，铁岭市清河区副区长、区政府党组成员。对事故发生负有重要领导责任。给予记过处分。,10.蔺宏声，铁岭市清河区常务副区长、区委常委、区政府党组副书记。对事故发生负有重要领导责任。给予记大过、警告处分。11.李林，铁岭市清河区区长、区委副书记。对事故发生负有重要领导责任。给予记过处分。12.崔红军，原任铁岭市特种设备监督检验所副所长，现任铁岭市质量技术监督局主任科员。对事故发生负有主要责任。给予撤职、严重警告处分。 13.李杰
10、，铁岭市特种设备监督检验所所长。对事故发生负有主要领导责任。给予降级、严重警告处分。14.孙长韧，铁岭市质量技术监督局副局长、党组成员。对事故发生负有重要领导责任。给予记大过、警告处分。,15.王耀辉，铁岭市质量技术监督局局长、党组书记。对事故发生负有重要领导责任。给予警告处分。 16.赵一凡，中共党员，铁岭市安全生产监督管理局安全监督管理一科科长。对事故发生负有主要领导责任。给予降级、党内严重警告处分。17.鲍逸群，铁岭市安全生产监督管理局副局长、党组成员。对事故发生负有重要领导责任。给予记过处分。18.刘我军，铁岭市安全生产监督管理局局长、党组书记。对事故发生负有重要领导责任。给予警告处分
11、。19.张启发，铁岭市副市长、市政府党组成员。对事故发生负有重要领导责任。给予警告处分。,对事故单位、有关单位和人员的处罚和处理 ：依法对清河特殊钢有限公司处以155万元罚款，对开原市起重机器修造厂处以20万元罚款，对铁岭市特种设备监督检验所处以20万元罚款，对辽宁省石油化工规划设计院处以10万元罚款，对清河特殊钢有限公司董事长、总经理高峰处以20万元罚款，对其他有关责任人给予相应经济处罚。吊销铁岭市特种设备监督检验所的起重机械监督检验资格，吊销辽宁省石油化工规划设计院的安全评价资质。责成辽宁省人民政府向国务院作出深刻检查。,事故案例二 沪东“7.17”特大事故,2001年7月17日，上海沪东
12、 造船厂一座正在安装的600t 龙门吊轰然倒塌，造成1亿 元的经济损失，事故造成36 人死亡，2人重伤，1人轻 伤。死亡人员中，电建公司 4人，机器人中心9人(其中 有副教授1人，博士后2人， 在职博士1人)，沪东厂23人。,上海龙门吊特大事故现场清理完毕 36人死亡3人受伤 。,事故经过,龙门吊的构件由上海沪东造船厂制造，上海电建公司负责安装，其中上海机器人中心负责主梁提升，上海机器人中心是同济大学和上海市科委的合作科研单位。 龙门吊主梁长186米，重约3000吨，起重量为600吨。刚性支腿高度77米，重900吨。,6月16日电建公司将刚性腿竖起来后，用四组揽风绳固定。7月12日机器人中心将
13、主梁开始提升。7月16日主梁提升至48米处时，刚性腿内侧的两根揽风绳挡住了小车。只有将揽风绳放松，转至小车的另一侧，主梁才能继续提升。7月17日早晨7时，开始放松揽风绳，一根完全松弛，再放另一根揽风绳时，刚性腿发生倾斜，瞬间倾覆，主梁坠落。刚性腿里面作业的23人全部遇难，站在主梁上的人员也多数丧生。,事故原因,技术上的原因方案疏漏，却通过审查；应加副揽风绳，虽麻烦，却安全。 管理上的原因三方立体交叉作业，没有协调机制。经验代替了科学，疏漏代替了严谨，违章指挥代替了规范和程序，最终酿成惨痛的人身伤亡和巨大的经济损失。,事故处理,四人移交司法部门处理：现场指挥、吊装工程包工头、电建三公司副经理、上
14、海大力神建筑公司经理电建三公司总工、副总工、书记撤职，留党察看一年。上海电建公司董事长党内警告行政记大过，经理撤职，副总工程师行政降级、党内严重警告。,后 记,2008年5月30日0时25分，上海市沪东中华造船（集团）有限公司发生一起起重机械（门式起重机）较大事故，造成3人死亡，1人重伤，1人轻伤。,起重机常见事故类型,1、机体毁坏 2、物体坠落 3、挤压撞击 4、物体坍倒 5、机械绞伤 6、高处坠落 7、触电,1、机体毁坏,2006年1月18日15时50分左右，在大连香炉礁散货码头作业区铁路专用线卸火车皮上的圆钢的普兰店市乐甲劳动服务队，1名装卸工在起吊圆钢时，因吊物过重造成起重钢丝绳断裂，
15、并导致起重机主臂折断，吊物将该装卸工当场砸死，另1名装卸工受轻伤。 2006年7月30日8时30分左右，韩国株式会社东方大连代表处租用一台280T履带式起重机在大连宝源核设备港务公司码头场地，为大连东方精工船舶配套有限公司（韩国投资）进行船舶分段吊装作业时，因起重机吊臂突然折断解体，将现场一名管理员砸死。,2007年4月26日21时30分许，旅顺口区旅顺新港大连今冈船务有限公司发生一起龙门吊倒塌事故，造成一人死亡，一人重伤，两人轻伤。事故设备系该公司一台正在安装的通用门式起重机，型号为MG30+30，由大连鹏达起重机制造有限公司制造并安装。,2、物体坠落,2008年1月13日15时45分，在旅
16、顺新港4号码头进行船舶分段吊装作业的普兰店市海滨货运代理处，在吊升船舶平面分段（重7吨）至驳船甲板时，吊钩突然脱钩，导致分段部件从2米高处坠落，将违规站在下方的2名装卸工砸伤头部，经抢救无效死亡。,3、挤压撞击,2005年5月23日13时30分左右，大连北海重工有限公司在大连华义铸造有限公司新建厂房内安装桥式起重机作业中，其雇用的40吨汽车起重机吊运桥式起重机横梁时，因吊装方式不正确，造成吊件倾斜，将正在吊件下方垫木方的1名铆工挤成重伤，经医院抢救无效死亡。 2005年8月29日14时15分，大连盛达重工设备有限公司在公司院内进行钢板的卷轧作业中，配合作业的10T龙门吊在空载倒车时，将正在辊床
17、旁作业的1名铆工挤在吊车爬梯和辊床锁紧杆之间受伤致死。,2006年3月8日8时30分，在大连船舶重工集团有限公司一工厂承揽船舶分段制作任务的大连船舶工业劳务公司船营铆焊厂在作业中,1名装配工在给电焊机连线时,因门式起重机行走过程中,起重机司机了望不够,没有发现蹲在轨道旁的装配工,致使起重机支腿的齿轮箱将其挤伤,经抢救无效死亡。 2006年10月21日7时20分左右，承揽瓦房店市世纪广场附近的抱龙明珠二期工程施工的大连丰润建设工程有限公司，使用物料提升机向四层运送水管作业中，1名力工违规进入提升机吊盘接水管，并指挥卷扬机调整吊盘位置，因卷扬机操作工操作不当，提升机下降幅度过大，致使该力工身体被挤
18、在吊盘与塔架间受重伤，经医院抢救无效死亡。,2006年10月31日16时20分左右，大连兴盛矿山设备厂在大连今冈船务有限公司安装桥式起重机作业中，在用2台50T汽车起重机吊装桥式起重机横梁时，因其中1台起重机的支腿固定不牢，造成车体侧翻，起重钩头将在现场附近作业的大连筑成建设有限公司1名力工砸死，另1名头部负伤。 2006年11月8日8时10分左右，大连业达建筑工程有限公司在中华园二期工程施工现场进行物料提升机的搭设作业，地面人员调试提升机时，提升吊盘将1名站在物料提升机的门架上作业的架子工挤在门架与吊盘中间死亡。,4、物体坍倒,2005年6月16日15时40分左右，大连新锐冶金设备制造有限公
19、司在车间内进行钢梁焊接和喷漆作业时，因在吊运钢梁中摘钩操作和指挥有误，导致钢梁倾倒，将旁边正在进行喷漆作业的1名喷漆工砸伤致死。 2006年4月9日10时30分左右，位于甘井子区辛寨子街道的大连建泰钢结构工程科技有限公司在钢结构加工车间进行防腐处理作业中，起重工操作电葫芦吊车起吊过程中，吊件不慎碰倒旁边摆放的钢结构件，将2名正在旁边进行防腐喷漆作业的工人当场砸死。,2007年1月18日19时55分,大连光明船舶机械铆焊有限公司在大连船舶重工集团有限公司一工场进行船舶分段施工，在吊装分段钢结构时，因放置位置偏差，1名学徒工盲目摘钩，导致钢构件倾倒，将其砸伤，经抢救无效死亡。 2007年12月12
20、日，大连起重吊装运输公司进行大型钢结构件的吊装作业。9时50分左右，在使用2台汽车起重机将钢结构件（长23米，重达30吨）吊起放置到载重货车时，钢构件中发生倾倒，将在车旁收取汽车起重机支撑架的1名司机当场砸死。,6、高处坠落,2005年12月15日8时左右，大连汉宇特种铸造有限公司1名电工在车间更换车间屋顶照明灯时，没按规定使用专用升降梯子，也未采取防坠落的安全措施，爬到车间电弧炉吊车的横梁上更换照明灯，因站立不稳，从距地7米处坠落摔成重伤，经抢救无效死亡。2006年4月24日14时26分，位于旅顺口开发区的大连今冈船坞有限公司厂房施工现场，沈阳瑞德消防有限公司在进行钢结构加工厂屋顶防腐作业中
21、，今冈船坞有限公司应沈阳瑞德消防有限公司现场负责人要求移动吊车。移动过程中，横梁上部护栏刮断正在屋顶钢梁作业的1名油漆工身上的安全带，致使其从12米高处坠落地面当场摔死。,2007年1月2日11时25分，大连机车车辆工厂配件分厂组织人员在结构车间磷化厂房内更换桥式吊车木质走台，因未采取防坠落措施，1名作业人员不慎从走台上坠落到地面（坠落高度约7.2米），至颅脑损伤，当场死亡。 2007年2月26日10时20分左右, 在大连重工起重集团总装基地内的华锐风电科技有限责任公司1名吊车司机（大连鸣捷人才有限公司劳务工）欲上25T桥式起重机驾驶室作业，因吊车不在登梯口，违规要求用另一台吊车推动25T吊车
22、靠近登梯口，当司机欲登上吊车时，不慎从登梯处坠落到地面（坠落高度约8米）摔伤致死。,7、触电,2003年5月15日10时20分，金州区西海工业小区大连金州某厂新建厂房工地，正在作业的50吨汽车在吊装检测架时，由于检测架调放的位置不合适，再次起钩调整位置时，致使检测架的钢丝绳与10KV高压线接触，造成力工刘、张被电击倒地，后立即送往金州区人民医院救治，经医生诊断两人已死亡。 2007年8月18日17时10分,旅顺铁山建筑工程公司在大连华日机械模型有限公司新建厂房施工中,因移动式自动升降机电源线破损,导致升降机带电,1名瓦工推升降机时,触电死亡。,2007.3.5 天河大厦塔机倾覆事故,2007年
23、8月8日，沙河口区新生路170号停车场,一辆大吊车从侧面的山上一头栽下来，掉到停车场内，车上3人，1人遇难2人重伤。,惊人的事故,2007年以来，起重机械事故呈高发态势，较大事故频发，1至6月份（截至6月29日）共发生起重机械事故37起（除房屋建筑工地和市政工程工地使用的起重机发生的事故外）， 死亡42人，分别比去年同期增加8.82%和14.29%。特别是进入6月份以来，连续发生6起起重机械事故死亡9人。,通过以上案例不难得出这样的结论：加强对起重机械作业人员的安全培训，加强对起重机械的监督检验，开展经常性的监督检查，对确保起重机械的安全运行，保护劳动者在生产过程中的安全和保证生产的顺利进行是有着重要意义的。鉴于起重机械具有较大的危险性，多年来，国家一直十分重视起重机械的安全管理。,1956年工厂安全卫生规程建筑安装工程安全技术规范 1962年起重机械安全管理规程 1983年起重机设计规范 GB 3811-83 1985年起重机械安全规程 GB 6067-85 1991年起重机械安全监察规定 1995年中华人民共和国劳动法 2002年中华人民共和国安全生产法 2003年特种设备安全监察条例 2005年特种设备作业人员监督管理办法 2007年起重机械安全监察规定,谢 谢！,
