1、关于营养支持目 录一、简介营养不良、营养风险、肠外营养支持的定义二、影响 营养液稳定性的因素和 对策2.1 脂肪 乳的稳定性2.2 避免产生沉淀2.3 其他药物的配伍禁忌三、 PN混合配制四、营养处方 要点五、药师在肠外营养支持中的作用一、 简 介营 养不良 、 营 养 风险 、 肠 外 营 养支持临 床 营 养治 疗 目的 营 养不良营养不良： 因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能障碍，对临床治疗产生不良影响。营养不良是造成高并发症、高病死率、延长住院时间、增加住院费用的独立危险因素。住院期间营养不良发病率：欧洲 30%，拉丁美洲 50%，我国 20%30%营 养 风险 营养风
2、险现有或潜在的营养有关因素影响患者不利结局的风险 营养风险 不是 指发生 “营养不良 ”的风险 营养支持对有营养风险（营养风险筛查评分 3）的患者有可能带来临床结局的改善如果患者存在营养风险，就可以制定营养支持方案肠 外 营 养 肠外营养是指经静脉途径提供部分或全部营养素的营养支持方法 肠外营养种类：1.完全肠外营养（ TPN)：全部营养需求均由静脉内提供输注，而无任何肠内营养摄入TPN必须完全：包括所有必需营养素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素），必须按需要量提供2.部分添加肠外营养 ： 病人接受部分经胃肠道营养，其余由肠外营养途径提供胃肠功能正常、适应肠内 营养者
3、忌肠 外 营 养支持的并 发 症1.机械性并发症中 心静脉穿刺：（血）气胸、心律失常、外周静脉置管静脉炎、导管异位2.感染性并发症导管感染、肠外营养配液污染、肠源性感染3.代谢性并发症高血糖、低血糖、胰岛素抵抗、电解质紊乱4.其他并发症肝 肾功能损害、微量元素 /维生素缺乏症、胆汁淤积二、影响 营 养液 稳 定性的因素和 对 策死亡 缘于营养液混合后的不稳定1994年 FDA发出警告：2例患者死亡至少 2例呼吸困难患者与使用 混合后的营养液 有关（不稳定或含有不溶性物质）尸检证实肺微血管里含有磷酸氢钙晶粒影响 营 养液 稳 定性的因素和 对 策一 .脂肪乳的稳定性将脂肪乳加入到 PN中后，有多
4、种因素可能使脂肪乳的油滴相互融合，粒径增大，继而析出肉眼可见的黄色油滴，发生明显的两相分离，此为脂肪乳的 “破乳 ”。影响因素：1.1 pH值随着 pH值的降低（ pH长链脂肪酸脂肪乳配成的 pN的稳定性 。 可能是中长 链脂肪乳产品的脂肪微粒粒径较小的缘故。1.5 脂质过氧化脂质过氧化会加剧处于应激状态患者的组织破坏、炎症反应及免疫系统的破坏。某些脂肪乳剂内本身添加维生素 E等抗氧化剂，或者营养液中含有抗氧化剂组分，可预防脂肪乳剂的脂质过氧化的发生。影响 营 养液 稳 定性的因素和 对 策二、避免产生 沉淀2.1 磷酸 二氢钙是最危险的结晶性沉淀 。 这种沉淀的生成会导致输入 PN的患者发生
5、间质性肺炎、肺栓塞、肺衰竭进而威胁生命。pH值越高（ pH值 应 6），温度越高，越易沉淀 ；氯化钙 比葡萄糖酸钙更易产生沉淀 ；有机磷 制剂（如甘油磷酸）比磷酸根的无机盐类易产生沉淀 ；另外， 配 制 PN时的 混合 顺序 ， 应该 较 先 加入含磷酸根的药物，含钙药物最后 加入 ，可减少沉淀产生的几率。2.2 碳酸氢盐 易 与 钙 离子 反应 产生 不溶性的碳酸钙 沉淀 。2.3 草酸钙 ： 大剂量使用 维生素 C时，维生素 C不稳定 易 降解 产生 草酸 ，与钙离子结合成草酸钙沉淀 。pN中 有 一定浓度的 钙 离子时，维生素 C应单独输注。影响 营 养液 稳 定性的因素和 对 策三、其
6、他药物的配伍禁忌为确保 PN的安全性和有效性， 不 主张在 pN中加入其它药物，必须加时，只在保证可配伍时加入到pN中，尽量 通过 Y型 管 或 侧管 加入，不宜直接加入到 pN中。对不能确定是否相容的药物必须经同一管路输入时，建议停止输入 pN，用生理盐水冲洗管路后输入药液，再用生理盐水冲洗管路后，才可以重新输入 pN。三、 pN混合 配制pN混合 配 制配 制 前 “三查七对 ” 钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释 ； 在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，确认没有沉淀再加脂肪乳液体。全合一（ TNA）配制 顺 序：磷酸盐 葡萄糖先微量元素电解质氨基酸水溶性 Vit脂溶性 Vit脂肪乳 后三升
7、袋边 加边摇匀排气，摇匀混合物pN混合 配制1.胰岛素、维生素 C最好单独滴注；2.避免维生素和微量元素降解，避光，选用多层袋；3.近年来的新的营养要素：丙氨酰谷氨酰胺注射液，必须稀释，最大浓度不应超过 3.5%，与安达美存在配伍禁忌； -3鱼油脂肪乳注射液，占每日脂肪输入量10%20%；4.卡文注射液不能再添加：葡萄糖，脂肪乳；5.现配现用， 24h内输完，最多不超过 48h。四、 营 养 处 方要点营 养 处 方要点4.1合适的热卡 2030Kcal/kgd4.2合适 的热氮比 NPC:氮 =100150Kcal ： 1g4.3 合适的糖脂比 糖：脂 =6： 4 or 5： 54.4 胰岛素量：葡萄糖量 =1单位： 510g五、 药师 在 肠 外 营 养支持中的作用药师 在 肠 外 营 养支持中的作用药师在审方过程中及时发现处方的配伍禁忌或错误，保证营养支持安全、规范药师根据药学知识和信息资料，设计合理配药顺序，提高营养液稳定性和相容性药师在调配或核发营养液时，必须认真、准确，任何品种、剂量的差错都有可能加重患者的病情、严重者可威胁生命谢谢 谢！谢！
